劉永剛 魏璐璐

鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院南陽市中心醫(yī)院耳鼻喉科 (河南 南陽 473000)

人工耳蝸植入(cochlear implants,CI)是一種利用特殊聲-電轉(zhuǎn)換電子裝置替代原有耳蝸功能的術(shù)式，可將環(huán)境中機(jī)械聲信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，并經(jīng)電極傳入耳蝸，刺激殘存聽覺神經(jīng)元，讓患者產(chǎn)生聽覺，是當(dāng)前重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾(sensorineural hearing loss,SNHL)唯一有效治療方式[1]。CI手術(shù)重點(diǎn)在于將電極完全植入耳蝸內(nèi)，同時(shí)避免耳蝸損傷，但耳蝸位于顳骨深部，其解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)、形態(tài)復(fù)雜，且存在較大個(gè)體差異，如何精確顯示內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)是保障手術(shù)安全、有效進(jìn)行以及評價(jià)手術(shù)效果的關(guān)鍵[2]。近些年來，隨著CT影像技術(shù)發(fā)展，高分辨率CT(high-resolution CT,HRCT)因成像質(zhì)量高、清楚顯示耳蝸解剖、評價(jià)耳蝸鼓階同人工耳蝸關(guān)系等，在CI術(shù)前及術(shù)后評估應(yīng)用越來越多[3]。本研究將顳骨軸位HRCT用于人工耳蝸植入中，旨在分析其對患者術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后評估價(jià)值，為提高CI手術(shù)效果及安全性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年5月86例(108患耳)行CI治療的SNHL患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)聽性腦干反應(yīng)、聲導(dǎo)抗、前庭功能等檢查明確SNHL診斷，佩戴助聽器、行常規(guī)訓(xùn)練無法改善，擬行CI手術(shù)，家屬或患者簽署知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往外耳道或內(nèi)耳損傷、手術(shù)史，合并中樞性耳聾，存在耳蝸未發(fā)育、神經(jīng)纖維瘤、急性化膿性中耳炎、Michel畸形等手術(shù)絕對禁忌癥。86例患者男49例，女37例，年齡1～33歲，平均(10.85±4.07)歲，患耳右側(cè)36例，左側(cè)28例，雙側(cè)22例。

1.2 方法采用GE Lightspeed 64排多層螺旋CT，于術(shù)前、術(shù)后行顳骨軸位掃描，掃描范圍：以上眶耳線為基線，自外耳孔下緣到巖骨上緣，涵蓋整個(gè)中耳、內(nèi)耳。對無法配合的患兒檢查前予以10%水合氯醛灌腸，小兒患者檢查時(shí)均加穿鉛防護(hù)服保護(hù)。參數(shù)設(shè)置：管電壓140kV，管電流300mA，掃描層厚0.625mm，層間距0.625mm，螺距0.562:1，掃描完成后，采用骨加算法重建，完成MPR、CPR、MIP、VRT重建。將圖像質(zhì)量分為4級(jí)，差：偽影明顯，細(xì)微結(jié)構(gòu)難以分辨，無法觀察；一般：存在小片狀偽影，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠輕，尚可診斷；良：有少許線狀偽影，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示較輕，但不影響診斷；優(yōu)：無偽影，細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示清晰，方便診斷，統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率；觀察耳蝸、前庭、上外側(cè)半規(guī)管等結(jié)構(gòu)，測量面神經(jīng)至前庭窗、蝸窗距離，面神經(jīng)隱窩到前庭窗、蝸窗水平截面距離。患者手術(shù)及術(shù)中測量由同一醫(yī)師完成；術(shù)后行HRCT觀察電極位置、形態(tài)等。HRCT結(jié)果由具有豐富的經(jīng)驗(yàn)1名手術(shù)醫(yī)師、2名的放射科醫(yī)師共同評估后達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)數(shù)資料用n(%)描述，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，行配對樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HRCT術(shù)前及術(shù)后重組圖像質(zhì)量評分情況86例患者術(shù)前HRCT圖像質(zhì)量評級(jí)中，差0例，一般2例(2.33%)，良5例(5.81%)，優(yōu)79例(91.86%)，優(yōu)良率達(dá)97.67%；術(shù)后圖像質(zhì)量評分中，差0例，一般3例(3.49%)，良5例(5.81%)，優(yōu)78例(90.70%)優(yōu)良率達(dá)96.51%；術(shù)前、術(shù)后HRCT圖像質(zhì)量均可滿足診斷需求。

