何 玲，云 潔，李宛霖，何思穎，周子琪

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610072)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期發(fā)生不同程度糖代謝異常，不包括孕前已患糖尿病者，是妊娠期最常見的代謝性疾病之一[1]。GDM可導(dǎo)致多種不良結(jié)局的發(fā)生，如產(chǎn)后出血、巨大兒、新生兒低血糖等，嚴(yán)重影響母嬰健康[2]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活水平的提高，GDM發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，2012—2016年中國(guó)GDM患病率較2005—2012年增長(zhǎng)6%[3]。部分GDM患者產(chǎn)后隨激素水平下降血糖會(huì)恢復(fù)正常，但遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)并沒有降低，40%的GDM患者產(chǎn)后1年可能發(fā)生產(chǎn)后糖代謝異常，其中9%發(fā)生糖尿病[4]。因此，找出導(dǎo)致產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，對(duì)降低產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)病率具有重要意義。以往研究關(guān)于GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素的結(jié)果差異較大，因此，本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)行了meta分析，以期為妊娠期早期預(yù)防干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)(維普)等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)作為研究對(duì)象。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型為隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；(2)研究對(duì)象為GDM患者；(3)研究?jī)?nèi)容為GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素；(4)可獲取GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常危險(xiǎn)因素的優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)或數(shù)據(jù)可轉(zhuǎn)化為OR和95%CI；(5)產(chǎn)后糖代謝異常均參照世界衛(wèi)生組織或美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非中、英文的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)發(fā)表或重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)；(3)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(4)NOS量表評(píng)分小于6分的文獻(xiàn)。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2022年1月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，中文檢索詞為妊娠期糖尿病、糖代謝異常、糖代謝紊亂、產(chǎn)后危險(xiǎn)因素、相關(guān)因素、影響因素等。英文檢索詞為Gestational Diabetes 、Gestational Diabetes Mellitus、Glucose Metabolic Disorders、Glucose Metabolism Disorder、Abnormal Glucose Metabolism、Postpartum Period、Postpartum、risk factors、relevant factors等。

1.2.2文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 篩選文獻(xiàn)和提取數(shù)據(jù)皆由2名研究人員獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，若有分歧則通過2名研究人員討論，若仍不能達(dá)成一致則咨詢第三方意見。資料提取的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、隨訪時(shí)間、危險(xiǎn)因素及其OR和95%CI、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素等。

1.2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者采用NOS量表[5]進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，NOS量表由3個(gè)維度8個(gè)條目組成。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇4個(gè)條目(4分)、組間可比性1個(gè)條目(2分)和結(jié)果/暴露因素測(cè)量3個(gè)條目(3分)。滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，<7分為文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。在文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程中如有意見不一致則咨詢導(dǎo)師意見。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan5.4 軟件進(jìn)行meta 分析，將GDM患者產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的危險(xiǎn)因素的OR及95%CI進(jìn)行效應(yīng)量的合并。各納入研究異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Cochrane Q檢驗(yàn)，計(jì)算I2值。若研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，并通過敏感性分析探討異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)共2 623篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)673篇，閱讀文題和摘要后排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)1 809篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除116篇。最終納入25篇文獻(xiàn)[2，4，6-28]，中文文獻(xiàn)13篇，英文文獻(xiàn)12篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 25篇文獻(xiàn)中病例對(duì)照研究17篇，隊(duì)列研究8篇，共納入GDM患者8 518例，其中發(fā)生產(chǎn)后糖代謝異常2 652例。納入文獻(xiàn)NOS量表評(píng)分均大于或等于6分，文獻(xiàn)質(zhì)量符合要求。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3meta分析結(jié)果 提及GDM診斷孕周、孕期BMI、糖尿病家族史文獻(xiàn)的各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%，P<0.10)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析；提及孕期2 hPG、孕期甘油三酯、產(chǎn)后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT異常項(xiàng)、年齡、多胎妊娠、既往GDM史、孕期使用胰島素文獻(xiàn)的各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.10)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。12個(gè)危險(xiǎn)因素均是GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 異質(zhì)性檢驗(yàn)及meta分析結(jié)果

續(xù)表2 異質(zhì)性檢驗(yàn)及meta分析結(jié)果

2.4敏感性分析與發(fā)表偏倚 除既往GDM史外，其他影響因素一致性均較好，證明本研究結(jié)果可靠，提示結(jié)果穩(wěn)定。見表3。各漏斗圖基本對(duì)稱，說明發(fā)表偏倚基本得到控制。

表3 敏感性分析[OR(95%CI)]

