魏全偉，胡 怡，羅中華，安一丹

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)：1.公共衛(wèi)生學(xué)院；2.經(jīng)貿(mào)與管理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000)

循證衛(wèi)生決策也稱為循證決策，宏觀意義上是根據(jù)“最佳證據(jù)”制定醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)與政策的一種方法[1]，微觀意義上針對(duì)某一種具體的疾病選擇針對(duì)性治療方案而進(jìn)行決策。在過去的10年間，基于不同國(guó)家的研究結(jié)果顯示，越來越多的衛(wèi)生政策制定者更加偏向于基于“最佳證據(jù)”做出決策。在微觀層面上運(yùn)用“循證”的手段可減少醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的錯(cuò)誤，轉(zhuǎn)化成“實(shí)證”型；宏觀層面上常用于為政策制定者提供可參考的依據(jù)，用于優(yōu)化地方衛(wèi)生政策，提高政策應(yīng)用效率[2]。隨著循證醫(yī)學(xué)(EBM)及現(xiàn)代管理科學(xué)的發(fā)展，加上社會(huì)管理領(lǐng)域不確定性越來越多，基于證據(jù)的決策越來越被重視，循證決策成為衛(wèi)生管理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和前沿。本研究使用可視化軟件(CiteSpace)分析Web of Science核心數(shù)據(jù)庫(kù)2011-2020年循證衛(wèi)生決策文獻(xiàn)，探討循證衛(wèi)生決策領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，分析研究重點(diǎn)，明確我國(guó)循證衛(wèi)生決策發(fā)展趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 以科學(xué)引文索引Web of Science的核心數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索平臺(tái)，檢索主題詞為循證衛(wèi)生決策，時(shí)間跨度為2011-2020年，選擇文獻(xiàn)類型為論文或綜述論文，語言為英語，共檢索到與主題相關(guān)文獻(xiàn)3 518篇，其中論文2 813篇，綜述論文705篇。

1.2方法 使用Excel2208對(duì)原始文獻(xiàn)進(jìn)行初步計(jì)量分析，并統(tǒng)計(jì)10年間關(guān)于循證衛(wèi)生決策研究文獻(xiàn)的發(fā)文量趨勢(shì)。導(dǎo)出檢索出的文獻(xiàn)后使用美國(guó)Drexel大學(xué)陳美超教授開發(fā)的信息CiteSpace對(duì)文獻(xiàn)中的高頻關(guān)鍵詞、機(jī)構(gòu)、國(guó)家等進(jìn)行可視化分析。然后分析高頻關(guān)鍵詞的中介中心性，明確其在研究中的重要程度。中介中心性是測(cè)度節(jié)點(diǎn)在網(wǎng)絡(luò)中重要性的一項(xiàng)指標(biāo)，使用中心性指標(biāo)能發(fā)現(xiàn)和衡量某一文獻(xiàn)、國(guó)家、機(jī)構(gòu)、主題詞等的重要性，并用紫色圈對(duì)該類文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)注[3]。中介中心性越高表示該中心詞在循證衛(wèi)生決策研究中占的比重越大。將時(shí)間跨度設(shè)置為2011-2020年，時(shí)間切片選項(xiàng)設(shè)置為1，節(jié)點(diǎn)類型設(shè)置為關(guān)鍵詞，運(yùn)行CiteSpace生成關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。網(wǎng)上節(jié)點(diǎn)越大表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次越高，節(jié)點(diǎn)間的連線表示共現(xiàn)強(qiáng)度。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)文量及變化趨勢(shì) 2011-2020年主題詞為循證衛(wèi)生決策的發(fā)文量從2011年的240篇上升至2020年的522篇，除2014年較上年略有下降外，其他年份發(fā)文量均呈上升趨勢(shì)；2017-2020年每年發(fā)文量均超過400篇。見圖1。表明循證衛(wèi)生決策受到廣泛關(guān)注和重視，世界各個(gè)國(guó)家正在加大對(duì)循證衛(wèi)生決策的研究，研究熱度逐年上升。

圖1 2011-2020年循證衛(wèi)生決策發(fā)文量

2.2高頻關(guān)鍵詞 排名前6位的高頻關(guān)鍵詞分別為Health(健康)、Care(護(hù)理)、Policy(政策)、Impact(影響)、干預(yù)(Intervention)和Decision making(決策)。見表1。

