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成人鼻咽癌伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移1例

2022-10-16 13:24楊昌秀
現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年19期
關(guān)鍵詞:鼻咽受檢者本例

楊昌秀

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心,四川 瀘州 646000)

鼻咽癌是來(lái)源于鼻咽黏膜被覆上皮的惡性腫瘤,好發(fā)于鼻咽兩側(cè)壁及頂部,病灶可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型、潰瘍型、黏膜下浸潤(rùn)型等。鼻咽癌病理組織學(xué)改變依據(jù)世界衛(wèi)生組織(2003年)分類系統(tǒng)分為三大類:(1)非角化性癌,包括分化型和未分化型;(2)角化性鱗狀細(xì)胞癌;(3)基底樣鱗狀細(xì)胞癌,以非角化性癌多見(jiàn)。但鼻咽部的位置隱蔽,且鼻咽癌患者早期癥狀不典型,易延誤診治[1]。從健康體檢角度講,一般常規(guī)查體及普通體檢基本項(xiàng)目并未特別關(guān)注或涵蓋鼻咽癌的篩查[2]。此外,如不借助內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查綜合篩查也很難準(zhǔn)確識(shí)別鼻咽癌患者。本院體檢中心經(jīng)常規(guī)體檢篩查發(fā)現(xiàn)肝臟占位(腫瘤待診)1例,最終經(jīng)外院確診為鼻咽癌伴肝轉(zhuǎn)移(T4NXM1ⅣB期),現(xiàn)將其臨床資料報(bào)道如下,并對(duì)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的特點(diǎn)、診治進(jìn)行總結(jié),以期為體檢篩查診斷及臨床診治提供參考。

1 臨床資料

患者,男,57歲。2019年8月27日到本院健康管理中心進(jìn)行常規(guī)健康檢查。除主訴左耳悶塞感及聽(tīng)力下降外,無(wú)明確不適癥狀,既往無(wú)慢性疾病史及手術(shù)史。根據(jù)其年齡制定了40歲以上男性常規(guī)體檢項(xiàng)目,包括體格檢查(一般檢查、眼科檢查、耳鼻喉常規(guī)查體)、實(shí)驗(yàn)室檢查[腫瘤標(biāo)志物3項(xiàng),即癌胚抗原(CEA)/甲胎蛋白(AFP)/前列腺特異抗原(PSA)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖]、輔助檢查[上腹部彩色多普勒超聲(彩超)、泌尿系彩超、普通心電圖、頭顱及胸部-心臟CT平掃]等。(1)體格檢查:體重68.7 kg,身高176 cm,體重指數(shù)22.18 kg/m2,血壓155/73 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),腰圍82 cm,臀圍92 cm;裸眼視力:右1.0,左0.6,色覺(jué)正常,裂隙燈檢查僅提示晶狀體輕度混濁;耳鼻喉查體前鼻檢查提示鼻中隔偏曲,電耳鏡檢查提示左側(cè)分泌性中耳炎伴鼓膜膨脹不全,口咽部各結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:腫瘤標(biāo)志物檢查未見(jiàn)異常,AFP 1.47 ng/mL(正常范圍0~10 ng/mL),CEA 5.32 ng/mL(正常范圍0~6 ng/mL),PSA 0.989 ng/mL(正常范圍0~3.09 ng/mL)。肝功能異常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶122.7 U/L升高(正常范圍9~50 U/L),谷草轉(zhuǎn)氨酶62.1 U/L升高(正常范圍15~40 U/L),γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶72.8 U/L升高(正常范圍10~60 U/L),堿性磷酸酶129.1 U/L升高(正常范圍45~125 U/L),腎功能及血脂、血糖均未見(jiàn)異常。(3)輔助檢查:腹部及泌尿系彩超檢查提示肝回聲增粗,欠均勻,肝形態(tài)、大小正常,右腎囊腫(1.1 cm×1.2 cm),前列腺增大伴鈣化(4.6 cm×3.1 cm×3.1 cm),膽、胰、脾、左腎、膀胱未見(jiàn)異常。心電圖檢查提示竇性心律,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。頭顱CT平掃提示腦實(shí)質(zhì)、顱底骨質(zhì)均未見(jiàn)異常,雙側(cè)篩竇及左側(cè)上頜竇黏膜增厚。見(jiàn)圖1。胸部-心臟CT平掃提示左肺及右肺上葉多發(fā)小結(jié)節(jié)(磨玻璃/實(shí)性結(jié)節(jié),直徑0.3~0.5 cm),肺門(mén)淋巴結(jié)鈣化。見(jiàn)圖2。肝內(nèi)多發(fā)類圓形稍低密度影,懷疑腫瘤?右腎上腺區(qū)小結(jié)節(jié)(約0.8 cm)。綜合以上各種檢查的重要異常結(jié)果為肝內(nèi)占位腫瘤待診,按體檢危急值處理流程[2],體檢當(dāng)天立即通知體檢者到肝膽外科??崎T(mén)診就診。??七M(jìn)一步進(jìn)行上、中腹部增強(qiáng)CT檢查提示肝內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)、腫塊影,部分融合,融合病灶較大者位于肝右前葉上段,邊界不清,最大橫截面積3.9 cm×4.0 cm,增強(qiáng)掃描邊緣輕度強(qiáng)化,肝內(nèi)多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能;腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示,肝門(mén)區(qū)部分淋巴結(jié)增大,較大者直徑約1.2 cm,腹腔無(wú)積液;右腎囊腫,左腎細(xì)小結(jié)石,副脾;胸腰椎骨質(zhì)增生,L1椎體左份高密度結(jié)節(jié)。見(jiàn)圖3。體檢后1個(gè)月本科電話隨訪危急值就診情況,得知體檢者在院外某醫(yī)院經(jīng)正電子發(fā)射斷層掃描/電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET/CT)檢查及病理檢查診斷為鼻咽癌伴肝轉(zhuǎn)移,依據(jù)鼻咽癌分期標(biāo)準(zhǔn)[3]初步確診為T(mén)4NXM1ⅣB期,正在進(jìn)行放療及化療綜合治療,且已有全身多處轉(zhuǎn)移的可能。體檢后1年隨訪時(shí)患者已死亡。由于體檢者經(jīng)外院最終確診及治療,因此,無(wú)法獲取具體PET/CT及確診病理資料。

