徐和甜，趙 靚，賈曉丹，郭勝楠，王鴻妹

（陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院燒傷整形科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

深度燒傷（deep burn）屬于臨床上相對(duì)少見(jiàn)的特殊性疾病，其代指受外部火焰、高熱物造成自行愈合時(shí)間≥21 d以上的特殊創(chuàng)傷。深度燒傷是目前臨床上重度燒傷群體治療所面臨的嚴(yán)重問(wèn)題，受制于患者自身皮源不足以覆蓋移植創(chuàng)面導(dǎo)致臨床治療的進(jìn)度停滯。如果治療停滯，可能會(huì)造成創(chuàng)面感染，且感染概率可隨時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。燒傷患者的感染致死率相對(duì)較高，且易造成患者出現(xiàn)器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者生命安全。為解決該問(wèn)題，臨床上進(jìn)行了大量的研究，也涌現(xiàn)了一批新的技術(shù)，如表皮細(xì)胞膜片、自異體矯治形成細(xì)胞混合培養(yǎng)等，但實(shí)際應(yīng)用中存在安全隱患，因此臨床應(yīng)用受限。自體微粒移植皮術(shù)是一種新的植皮方案，其具有皮粒微小、與創(chuàng)面融合覆蓋率較高、可自然邊緣生長(zhǎng)等特征，對(duì)于自體皮源嚴(yán)重不足的深度燒傷群體，其可一次完成創(chuàng)面覆蓋，效果理想。保濕性敷料是新型濕潤(rùn)傷口愈合理論中的新式敷貼方案之一，通過(guò)使創(chuàng)口處于相對(duì)密封、濕潤(rùn)及缺氧的狀態(tài)，促進(jìn)壞死結(jié)痂組織的溶解，肉芽組織的生成，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)口的快速愈合。本研究旨在分析保濕性敷料覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒移植術(shù)對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面愈合的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2022年2月于陸軍第七十九集團(tuán)軍醫(yī)院治療的40例深度燒傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合深度燒傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院確診；②符合自體移植皮嚴(yán)重不足標(biāo)準(zhǔn)；③燒傷深度為Ⅱ～Ⅲ度；④燒傷后入院時(shí)間＜8 h；④搶救有效，且搶救后無(wú)生命危險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能異常、重度心腦血管疾病、肝腎功能異常、神經(jīng)功能異常以及其他嚴(yán)重生理疾病者；②神經(jīng)、認(rèn)知功能損傷者；③臨床資料不全；④患者存在極高度感染風(fēng)險(xiǎn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組20例。觀察組女6例，男14例；年齡20～58歲，平均年齡（43.31±7.36）歲；創(chuàng)面面積30～85 cm，平均創(chuàng)面面積（55.22±8.65）cm；創(chuàng)面部位：軀干燒傷11例，四肢6例，臀部3例。對(duì)照組女5例，男15例；年齡22～59歲，平均年齡（43.99±7.86）歲；創(chuàng)面面積32～88 cm，平均創(chuàng)面面積（56.86±8.75）cm；創(chuàng)面部位：軀干燒傷12例，四肢5例，臀部3例。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積、創(chuàng)面部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)肉生物敷料覆蓋削痂植皮術(shù)：使用自體刃厚皮或薄中厚皮制成的微粒皮，用鹽水漂浮、轉(zhuǎn)移、黏附至異體皮真皮面，將該異體皮包裹覆蓋于切痂創(chuàng)面，并加壓包扎；頭皮為主要供皮區(qū)，供皮與受皮面積之比為1∶5～1∶20；異體皮使用深低溫冷凍保存，切削痂深度需淺至脂肪層，深至肌層；麻醉使用靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)后1周觀察異體皮成活情況。

