曹雪梅，王 玨，蘇 婭，陳明嶺

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川 成都 610075）

蕁麻疹又稱“癮疹”“風(fēng)瘙癢”“風(fēng)??”等，是由于皮膚、黏膜血管通透性暫時性增加引起的局限性隆起，主要表現(xiàn)為突發(fā)瘙癢性風(fēng)團(tuán)，一般消退較快，退后不留痕跡。西醫(yī)治療常選用抗組胺藥、激素、紫外光等，但療效一般，容易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)辨治蕁麻疹有著獨特的優(yōu)勢，在縮短病程、減少復(fù)發(fā)方面的治療效果優(yōu)于西醫(yī)。陳明嶺教授運用六經(jīng)辨證將大部分患者辨為太陽陽明合病（太陽表證兼陽明濕熱），選用麻黃連翹赤小豆湯加減化裁，大部分患者均能取得理想的療效。本文總結(jié)了陳教授臨床辨證經(jīng)驗及用藥經(jīng)驗，附醫(yī)案兩則。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，蕁麻疹的核心病因在于風(fēng)邪入體，主要是由于人體腠理不密，風(fēng)氣襲表，風(fēng)邪與氣血相搏而成“瘡”。如《諸病源候論·風(fēng)瘙隱疹生瘡候》中曰:“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱疹?！薄督鹭乙浴ぶ酗L(fēng)歷節(jié)病篇》言：“邪氣中經(jīng),則身癢而癮疹。風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢?！倍拇ǖ貐^(qū)炎熱潮濕，當(dāng)?shù)厝硕嗍仁承晾庇湍佒?，脾胃受損，運化失司，水液停聚熱化，內(nèi)外合邪，濕熱蘊(yùn)積于里，致使當(dāng)?shù)厝硕辔改c濕熱。在此基礎(chǔ)上，又恰逢風(fēng)邪侵襲太陽肌表經(jīng)絡(luò)，腠理閉塞，邪不外達(dá)，內(nèi)傳于里，與素體之陽明濕熱相合，與氣血搏結(jié)于肌膚而發(fā)。

2 蕁麻疹太陽陽明合病證表現(xiàn)

太陽即足太陽膀胱經(jīng)，太陽分為體之太陽、經(jīng)之太陽、腑之太陽，即全身毫毛肌腠、頭項脊背、膀胱腑。因此外邪可襲體表、膀胱經(jīng)、膀胱腑，致正邪交爭、太陽之氣不利而出現(xiàn)身癢、脈浮、惡寒發(fā)熱、頭項強(qiáng)痛、或小便不利等癥。蕁麻疹如“皮膚上的感冒”，風(fēng)邪侵襲太陽之體，即肌膚腠理，則局部起風(fēng)團(tuán)而身癢。如《諸病源候論· 風(fēng)瘙身體癮疹候》所載：“邪氣客于皮膚，復(fù)逢風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱疹?！惫适n麻疹應(yīng)屬太陽病，治宜辛溫發(fā)汗，如《傷寒論》第23條所言: “太陽病，得之八九日……以其不能得小汗出，身必癢。”

陽明病，胃家實是也。陽明病即胃腸邪實所致，可出現(xiàn)身熱、汗出、惡熱、口渴、便秘等癥狀。如《傷寒論》所言：“陽明病……身熱、汗自出，不惡寒，反惡熱也?！彼拇ǖ貐^(qū)氣候炎熱潮濕，當(dāng)?shù)厝耸仁承晾敝藷怪罚刮改c濕熱壅盛，內(nèi)不得疏泄，外不能透達(dá)，郁于肌膚而發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，故陽明邪實亦可導(dǎo)致蕁麻疹的發(fā)生。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“陽明主肌肉，屬胃與大腸，亦有冷熱分痛癢，不可不審?！薄端貑枴吩疲骸叭舫嗾钫?，由冷濕搏于肌中，風(fēng)熱結(jié)成赤疹也。遇熱則極，若冷則瘥也。”

因此，蕁麻疹之太陽陽明合病證主要臨床表現(xiàn)如下：風(fēng)團(tuán)色紅或白，驟起驟消，瘙癢，遇熱易發(fā)或加重，或有發(fā)熱惡寒，無汗或汗出不暢，口渴或口臭，舌紅或舌尖紅，苔薄黃或薄黃膩，脈浮滑。治療太陽陽明合?。駸峒姹恚┊?dāng)因勢利導(dǎo)，給邪氣以出路，在太陽之濕熱、表邪當(dāng)以發(fā)汗，使邪氣隨汗出表，在陽明之濕熱當(dāng)利尿，使?jié)駸犭S尿液而泄。如東垣所云：“邪在表者，宜急汗之；在表之里，宜滲利之。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“熱盛者清之，小便不利者利之，里實者下之，表實者汗之，皆無非為病求去路也。”因此蕁麻疹之太陽陽明合病宜表里分解，太陽陽明兩經(jīng)并治，選用麻黃連翹赤小豆湯為主方，恰合病機(jī)。