3 討 論

3.1GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的主要危險(xiǎn)因素

3.1.1不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素對(duì)識(shí)別高危人群具有重要作用，通過加強(qiáng)對(duì)具有高危因素的GDM患者的監(jiān)測(cè)，能早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后糖代謝異常。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM診斷孕周、糖尿病家族史、年齡、多胎妊娠和既往GDM史是產(chǎn)后糖代謝異常不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。診斷孕周越早產(chǎn)后糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)越高[29]。分析原因可能與瘦素有關(guān)，瘦素可調(diào)節(jié)胰島素的敏感性，妊娠早期發(fā)生GDM的婦女，瘦素水平也會(huì)升高[30]，因此，觀測(cè)孕早期GDM患者的瘦素值可預(yù)測(cè)患者產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病家族史是GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，同時(shí)，患糖尿病的親屬越多，關(guān)系越密切，產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)越高。KRISHNAVENI等[31]對(duì)526例南印度GDM患者進(jìn)行了產(chǎn)后5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，直系親屬糖尿病史是產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，年齡越大產(chǎn)后糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)越高，與FEIG等[32]研究結(jié)果相似。隨著年齡的增長(zhǎng)機(jī)體胰島素功能下降、胰島素敏感性降低，發(fā)生胰島素抵抗，導(dǎo)致產(chǎn)后發(fā)生糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。有研究表明，多胎妊娠是產(chǎn)后糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，原因可能與多胎妊娠婦女體內(nèi)胎盤催乳素升高有關(guān)[33]。胎盤催乳素具有胰島素抵抗作用，因此，增加了產(chǎn)后糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)。既往發(fā)生過GDM的患者胰島細(xì)胞已發(fā)生過損傷，胰島功能下降，當(dāng)再次妊娠并發(fā)生GDM時(shí)受損的胰島細(xì)胞不能夠代償分泌合成機(jī)體所需胰島素，從而導(dǎo)致產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)生。PRADOS等[24]研究表明，既往發(fā)生過GDM的患者再次妊娠發(fā)生產(chǎn)后2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比不再妊娠的婦女每年增加3倍。

3.1.2可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 對(duì)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的優(yōu)化管理主要通過控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素降低產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，孕期2 hPG、孕期甘油三酯、孕期BMI、產(chǎn)后BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT異常項(xiàng)、孕期使用胰島素是GDM患者產(chǎn)后糖代謝異?？筛深A(yù)的危險(xiǎn)因素。孕期空腹及2 hPG、孕期OGTT異常項(xiàng)等孕期糖代謝指標(biāo)可預(yù)測(cè)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，孕期2 hPG、孕期空腹血糖升高是胰島β細(xì)胞代償性分泌潛能減弱和胰島素釋放延遲的結(jié)果，孕期空腹血糖、2 hPG每升高1 mmol/L，產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)生率分別升高37%～50%、2%～30%[34]。胰島細(xì)胞功能降低會(huì)引起OGTT異常項(xiàng)增多，如GDM患者產(chǎn)后胰島細(xì)胞功能不能恢復(fù)正常則產(chǎn)后發(fā)生GDM的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)升高[2]。當(dāng)孕期血糖需要通過胰島素來控制則說明患者胰島功能缺陷程度較嚴(yán)重，產(chǎn)后糖代謝異常發(fā)生率也可能會(huì)相對(duì)升高。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后血糖正常者中只有18.4%的患者接受過胰島素治療，而產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的GDM患者中有79.4%接受過胰島素治療[4]。因此，應(yīng)加強(qiáng)GDM患者孕期血糖監(jiān)測(cè)和血糖管理，針對(duì)孕期糖代謝指標(biāo)異常的GDM患者要提前進(jìn)行干預(yù)。孕期及產(chǎn)后BMI升高是公認(rèn)的GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常的重要危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕期BMI>30 kg/m2則日后患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常BMI婦女的4.75倍[4]。因肥胖會(huì)促使靶細(xì)胞受體后缺陷，葡萄糖清除減慢；同時(shí)，還加重炎癥因子分泌，抑制胰島素受體后信號(hào)傳導(dǎo)，加重胰島素抵抗，當(dāng)超出胰島β細(xì)胞的代償能力時(shí)導(dǎo)致患者血糖升高[11]。除血糖外，血脂異常程度也是GDM產(chǎn)后是否發(fā)生糖代謝異常的預(yù)測(cè)因素。邱先桃等[35]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后發(fā)生2型糖尿病的GDM患者孕晚期甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均顯著高于產(chǎn)后糖代謝正常者。因此，監(jiān)測(cè)患者糖代謝指標(biāo)的同時(shí)也要做好脂代謝指標(biāo)的觀察與監(jiān)測(cè)。

3.2本研究的局限性 (1)納入研究多為回顧性病例對(duì)照研究，前瞻性隊(duì)列研究較少，論證強(qiáng)度有限；(2)GDM患者產(chǎn)后隨訪時(shí)間不一，大部分產(chǎn)后隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致遠(yuǎn)期發(fā)生糖代謝異?；颊呶幢患{入，相關(guān)危險(xiǎn)因素未被觀察到。