2.2 HRCT術(shù)前內(nèi)耳發(fā)育畸形檢出情況術(shù)前顳骨軸位HRCT結(jié)果顯示，86例(108耳)患者52例(68耳)存在內(nèi)耳畸形，其中前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大28耳(見圖1)；耳蝸畸形共16耳，其中耳蝸發(fā)育不全7耳(見圖2)，不完全分隔型5耳，共腔畸形4耳；半規(guī)管發(fā)育畸形11耳(見圖3)；耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良8例；內(nèi)聽耳道畸形5例(見圖4)。

圖1 患兒3歲，男，HRCT提示前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大。圖2 患兒4歲，女，HRCT提示耳蝸發(fā)育不全。圖3 患兒5歲，男，HRCT提示前庭半規(guī)管發(fā)育畸形。圖4 患兒4歲，男，HRCT提示內(nèi)耳道擴(kuò)大。

2.3 HRCT術(shù)前檢查與術(shù)中實(shí)測結(jié)果比較HRCT術(shù)前所測面神經(jīng)到前庭窗、蝸窗距離及面神經(jīng)隱窩到前庭窗、蝸窗水平截面距離與術(shù)中實(shí)測結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 人工耳蝸植入術(shù)后電極植入異常情況86例108患耳人工耳蝸植入術(shù)后，經(jīng)HRCT檢查，共12例(11.11%)電極植入異常，其中不伴內(nèi)耳畸形植入異常發(fā)生率2.50%，明顯低于伴內(nèi)耳畸形的16.18%(P＜0.05)。

表1 HRCT術(shù)前檢查與術(shù)中實(shí)測結(jié)果比較(mm)

表2 人工耳蝸植入術(shù)后電極植入異常情況[n(%)]

3 討 論

CI自上世紀(jì)70年代問世以來，讓無數(shù)SNHL患者聽覺或聽力獲得不同程度恢復(fù)，尤其對于小兒患者，其應(yīng)用使得其語言能力得以繼續(xù)發(fā)展，對患者人生影響重大[4]。CI最經(jīng)典的術(shù)式主要步驟包括行后鼓室入路，開放面神經(jīng)隱窩，將圓窗龕與圓窗膜暴露，最后開放內(nèi)耳鼓階、將電極植入，但在實(shí)際操作中，因患者內(nèi)耳發(fā)育情況及個(gè)體解剖差異較大，手術(shù)醫(yī)師常面臨面神經(jīng)隱窩及圓窗暴露困難問題，使得手術(shù)難度及術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，因此準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評估，評價(jià)患者手術(shù)可行性、難易程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并以此制定合適手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案十分重要[5]。

既往X線在CI術(shù)前及術(shù)后評估中有一定應(yīng)用，但其對顳骨解剖、深部耳蝸等重要結(jié)構(gòu)顯像差，已逐步為成像質(zhì)量更好的CT、MRI等檢查替代[6]。HRCT是CT技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，其可在較短的掃描時(shí)間內(nèi)，獲得良好空間分辨率，能清楚顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)，在骨骼檢查、眼耳鼻喉檢查、胸部檢查等方面展現(xiàn)出了良好應(yīng)用前景[7]。將HRCT用于CI術(shù)前及術(shù)后檢查，主要有以下優(yōu)勢：(1)圖像層厚薄(一般1mm內(nèi))，經(jīng)后期三維重建可提高空間分辨率；(2)圖像為斷層顯像，能清晰顯示骨迷路及其他細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)；(3)綜合應(yīng)用多種三維重建模式，能從多角度、多方面顯示細(xì)微解剖，了解內(nèi)耳發(fā)育情況及病變；(4)可通過影像測量面神經(jīng)到前庭窗、蝸窗等距離，為術(shù)中推測面隱窩可開放大小提供依據(jù)；(5)術(shù)后檢查可直接顯示電極植入長度、形態(tài)及在耳蝸內(nèi)位置，了解手術(shù)效果；(6)CI以小兒多見，而HRCT因掃描時(shí)間短，較常規(guī)CT掃描提高了小兒配合度[8]。本研究將HRCT用于CI術(shù)前及術(shù)后評估中，結(jié)果顯示，患者術(shù)前、術(shù)后獲得的HRCT圖像質(zhì)量均可滿足診斷需求，且優(yōu)良率分別達(dá)97.67%、96.51%，提示HRCT適用于CI術(shù)前及術(shù)后評估。