表1 循證衛(wèi)生決策高頻關(guān)鍵詞

2.3關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜 循證衛(wèi)生決策領(lǐng)域的6個(gè)研究熱點(diǎn)分別為健康、護(hù)理、政策、影響、干預(yù)、決策。見圖2。

圖2 循證衛(wèi)生決策研究熱點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)圖

2.4研究國(guó)家及機(jī)構(gòu)分布 發(fā)文量較多國(guó)家分別為美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大、荷蘭、瑞士、德國(guó)、蘇格蘭及中國(guó)。其中美國(guó)發(fā)文量最多，共1 202篇，占文獻(xiàn)總數(shù)的34.2%(1 202/3 518)。中國(guó)發(fā)文量137篇，占總文獻(xiàn)的3.9%(137/3 518)。中介中心性排名前4位者為美國(guó)(0.10)與英國(guó)(0.10)、瑞士(0.05)與荷蘭(0.05)，中國(guó)的中介中心性僅為0.02，排名第21位。見表2。美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞與其他國(guó)家之間在循證衛(wèi)生決策研究方面有較強(qiáng)的合作關(guān)系，而中國(guó)在循證衛(wèi)生決策方面與其他國(guó)家的合作強(qiáng)度不是很高。見圖3。循證衛(wèi)生決策研究大部分發(fā)文機(jī)構(gòu)為學(xué)校，發(fā)文量排名前3位的機(jī)構(gòu)分別為悉尼大學(xué)(122篇)、倫敦衛(wèi)生與熱帶醫(yī)院(117篇)與麥克馬斯特大學(xué)(95篇)。見表3。國(guó)際視角下我國(guó)研究機(jī)構(gòu)發(fā)表在Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)比較少，10年間有143篇，在歐美國(guó)家對(duì)比之下處于劣勢(shì)。我國(guó)的研究機(jī)構(gòu)主要在于高校，其中排名前3位的分別為香港大學(xué)(15篇)，中心性為0.23；北京大學(xué)(14篇)，中心性為0.42；復(fù)旦大學(xué)(11篇)，中心性為0.23。

表2 循證衛(wèi)生決策發(fā)文國(guó)家及中心性

圖3 循證衛(wèi)生決策研究國(guó)家合作網(wǎng)絡(luò)圖

表3 循證衛(wèi)生決發(fā)文機(jī)構(gòu)及中心性

3 討 論

3.1循證衛(wèi)生決策關(guān)注度正在上升 2011-2020年循證衛(wèi)生決策研究發(fā)文量始終表現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，且近年來上升幅度增大，說明在世界范圍內(nèi)對(duì)循證衛(wèi)生決策的關(guān)注度日益提高?！把C”政策的概念源于EBM運(yùn)動(dòng)，該運(yùn)動(dòng)在20世紀(jì)90年代迅速成為衛(wèi)生領(lǐng)域的一種管理范式[4]?；趥€(gè)人經(jīng)驗(yàn)的批判臨床決策，EBM的支持者提出了一種基于“認(rèn)真、明確和明智地使用當(dāng)前最佳證據(jù)做出個(gè)人患者的護(hù)理決策”的醫(yī)療實(shí)踐方法，并得到學(xué)界廣泛關(guān)注，從而快速發(fā)展。通過對(duì)文獻(xiàn)的查閱發(fā)現(xiàn)，循證決策關(guān)注度不斷上升，主要存在以下2個(gè)方面原因：(1)微觀層面，“具體臨床實(shí)踐”或“與臨床實(shí)踐相關(guān)的護(hù)理工作”是過去10年間的研究熱點(diǎn)(如醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域)，具體分析相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)。運(yùn)用“最佳證據(jù)”在臨床實(shí)踐與治療方案與政策制定方面能取得正面的效果[5]；(2)宏觀方面，EBM從產(chǎn)生至今,已與多種社會(huì)科學(xué)相融合并相繼產(chǎn)生多種新興學(xué)科，如循證管理、循證經(jīng)濟(jì)、循證護(hù)理等，為循證衛(wèi)生決策方式的創(chuàng)新提供了一種新的有效方法。文獻(xiàn)研究方向主要分布在公共環(huán)境與職業(yè)健康、保健科學(xué)服務(wù)、衛(wèi)生政策服務(wù)等。近年來，各國(guó)也在逐漸認(rèn)識(shí)將“最佳證據(jù)”用于衛(wèi)生決策，嘗試改變傳統(tǒng)決策模式，提高決策的有效性，并對(duì)證據(jù)從哪里來、證據(jù)的評(píng)價(jià)、證據(jù)的使用等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)研究[6]。研究發(fā)現(xiàn)，循證衛(wèi)生決策水平高低與政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和人為等因素直接相關(guān)[7-9]。