A、B、C均為掃描范圍內(nèi)鼻咽部相鄰層面,A、B為軟組織窗,C為腦窗??梢?jiàn)鼻咽部結(jié)構(gòu)不對(duì)稱,右側(cè)咽隱窩存在,左側(cè)咽隱窩變淺,咽旁間隙可疑占位,顱底未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。

A、B、C均為掃描范圍內(nèi)肝臟病灶代表性層面軟組織窗??梢?jiàn)肝內(nèi)彌漫分布大小不等的類圓形低密度灶,部分為腫塊影,邊界不清。

A、B、C均為門(mén)脈期典型層面??梢?jiàn)增強(qiáng)后病灶邊緣輕度強(qiáng)化,中心為無(wú)強(qiáng)化低密度影,部分病灶融合,較大者位于肝右前葉上段,邊界不清,最大橫截面約3.9 cm ×4.0 cm。

2 討 論

2.1鼻咽癌及轉(zhuǎn)移性鼻咽癌臨床特點(diǎn) 鼻咽癌是我國(guó)高發(fā)惡性腫瘤之一,發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,在我國(guó),鼻咽癌分布具有明顯地域及人群差異,多見(jiàn)于華南、西南各省,男性多于女性,40~50歲為高發(fā)人群[4]。鼻咽癌的發(fā)生與遺傳、EB病毒、環(huán)境及飲食因素等有關(guān)。早期臨床癥狀不典型,其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括鼻部表現(xiàn)(回縮性涕血或鼻出血、鼻塞)、耳部表現(xiàn)(咽隱窩病變阻塞咽鼓管所至耳鳴、聽(tīng)力下降、單側(cè)分泌性中耳炎)、頸部淋巴結(jié)腫大(常見(jiàn)為頸深上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶)和腦神經(jīng)表現(xiàn)(腦神經(jīng)出現(xiàn)一支或多支麻痹,頭痛、面麻、復(fù)視等因顱底骨質(zhì)破壞所致),其中以回縮性涕血最為常見(jiàn),但患者可以耳部表現(xiàn)或頸部淋巴結(jié)腫大就醫(yī)而診斷為鼻咽癌。晚期鼻咽癌患者可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,以骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn),其次是肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移。預(yù)后與病理類型、TNM分期相關(guān),非角化性癌預(yù)后較好,Ⅰ期患者5年生存率為98%,Ⅲ~Ⅳ期患者5年生存率降低至37%~55%。關(guān)于轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者,50%以上無(wú)明顯癥狀和體征,不同轉(zhuǎn)移部位可有相對(duì)器官特異性表現(xiàn)。鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移多以肝彌漫性多發(fā)轉(zhuǎn)移為主,部分患者后期可能出現(xiàn)肝功能異常表現(xiàn),黃染、上腹部疼痛、肝臟腫大、惡性腹腔積液等,實(shí)驗(yàn)室檢查可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高,PET/CT檢查診斷肝轉(zhuǎn)移瘤灶的靈敏度可達(dá)100%,但最終仍以病理學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”[5-6]。總之,鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷首先需要準(zhǔn)確識(shí)別診斷鼻咽部原發(fā)腫瘤,再結(jié)合詳實(shí)的病史、臨床癥狀、全面的影像學(xué)檢查(CT、磁共振成像、PET/CT)、病理學(xué)檢查等,多數(shù)患者可以確診。目前,鼻咽癌的治療手段包括放療、化療、靶向治療、挽救性手術(shù)等。對(duì)于復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者以全身化療、靶向藥物或免疫治療為基礎(chǔ),可聯(lián)合使用放療、化療、介入治療等,同時(shí)治療原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶[7-10]。