3 麻黃連翹赤小豆湯的應(yīng)用

麻黃連翹赤小豆湯首見于《傷寒論》：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！甭辄S連軺赤小豆湯組方為麻黃、連翹根、杏仁、赤小豆、大棗、生梓白皮、生姜、甘草，該方張仲景用以治療陽明濕熱兼太陽表證，清代醫(yī)家吳謙為代表的醫(yī)家認(rèn)為其病機(jī)為素有濕熱蘊(yùn)結(jié)陽明，又適逢太陽外邪侵襲，邪氣入里化熱，與濕熱膠結(jié)，又因腠理不開，水道不利，濕不得泄，熱不得越，使?jié)駸嶂畡莞?，充斥?nèi)外，外溢肌膚所致，治療原則為發(fā)汗、利小便。故仲景擬麻黃連翹赤小豆湯方，外瀉皮毛而內(nèi)瀉濕熱，表里分解，兩經(jīng)并治。杏仁、赤小豆泄肉理（陽明）濕熱，生姜、梓白皮泄肌表（太陽）濕熱，麻黃、杏仁開宣肺氣、使風(fēng)邪與濕熱從汗而出太陽，赤豆、連軺（即連翹根）、梓皮導(dǎo)濕熱從小便而出陽明，甘草、大棗健脾和中以安太陰之氣?，F(xiàn)代中藥材中無梓白皮和連軺，故現(xiàn)在臨床上多用桑白皮代梓白皮清熱祛濕，連翹代連軺開汗孔而散濕熱。麻黃連翹赤小豆湯原方用于治療黃疸病，但中醫(yī)異病同治理論認(rèn)為雖疾病不同，但若病機(jī)及證型相同，便可使用同一治則、方劑進(jìn)行辨治，因此該方在臨床各科得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理研究指出，麻翹赤豆湯能抗過敏止癢，具有抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的作用，能夠抑制組胺釋放，抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，阻止IgE抗體的產(chǎn)生，并且拆方實驗結(jié)果顯示，清熱利濕組在抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的各方面都優(yōu)于解表散邪組和調(diào)和營衛(wèi)組，提示清熱利濕法對于抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有重要作用。

4 陳明嶺教授臨證經(jīng)驗

4.1 辨證經(jīng)驗 胡希恕認(rèn)為“六經(jīng)來自八綱”，三陽病病性為陽（實熱），三陰病病性為陰（虛寒）；太陽、少陰為表，少陽、厥陰為半表半里，陽明、太陰為里。陳明嶺教授在辨治蕁麻疹過程中先辨陰陽，次辨表里，以定六經(jīng)。首先通過患者神態(tài)、面色、舌苔、脈象等分辨陰陽，神態(tài)清明、面色紅潤、舌紅苔黃、脈洪大有力者為陽，精神疲倦、面色蒼白、萎黃、舌淡苔白、脈沉無力者為陰；其次辨表里，皮疹發(fā)于皮膚、惡寒發(fā)熱，脈浮等以肺衛(wèi)皮毛輕癥為主的證候，為邪氣在表的體現(xiàn)，但由于患者平素體質(zhì)的不同，其寒熱的輕重有所差異，正氣稍弱者，微發(fā)熱或不發(fā)熱；體質(zhì)偏熱者，微惡寒。身熱、口渴、便秘等以臟腑、氣血受邪為主的癥狀，為邪氣在里之表現(xiàn)。寒熱往來為邪在半表半里之典型表現(xiàn)。四川人多為濕熱陽性體質(zhì)，在蕁麻疹發(fā)作時多有表里同病，病性為陽，故將蕁麻疹辨證為太陽陽明合病。如仲景所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！迸R證時大多數(shù)患者表里陰陽證候并不典型，就診時或無惡寒發(fā)熱、身熱口渴等癥狀，只要舌脈符合亦可辨為該證。