3.2循證衛(wèi)生決策研究范圍快速拓展 從微觀研究領(lǐng)域快速向宏觀政策研究領(lǐng)域擴(kuò)張，循證衛(wèi)生決策最初是在微觀意義上的循證研究，指將“最佳證據(jù)”用于臨床治療某種疾病。有研究表明，許多臨床醫(yī)師做出的決定與普遍接受的證據(jù)不一致，導(dǎo)致一些有效的診斷、預(yù)防或治療服務(wù)利用不足，以及過度使用對(duì)患者沒有價(jià)值或沒有價(jià)值的其他服務(wù)[6]。因此，為尋求最佳治療方案而提出了醫(yī)療方案的循證決策。有關(guān)研究與實(shí)踐主要集中在護(hù)理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。隨著循證衛(wèi)生決策研究的深入，EBM與社會(huì)學(xué)、管理學(xué)，甚至經(jīng)濟(jì)學(xué)開始結(jié)合，循證衛(wèi)生決策研究快速向衛(wèi)生宏觀政策領(lǐng)域發(fā)展，在涉及復(fù)雜的公共政策體系中開始以循證指導(dǎo)公共衛(wèi)生政策實(shí)踐，以制定更為科學(xué)、合理，更有利于執(zhí)行的政策，提高公共衛(wèi)生政策的有效性。因此，宏觀層面衛(wèi)生政策循證研究日益增加。從高頻關(guān)鍵詞可見，2015年前文獻(xiàn)中高頻詞主要集中在護(hù)理、健康、風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量等與微觀管理的相關(guān)方面，近年來，循證衛(wèi)生決策相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于公共衛(wèi)生、政策、健康促進(jìn)等與宏觀衛(wèi)生政策有關(guān)的高頻詞顯著增加，說明循證衛(wèi)生決策研究范疇不斷擴(kuò)大，并且循證衛(wèi)生決策宏觀層面的研究受到空前重視。

3.3循證衛(wèi)生決策研究主體日趨多元化 循證決策的研究產(chǎn)生和發(fā)展起源于醫(yī)院，因此，研究主體最初集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從國(guó)外發(fā)展來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高校是從事循證衛(wèi)生決策研究的重要主體。但隨著循證決策應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，加上循證決策在提高決策有效性等方面的顯著作用，學(xué)界對(duì)循證決策重視和關(guān)注日益提升，越來越多的個(gè)人和機(jī)構(gòu)，包括科研院所、政府智囊等均參與了循證衛(wèi)生決策研究工作，形成了多元主體參與研究的良好局面。我國(guó)有關(guān)循證衛(wèi)生決策研究起步較晚，但學(xué)界和政府對(duì)此關(guān)注度較高，研究主體業(yè)從醫(yī)院快速拓展至高校、科研院所等。

3.4循證衛(wèi)生決策研究國(guó)際合作日益凸顯 美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大、荷蘭等歐美國(guó)家在循證衛(wèi)生決策研究領(lǐng)域中有著較多的貢獻(xiàn)(以發(fā)文量和中心性而言)，其中美國(guó)以最多的發(fā)文量和較高的中心性在國(guó)際研究中處于領(lǐng)先地位。20世紀(jì)后半葉心腦血管、腫瘤、自身免疫性等多因性疾病逐漸成為嚴(yán)重危害人類健康的首要疾病群，生命科學(xué)的發(fā)展也使新藥、新興診療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，這些均增加了臨床診治工作的復(fù)雜性，為疾病的診治決策帶來了新的挑戰(zhàn)。同時(shí)，人們對(duì)自身健康程度的高度關(guān)注、對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源合理分配并充分利用的愿望，也使醫(yī)療服務(wù)的目的不再是考慮解除病痛、維持生命等短期療效，還需考慮患者預(yù)后、對(duì)患者生命質(zhì)量的影響及藥物應(yīng)用的合理性等問題。醫(yī)藥衛(wèi)生因此也日益顯現(xiàn)出國(guó)際化，相關(guān)研究國(guó)際協(xié)作日益加強(qiáng)。循證衛(wèi)生決策順應(yīng)了醫(yī)藥衛(wèi)生國(guó)際化趨勢(shì)，表現(xiàn)出顯著的國(guó)際化特點(diǎn)，國(guó)際交流與合作日益突出，并形成了以美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家為中心的國(guó)際合作網(wǎng)絡(luò)。