1.2.2 觀察組 行保濕性敷料覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒移植術(shù)：使用保濕性敷料覆蓋患者的燒傷部位，在傷后2～3 d內(nèi)開(kāi)始對(duì)創(chuàng)面的壞死組織進(jìn)行薄化處理，即對(duì)燒傷組織進(jìn)行削切，一層一層的削切，在該過(guò)程中依據(jù)患者的感覺(jué)以及創(chuàng)面不出血或偶爾滲血判斷薄化效果，薄化處理在每次換藥時(shí)進(jìn)行，直至完全剔除燒傷壞死組織。剔除后使用保濕性敷料敷貼，直至壞死組織全部溶解并去除。然后在新的肉芽呈鮮紅色后準(zhǔn)備實(shí)施自體微粒移植皮術(shù)。手術(shù)實(shí)施前對(duì)相關(guān)的創(chuàng)面的組織進(jìn)行過(guò)氧化氫、甲硝唑配置液沖洗后行用rhbFGF（南海朗肽制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字S20040052）濕敷10～15 min，以避免肉芽出血，然后行局部腫脹麻醉。取擬封閉肉芽創(chuàng)面大小1/8～1/1的自體刃厚皮（0.15～0.30 mm），并用剪刀剪碎至0.5～1 mm微粒狀備用，供皮區(qū)保濕敷料覆蓋加壓包扎。將備用微粒狀直接均勻的涂抹于擬封閉肉芽創(chuàng)面上，再用覆蓋保濕敷料覆蓋已移植微粒皮創(chuàng)面并加壓包扎。術(shù)后3～6 d植皮區(qū)首次更換敷料，繼續(xù)以保濕敷料覆蓋植皮區(qū)加壓包扎，之后每隔1～2 d更換1次，直至愈合。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療效果、恢復(fù)情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 治療效果 依據(jù)患者創(chuàng)面植皮情況判斷治療效果，共分為優(yōu)、良、差3類，其中優(yōu)表示患者無(wú)感染情況，植皮成活面積＞90%；良表示患者未發(fā)生感染，植皮面積成活＞85%；差表示患者存在感染情況，植皮成活面積＜85%?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 恢復(fù)情況 該項(xiàng)目包括首次手術(shù)后Ⅰ期愈合率（傷口淺，創(chuàng)緣整齊，不伴隨細(xì)菌感染）、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、二次手術(shù)率（對(duì)照組患者觀察到異體皮出現(xiàn)排斥反應(yīng)等原因所致的植皮未存活情況需要重新進(jìn)行手術(shù)；觀察組在創(chuàng)面無(wú)法完全封閉的情況下需要二次手術(shù)完成創(chuàng)面封閉）、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組二次手術(shù)率、首次手術(shù)Ⅰ期愈合率低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間短于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組恢復(fù)情況比較[n（%）， ]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

深度燒傷屬于臨床上少見(jiàn)的危重癥，針對(duì)該類患者首先需要預(yù)防患者的感染，糾正水電解質(zhì)以及保護(hù)重要臟器組織，在治療過(guò)程中減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)于患者具有重要價(jià)值，因此一般認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡早對(duì)其進(jìn)行壞死組織切除，盡早植皮，以促進(jìn)其恢復(fù)。臨床既往多實(shí)施傳統(tǒng)的削痂植皮術(shù)+生物敷料，這種手術(shù)方案雖然有助于改善患者創(chuàng)面情況，但手術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面敷貼，等待手術(shù)時(shí)機(jī)，該時(shí)間一般需要4～7 d。相關(guān)研究顯示，燒傷患者術(shù)前近1周的等待時(shí)間可使患者自身的免疫力、代謝率以及內(nèi)分泌發(fā)生很大變化，因此其感染與高炎風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重威脅患者生命安全。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組二次手術(shù)率、首次手術(shù)Ⅰ期愈合率低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示保濕性敷料覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒皮移植術(shù)的治療效果良好，可促進(jìn)患者恢復(fù)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析認(rèn)為，保濕性敷料覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒皮移植術(shù)是一種新式手術(shù)方案，保濕性敷料可使創(chuàng)面處于保濕狀態(tài)，提升抑制創(chuàng)面微粒的存活，繼而促進(jìn)上皮細(xì)胞的自然生長(zhǎng)。另外，保濕輔料可以形成一個(gè)無(wú)氧區(qū)間，可促進(jìn)壞死組織的自行脫落，便于快速對(duì)其進(jìn)行薄化處理，繼而有助于盡快開(kāi)展植皮手術(shù)。該情況解決了既往單獨(dú)自體微粒皮移植術(shù)移植皮存活困難的問(wèn)題，也解決了傳統(tǒng)削痂操作對(duì)患者組織的影響，以及操作后無(wú)法立刻進(jìn)行手術(shù)的問(wèn)題，在一定程度上降低了患者的感染發(fā)生率。但也需要注意，覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒皮的受皮區(qū)間可能存在細(xì)菌，其會(huì)增加感染率，可能引發(fā)膿毒癥，實(shí)際上對(duì)皮的處理需要細(xì)致，也需要慎重。另外，傳統(tǒng)的削痂植皮術(shù)存在3～14 d的植皮排異期，植皮與創(chuàng)基存在免疫反應(yīng)，容易出現(xiàn)異種皮脫落，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。而肉芽覆蓋創(chuàng)面自體微粒移植術(shù)直接在肉芽上進(jìn)行植皮，就可以在術(shù)后第1次換藥時(shí)觀察肉芽的存活情況以判斷手術(shù)效果，同時(shí)也避免了排異的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者的治療效果較佳、恢復(fù)情況較好，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上所述，在深度燒傷患者創(chuàng)面治療中對(duì)其實(shí)施保濕性敷料覆蓋肉芽創(chuàng)面自體微粒皮移植術(shù)的治療效果良好，可促進(jìn)患者恢復(fù)，且安全性較高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。