2.2本例鼻咽癌患者伴肝轉(zhuǎn)移漏診的可能原因及經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 對(duì)于本院收治的轉(zhuǎn)移性鼻咽癌(Ⅳ期)患者,體檢醫(yī)師及門(mén)診肝膽??漆t(yī)師均未能準(zhǔn)確識(shí)別診斷,做出以下思考:(1)本例體檢者來(lái)院健康體檢時(shí)僅有耳部表現(xiàn),耳鼻喉查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)分泌性中耳炎,但常規(guī)耳鼻喉體檢項(xiàng)目并不完善,不包含更深入的鼻內(nèi)鏡或纖維鼻咽鏡檢查,只是在診斷建議中注明,建議進(jìn)一步檢查排除鼻咽部病變,未及時(shí)溝通及進(jìn)一步深入檢查。(2)輔助檢查中頭顱CT平掃著重掃描腦實(shí)質(zhì),僅有的2個(gè)鼻咽部層面已顯示鼻咽部可疑病變,但并未對(duì)鼻咽部病變做出影像學(xué)描述及結(jié)論,影像學(xué)報(bào)告質(zhì)量控制環(huán)節(jié)尚需加強(qiáng)。(3)體檢醫(yī)師危急值的報(bào)告、體檢報(bào)告總檢和審核,以及給客戶解讀體檢報(bào)告時(shí)考慮并不全面。對(duì)于本例患者腹部CT平掃發(fā)現(xiàn)肝占位腫瘤待診,腫瘤標(biāo)志物AFP正常,肝功能異常,可能單純考慮肝臟原發(fā)腫瘤伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或腹部其他臟器腫瘤肝轉(zhuǎn)移,并未考慮鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移的可能,故著重強(qiáng)調(diào)肝占位需進(jìn)一步進(jìn)行專科檢查,忽略了耳鼻喉專科疾病的進(jìn)一步深入檢查。以上幾點(diǎn)因素導(dǎo)致本例患者鼻咽部原發(fā)腫瘤未能準(zhǔn)確識(shí)別。

2.3體會(huì) 通過(guò)本例受檢者的體檢及最終確診經(jīng)過(guò),從健康體檢篩查的角度提出幾點(diǎn)個(gè)人觀點(diǎn):(1)對(duì)于受檢者有明確器官特異性癥狀者,體檢醫(yī)師在制定個(gè)性化體檢項(xiàng)目時(shí)需更詳細(xì)地問(wèn)診及優(yōu)選更具診斷價(jià)值的深入篩查項(xiàng)目。如體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與受檢者溝通,及時(shí)進(jìn)一步檢查,而不拘于常規(guī)慢性病篩查項(xiàng)目或固定的體檢套餐。本例受檢者有耳部表現(xiàn)及單側(cè)分泌性中耳炎,提示成人單側(cè)分泌性中耳炎體檢篩查還應(yīng)注意排查鼻咽癌。此外,對(duì)于體檢重要異常結(jié)果者,體檢醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與受檢者本人溝通,并盡量在完成相關(guān)影像檢查前告知影像學(xué)醫(yī)師,以達(dá)到有效問(wèn)題反饋,提高體檢及影像學(xué)診斷質(zhì)量的目的。(2)體檢醫(yī)師應(yīng)具有全面系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí),熟悉臨床各科室重大疾病診治流程,不斷提高自身專業(yè)素養(yǎng)才能在體檢報(bào)告的總檢及審核、客戶報(bào)告解讀時(shí)綜合可能的因素全面考慮,提供更好的健康咨詢及就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)。如本例受檢者篩查出肝臟轉(zhuǎn)移瘤,有很多惡性腫瘤均可出現(xiàn)肝臟及其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,除常見(jiàn)的腹腔臟器原發(fā)腫瘤外,還應(yīng)考慮鼻咽癌為原發(fā)灶的可能。(3)體檢中心或健康管理中心幾乎綜合了整個(gè)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像學(xué)、病理及臨床各科室優(yōu)質(zhì)資源,不僅是健康篩查作用,更應(yīng)起到多學(xué)科聯(lián)合診治的中間橋梁作用,搭建或促使多學(xué)科友好合作平臺(tái)或模式,在受檢者體檢過(guò)程及檢后管理過(guò)程中應(yīng)積極與相關(guān)科室有效溝通,才能提高體檢質(zhì)量,更好地服務(wù)于人群健康,建立綠色就醫(yī)通道,為患者或受檢者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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