4.2 用藥經(jīng)驗 太陽表證合陽明濕熱證首選麻黃連翹赤小豆湯為主方，并在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合辨病論治。蕁麻疹以瘙癢為主要癥狀，以風(fēng)邪為主要病因，分內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)，外風(fēng)致病者宜祛風(fēng)止癢，故可在麻翹赤豆湯中加用祛風(fēng)止癢藥，如荊芥、防風(fēng)、地膚子等，外風(fēng)致病以表虛不固為先，可根據(jù)表虛的程度酌情加益氣固表、調(diào)和營衛(wèi)藥，如黃芪、白術(shù)、桂枝、白芍等。內(nèi)風(fēng)多由血虛、血燥所致，若兼有血虛風(fēng)燥者，可少量加用滋陰養(yǎng)血、潤燥止癢藥，如女貞子、墨旱蓮、五味子、烏梅等。若風(fēng)邪太甚，瘙癢劇烈者加用重鎮(zhèn)熄風(fēng)止癢藥，如煅磁石、石決明、珍珠母等。瘙癢劇烈、病程較長時重視蟲類藥物的使用，蟲類藥一般都具有祛風(fēng)止癢、活血通絡(luò)之功，對于治療頑固性瘙癢療效顯著，如烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、蟬蛻等。陳教授還認(rèn)為蕁麻疹發(fā)病與血熱和氣血搏結(jié)有關(guān)，治宜涼血活血潤燥，故加涼血活血藥促搏結(jié)之氣血消散，亦取其“血行風(fēng)自滅”之意，如生地、赤芍、牡丹皮等。另隨證加減，熱象重者加桑葉、石膏；影響睡眠者加牡蠣、龍骨。

5 病案舉隅

5.1 醫(yī)案一 患者王某，女，30歲，于2022年3月13日就診。主訴：皮膚風(fēng)團(tuán)伴瘙癢6+天?，F(xiàn)病史：患者近日因天氣變化受涼后出現(xiàn)全身突發(fā)散在風(fēng)團(tuán)，色紅，部分融合成片，數(shù)小時內(nèi)消退，退后不留痕跡，以軀干及上肢風(fēng)團(tuán)發(fā)作較多，瘙癢劇烈，遇熱易發(fā)，夜間尤甚，自行服用皮敏消膠囊后癥狀無明顯緩解。刻下癥見：雙上肢及腰腹部少量紅色抓痕，周身瘙癢，遇熱后及夜間易發(fā)，無汗，口渴口臭，大便稍粘膩，舌尖紅，苔薄黃膩，脈浮滑。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹。中醫(yī)辨證：太陽陽明合病。方選麻黃連翹赤小豆湯加減：麻黃5 g，連翹15 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大棗10 g，甘草6 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桑葉10 g，生石膏20 g，蟬蛻10 g，赤芍10 g，地膚子20 g，白鮮皮10 g，煅磁石20 g，牡丹皮10 g。4劑，水煎服，2 d1劑，3次/d，飯后0.5 h服。

二診（2022年3月20日）：皮膚風(fēng)團(tuán)發(fā)作頻次減少，瘙癢較前緩解明顯，汗出，稍口渴，小便微黃，大便正常，舌苔薄黃膩，脈浮滑。上方生石膏改為10 g。繼服4劑。

三診（2022年3月27日）：風(fēng)團(tuán)偶有發(fā)作，微癢，無口臭口渴，二便正常，苔白微膩，脈弦滑。上方去桑葉、生石膏。繼服4劑。后復(fù)診諸癥俱消。

按語：根據(jù)患者突發(fā)風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，消退較快，退后無任何痕跡，病程小于6周可診斷為急性蕁麻疹。風(fēng)團(tuán)發(fā)于皮膚、瘙癢、無汗、舌尖紅、脈浮屬太陽表證，口渴口臭、大便黏膩、舌苔黃膩、脈滑屬陽明濕熱證，總體辨證為太陽陽明合病。風(fēng)邪與氣血搏結(jié)于肌膚而發(fā)風(fēng)團(tuán)；腠理失司，汗孔閉塞而無汗；正氣與邪氣相爭于體表，氣血壅盛于外而脈浮。足陽明胃經(jīng)濕熱壅盛，熏蒸腐食之氣上承于口，熱邪傷津而出現(xiàn)口渴口臭。方選麻翹赤豆湯加減以解表化濕兼清熱，麻黃發(fā)汗解表，內(nèi)散濕熱、外解表邪，桑白皮、苦杏仁宣肺利濕、通調(diào)水道，連翹、赤小豆清熱利濕，大棗、甘草調(diào)胃和中，荊芥、防風(fēng)解表散風(fēng)、助麻黃發(fā)汗祛邪，桑葉、石膏清陽明之熱，蟬蛻、地膚子、白鮮皮祛風(fēng)止癢，煅磁石重鎮(zhèn)止癢，牡丹皮、赤芍涼血活血，使搏結(jié)之氣血消散。二診汗出表解，熱勢減退，減輕石膏用量。三診濕熱之勢基本消退，恐寒涼之品傷及脾胃，去桑葉、石膏。