SNHL發(fā)病與先天性內(nèi)耳畸形密切相關(guān)，對先天性內(nèi)耳畸形的準(zhǔn)確診斷及分類有助于評估CI手術(shù)可行性、難易程度及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等，從而為臨床精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療提供參考[9]。本研究86例患者中，有52例(68耳)存在內(nèi)耳畸形，其中前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大28耳，耳蝸畸形16耳，半規(guī)管發(fā)育畸形11耳，耳蝸神經(jīng)發(fā)育不良8例，內(nèi)聽耳道畸形5例，這些內(nèi)耳畸形的檢出對指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行具有重要意義。以前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大為例，患者耳蝸水管相比正常內(nèi)耳解剖患者寬度明顯增加，且常伴有不完全分隔畸形，術(shù)中出現(xiàn)腦脊液“井噴”風(fēng)險(xiǎn)升高，而腦脊液“井噴”會(huì)增加電極植入難度及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前評估需重視其發(fā)生可能性，做好以下應(yīng)急準(zhǔn)備：首先，對該類患者術(shù)中將面神經(jīng)隱窩充分暴露；再者，如遇到“井噴”時(shí)，可適當(dāng)將圓窗或耳蝸開窗口擴(kuò)大，在鼓階打開后，可不必將電極急于植入，而應(yīng)等腦脊液涌出壓力穩(wěn)定后，再將電極緩慢植入，最后用少許肌肉組織將圓窗和鼓階嚴(yán)密封閉，耐心觀察約10min確認(rèn)封閉可靠，進(jìn)而降低術(shù)后腦脊液漏及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究對比HRCT術(shù)前所測面神經(jīng)到前庭窗、蝸窗距離及面神經(jīng)隱窩到前庭窗、蝸窗水平截面距離與術(shù)中實(shí)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前HRCT檢查可內(nèi)耳解剖形態(tài)可精確顯示，可供術(shù)中面隱窩開放大小等參考，有利于提高手術(shù)精確性、降低面神經(jīng)等損傷風(fēng)險(xiǎn)，與魏璐璐等[11]發(fā)現(xiàn)類似。人工耳蝸電極準(zhǔn)確植入是CI手術(shù)成功的關(guān)鍵，理想狀態(tài)下電極應(yīng)位于鼓階內(nèi)，可使得電極更接近聽神經(jīng)，并可提示手術(shù)為對骨螺旋板、基底膜等完整性造成損害，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)處理[12]。本研究顯示，86例108患耳人工耳蝸植入術(shù)后，有12例存在電極植入異常，且不伴內(nèi)耳畸形植入異常發(fā)生率2.50%，明顯低于伴內(nèi)耳畸形的16.18%，說明HRCT對術(shù)后電極植入異常有檢測作用，且對于術(shù)前伴內(nèi)耳畸形者，且檢測尤為必要。

綜上所述，HRCT檢查用于CI患者術(shù)前、術(shù)后評估，具有圖像質(zhì)量好、能客觀顯示內(nèi)耳發(fā)育情況及解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可有效評估患者術(shù)前內(nèi)耳發(fā)育情況及術(shù)后電極植入效果，利于手術(shù)指導(dǎo)及術(shù)后評估，值得臨床應(yīng)用。