3.5相關(guān)建議 從循證衛(wèi)生決策研究現(xiàn)狀的可視化分析可見，循證衛(wèi)生決策研究是全球的一個(gè)熱點(diǎn)。由于衛(wèi)生決策具有復(fù)雜性和敏感性，提高衛(wèi)生決策質(zhì)量不僅受到醫(yī)藥衛(wèi)生部門高度重視，同時(shí)也受到社會(huì)各界的普遍關(guān)注。基于循證的方法開展衛(wèi)生決策，在衛(wèi)生決策中以有效的證據(jù)為依據(jù)，可以很好地提高衛(wèi)生決策的針對(duì)性、合理性和科學(xué)性，從而提高衛(wèi)生決策質(zhì)量，較好地解決衛(wèi)生領(lǐng)域的各種問題。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)較為落后，衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展任務(wù)重、問題多、困難大。強(qiáng)化衛(wèi)生循證決策研究可以為提高衛(wèi)生決策的有效性、提升衛(wèi)生治理效能提供有力支持。

3.5.1大力支持衛(wèi)生循證決策研究 衛(wèi)生決策質(zhì)量高低直接影響到醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展速度和效率，影響到居民獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性和可及性，關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定與發(fā)展。在實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的歷史進(jìn)程中，強(qiáng)化衛(wèi)生政策循證研究將為醫(yī)藥衛(wèi)生管理提供有效支持，提高我國(guó)衛(wèi)生治理的有效性。我國(guó)的循證衛(wèi)生決策研究數(shù)量相對(duì)于歐美國(guó)家處于落后，2011-2020年發(fā)文量?jī)H占4%(137篇)，遠(yuǎn)低于美國(guó)、英國(guó)等國(guó)家。同時(shí)，我國(guó)相關(guān)研究文獻(xiàn)中心性不高，也說明循證衛(wèi)生決策雖然在我國(guó)得到了重視，但研究水平尚有待于進(jìn)一步提高，在國(guó)際研究網(wǎng)絡(luò)中的地位尚需進(jìn)一步提升。因此，應(yīng)進(jìn)一步支持和強(qiáng)化循證衛(wèi)生決策研究。衛(wèi)生行政部門應(yīng)列專項(xiàng)資金對(duì)循證衛(wèi)生決策研究加以支持，同時(shí)，國(guó)家三大基金也有必要將循證衛(wèi)生決策作為支持的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行必要資助；重點(diǎn)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥科研單位、智庫(kù)等開展循證衛(wèi)生決策研究，拓展研究范圍，形成多主體、多元化研究格局，營(yíng)造衛(wèi)生循證決策研究良好氛圍，多出成果，出好成果。

3.5.2積極開展循證衛(wèi)生決策宏觀領(lǐng)域研究 從循證衛(wèi)生決策研究發(fā)展趨勢(shì)來看，基本趨勢(shì)是從微觀研究向宏觀研究發(fā)展，而且在宏觀領(lǐng)域的研究越來越多，范疇也越來越廣。我國(guó)關(guān)于循證衛(wèi)生決策研究最初是借鑒國(guó)外在醫(yī)療領(lǐng)域中的醫(yī)療活動(dòng)，如治療方案確定、質(zhì)量監(jiān)控等，因此，相關(guān)研究多集中在醫(yī)藥衛(wèi)生的微觀領(lǐng)域。從國(guó)際研究趨勢(shì)來看，循證衛(wèi)生決策研究正迅速向宏觀政策領(lǐng)域發(fā)展，并且隨著社會(huì)發(fā)展，衛(wèi)生政策宏觀領(lǐng)域?qū)珳?zhǔn)的要求會(huì)越來越高。我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生與發(fā)達(dá)國(guó)家相比較仍存在較大差距，加上我國(guó)仍然并長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情，如何充分利用好有限的衛(wèi)生資源，充分滿足人民日益增長(zhǎng)的健康服務(wù)需求，需要有更為科學(xué)的宏觀衛(wèi)生政策作指導(dǎo)，循證衛(wèi)生決策在宏觀政策領(lǐng)域的有效應(yīng)用將對(duì)完善我國(guó)宏觀衛(wèi)生政策體系產(chǎn)生積極作用。我國(guó)要建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國(guó)，推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化，也需要強(qiáng)化衛(wèi)生決策宏觀領(lǐng)域研究，以確保宏觀衛(wèi)生政策的科學(xué)性、先進(jìn)性和有效性。