5.2 醫(yī)案二 患者李某，女，65歲，于2022年1月15日就診。主訴：反復(fù)發(fā)作蕁麻疹7+年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者7+年前無明顯誘因軀干及四肢出現(xiàn)散在風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，時起時消，1～2次/d，約1 h后完全消退，自行服用多種抗組胺藥（具體不詳）后病情緩解，此后7年間患者蕁麻疹反復(fù)發(fā)作?；颊?周前無明顯誘因全身再次出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，大多數(shù)融合成片，劇烈瘙癢，消退時間延長，夜間多發(fā)，自行服用氯雷他定片和鹽酸西替利嗪片后無明顯好轉(zhuǎn)。刻下癥見：全身多處抓痕、血痂，腰腹部可見褐色色素沉著，全身皮膚干燥，納眠差，口干口臭，舌紅中央有裂紋，舌苔黃厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：癮疹（太陽陽明合病）。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。方藥：麻黃5 g，連翹20 g，赤小豆20 g，燀苦杏仁10 g，蜜桑白皮10 g，大棗10 g，甘草6 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，珍珠母20 g，龍骨15 g，蟬蛻10 g，全蝎1條，赤芍10 g，生地10 g，烏梅10 g，五味子15 g，生石膏10 g，徐長卿10 g。7劑代煎，1袋/次，1次/d，飯后0.5 h溫服。西藥處方：依巴斯汀片1盒（10 mg口服，qd），富馬酸盧帕他定片2盒（10 mg口服，qn）。

二診（2022年2月7日）：風(fēng)團(tuán)發(fā)作頻率降低，2～3 d發(fā)作一次，瘙癢較前減輕，消退時間較前縮短，抓痕變淡，皮膚干燥情況好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，仍有口干口臭，納差，舌紅中央裂紋，舌苔薄黃膩，脈弦。上方去龍骨、徐長卿，生石膏用量調(diào)整為15 g，加知母10 g，白豆蔻10 g。繼服7劑。

三診（2022年2月15日）：風(fēng)團(tuán)基本未再發(fā)，1周僅發(fā)作1次，瘙癢明顯減輕，皮膚未見明顯抓痕，色素沉著變淡，皮膚潤澤，口干口臭好轉(zhuǎn)，眠可，食欲較前增加，便干，舌淡紅，中央裂紋變淺，舌苔薄黃微膩，脈弦。上方去生石膏、知母、全蝎、珍珠母，加牛蒡子20 g。繼服7劑。停用盧帕他定片，僅以依巴斯汀片維持，后逐漸減量。后復(fù)診諸癥俱消。

按語：該患者西醫(yī)診斷為慢性蕁麻疹，屬中醫(yī)癮疹范疇?；颊呷矶喟l(fā)風(fēng)團(tuán)，瘙癢劇烈，口干口臭，舌紅苔黃膩，脈弦滑，可辨為太陽陽明合病。皮膚干燥，腰腹部色素沉著，夜間多發(fā)，舌有裂紋等癥狀屬陰虛與瘀血，其因患病多年，反復(fù)發(fā)作，久病氣血運行不暢，耗傷陰血，多瘀多虛所致。故該證以太陽陽明合病為主，兼陰虛與血瘀。因患者病情較重，予中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)以麻黃連翹赤小豆湯為主方分解表里，清熱利濕止癢，因患者瘙癢劇烈，影響睡眠，原方止癢效果不強(qiáng)，加用地膚子、白鮮皮、徐長卿、蟬蛻祛風(fēng)止癢，珍珠母、龍骨重鎮(zhèn)止癢安神，烏梅、五味子滋陰潤燥止癢，全蝎活血通絡(luò)、搜風(fēng)止癢，并以赤芍、生地涼血活血，生石膏清陽明熱。西醫(yī)治療以兩種抗組胺藥聯(lián)用抗過敏止癢，增強(qiáng)療效。二診患者仍有口干口臭、納差、舌紅，是以陽明濕熱重所致，加重石膏用量，并以知母滋陰清熱，白豆蔻行氣除濕。三診病情好轉(zhuǎn)，陽明濕熱俱除，瘀血亦去，故去生石膏、知母、全蝎、珍珠母等礙胃有毒之品，加牛蒡子潤腸通便，并逐步減抗組胺藥用量維持，避免反彈復(fù)發(fā)。

6 總結(jié)

陳明嶺教授因地制宜，將蕁麻疹病因與當(dāng)?shù)厝梭w質(zhì)結(jié)合考慮，運用六經(jīng)辨證將多數(shù)蕁麻疹辨為太陽陽明合病，選用麻黃連翹赤小豆湯為主方，并根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上加用涼血活血藥及多種止癢藥，并隨證加減，共奏表里分解、祛風(fēng)止癢、清熱利濕之功。陳教授亦不排斥使用西藥，對于瘙癢劇烈、病情嚴(yán)重的患者，善于使用抗組胺藥、激素等西藥，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，療效更加確切，患者依從性及滿意度更高。