3.5.3強(qiáng)化循證衛(wèi)生決策研究國(guó)際交流協(xié)作 全球化背景下強(qiáng)化國(guó)際交流合作是自我提高、主動(dòng)融入世界潮流的重要途徑。作為一種新的衛(wèi)生決策研究范式，循證衛(wèi)生決策是各個(gè)國(guó)家都面臨的難題，高質(zhì)量證據(jù)的獲取，以及如何在不同的政治環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)因素下進(jìn)行選擇還需具體問題具體分析。國(guó)際視角下我國(guó)循證衛(wèi)生決策研究還需進(jìn)一步加強(qiáng)國(guó)家間的合作，從而借鑒有益經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，衛(wèi)生循證決策在我國(guó)起步晚，研究深度和廣度均與國(guó)際發(fā)達(dá)水平存在一定差距。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)研究的國(guó)際交流與合作，加快研究與發(fā)展進(jìn)程，縮短與發(fā)達(dá)國(guó)家間的差距。特別是在構(gòu)建人類健康共同體的大背景下充分推進(jìn)循證衛(wèi)生決策研究國(guó)際化進(jìn)程，強(qiáng)化交流協(xié)作，在推進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的同時(shí)也將為構(gòu)建人類健康共同體貢獻(xiàn)中國(guó)智慧。

3.5.4強(qiáng)化相關(guān)研究成果的應(yīng)用 循證衛(wèi)生決策作為一種全新的科學(xué)決策研究范式，對(duì)提高衛(wèi)生決策有效性具有積極作用。科學(xué)研究的目的在于指導(dǎo)具體實(shí)踐，因此，強(qiáng)化循證衛(wèi)生決策研究根本目的是尋求衛(wèi)生決策有效的方法，以提高衛(wèi)生決策有效性。在循證衛(wèi)生決策研究中應(yīng)充分強(qiáng)調(diào)應(yīng)用研究，積極推進(jìn)研究成果轉(zhuǎn)化為具體實(shí)踐。從國(guó)外研究狀況來看，也十分重視應(yīng)用研究與成果實(shí)踐運(yùn)用。如英國(guó)通過研究發(fā)現(xiàn)在個(gè)性化護(hù)理研究中通過一系列精神健康方面的政策、培訓(xùn)和服務(wù)發(fā)展舉措，闡明了基于價(jià)值觀的實(shí)踐作為循證實(shí)踐精神健康服務(wù)合作伙伴的作用，支持以個(gè)人為中心的心理健康實(shí)踐關(guān)鍵領(lǐng)域的發(fā)展，并將基于價(jià)值觀的實(shí)踐擴(kuò)展到精神健康以外的其他衛(wèi)生保健領(lǐng)域，從而形成了以價(jià)值觀為基礎(chǔ)的一種新實(shí)踐的方法，并將患者的獨(dú)特價(jià)值納入臨床決策[10-11]。韓國(guó)疾病預(yù)防控制中心在2017年提出的關(guān)于潛伏性結(jié)核病感染控制計(jì)劃的爭(zhēng)論凸顯了促進(jìn)循證公共衛(wèi)生的必要性，提出了3項(xiàng)戰(zhàn)略，包括通過評(píng)估政策證據(jù)差距提供必要的證據(jù)；通過進(jìn)行系統(tǒng)審查和調(diào)整公共衛(wèi)生指南，提供高質(zhì)量、相關(guān)和及時(shí)的證據(jù)；通過培訓(xùn)和教育公共衛(wèi)生政策制定者做出價(jià)值驅(qū)動(dòng)的決策[12]。國(guó)際上越來越多的國(guó)家注意到“循證衛(wèi)生決策”這一領(lǐng)域，并且將理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，較好地將循證衛(wèi)生決策運(yùn)用到衛(wèi)生管理實(shí)踐，取得了良好效益[13]。因此，我國(guó)在支持循證衛(wèi)生決策研究發(fā)展進(jìn)程中不僅要進(jìn)一步強(qiáng)化理論研究，更需要強(qiáng)化應(yīng)用研究，強(qiáng)化成果的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用，從而推進(jìn)衛(wèi)生決策現(xiàn)代化、科學(xué)化。