金相廷 張 幸 黃 俊 尚艷強

( 南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 , 廣東 湛江 524009 )

肱骨遠端骨折約占全身骨折的2%，約占肱骨骨折的1/3[1]。肱骨遠端骨折常常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，傷后常因關(guān)節(jié)僵直、疼痛、無力等導致肘關(guān)節(jié)功能明顯減退，影響工作生活。肱骨遠端骨折對肘關(guān)節(jié)活動影響較大，盡早骨折復位、促進骨折愈合、積極恢復肘關(guān)節(jié)運動功能是肱骨遠端骨折治療的主要目標[2]。在 AO(國際內(nèi)固定協(xié)會)分類中，肱骨遠端骨折分為A、B、C 3大類型，其中關(guān)節(jié)外骨折為A型，部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為B型，完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為C型。各型分類根據(jù)骨折具體碎裂情況再次細分為1、2、3三個亞組[3]。大多數(shù)成人肱骨遠端骨折均需手術(shù)治療，并有多種固定方法及手術(shù)入路方式可供選擇[4]。在AO骨折分型中，C型骨折較為復雜，治療上也較為困難，患者肘關(guān)節(jié)功能恢復預后較差，但隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高及內(nèi)植物的不斷改進，肱骨遠端骨折患者肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率也明顯提高。本研究運用臨床上較為常用的尺骨鷹嘴截骨入路及經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路2種方法并予以雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折，取得了較好的治療效果，現(xiàn)將本研究成果報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本次研究選取了2018年6月1日-2020年6月12日本院收治的20例肱骨遠端骨折患者，骨折均為摔倒、撞擊等外力原因所導致。2組患者年齡均>18歲，均為非開放性骨折，無神經(jīng)、血管嚴重損傷，且隨訪復查至手術(shù)后1年以上。所有患者肘部骨折部位予以X線檢查和三維CT掃描確定骨折的類型，根據(jù)AO分型，其中C1型骨折4例，C2型骨折8例，C3型骨折8例。采用隨機數(shù)字表法將各類型患者隨機均分到觀察組與對照組。觀察組10例，對照組10例?；颊咂骄挲g為( 35.65± 6.71)歲,最小年齡24歲，最大年齡46歲，其中男15例，女5例。患者均為摔倒、撞擊等外力致使肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)C型骨折，骨折斷端移位明顯，無法實行手法復位?；颊呔趥珶o明顯腫脹或腫脹消退后進行手術(shù)治療，平均于傷后1周內(nèi)進行?；颊呔鶡o嚴重基礎性疾病，術(shù)前心率、血壓、呼吸等生命體征均在正常范圍內(nèi)。

2 方法：觀察組手術(shù)方案采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)方法?；颊吒┡P或側(cè)臥于手術(shù)床，患肢置于方桌或手臂支架上。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，應用氣囊止血帶。消毒鋪單后，沿上臂中線做肘后正中切口，在尺骨鷹嘴處橈側(cè)弧形繞開，切口長約15cm。全層分離內(nèi)外側(cè)皮下組織，從肱三頭肌內(nèi)側(cè)邊緣及內(nèi)上髁之間游離出尺神經(jīng)并注意保護神經(jīng)營養(yǎng)血管。鈍性分離肱三頭肌兩側(cè)肌間隙，以紗布條提起肱三頭肌，并沿肌肉兩側(cè)松解肱三頭肌，注意使用橡膠條等非硬質(zhì)物體提拉保護尺神經(jīng)，暴露、切開肘關(guān)節(jié)囊，顯露骨折端。先復位肱骨遠端相對簡單一側(cè)骨折，再復位關(guān)節(jié)面及對側(cè)柱骨折，并酌情以克氏針臨時固定碎裂骨折塊，骨折復位后將2塊合適尺寸鎖定鋼板放置于肱骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)及肱骨外側(cè)髁背側(cè)，電鉆鉆孔，測深器測深后置入鎖定螺釘，取出臨時固定的克氏針。術(shù)中透視證實螺釘長度合適，未入關(guān)節(jié)腔，且被動活動肘關(guān)節(jié)良好。清點手術(shù)器械，酌情前置尺神經(jīng)后放置引流管，逐層閉合創(chuàng)口后結(jié)束手術(shù)。(2)對照組手術(shù)方案應用尺骨鷹嘴截骨手術(shù)方法。截骨前手術(shù)步驟基本同觀察組?；颊吒┡P或側(cè)臥于手術(shù)床，患肢置于方桌或手臂支架上。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，應用氣囊止血帶。消毒鋪單后，沿上臂中線做肘后正中切口，在尺骨鷹嘴處橈側(cè)弧形繞開，切口長約15cm。全層分離皮下組織，從肱三頭肌內(nèi)側(cè)邊緣及內(nèi)上髁之間游離出尺神經(jīng)，注意保護神經(jīng)營養(yǎng)血管。沿肱三頭外側(cè)游離肱三頭肌，于肱三頭肌及肘肌間分離顯露關(guān)節(jié)。游離肱三頭肌至尺骨鷹嘴后，于截骨前在尺骨鷹嘴頂端鉆孔以備復位固定。使用擺鋸在距離鷹嘴頂端約2cm處與尺骨干垂直行“V”型截骨，“V”形尖部指向遠端，反轉(zhuǎn)骨塊并分離、掀起肱三頭肌，切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端[5]。余手術(shù)步驟基本同觀察組，肱骨遠端骨折固定后需復位尺骨截骨塊并行克氏針鋼絲張力帶固定，酌情前置尺神經(jīng)，放置引流后逐層縫合。(3)術(shù)后康復治療。術(shù)后注意傷口護理，按時換藥；酌情應用抗生素預防感染；口服COX-2非甾體抗炎藥物(塞來昔布)3周，并在醫(yī)務人員指導下早期進行康復訓練，以促功能恢復并預防異位骨化。固定穩(wěn)定的患者在術(shù)后可立即開始肘關(guān)節(jié)康復訓練，對于骨折碎裂嚴重的患者，使用可調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)支具固定肘關(guān)節(jié)2周。可酌情動態(tài)調(diào)節(jié)肘關(guān)節(jié)固定角度，平時情況下調(diào)節(jié)支具使肘關(guān)節(jié)固定在90°屈曲位。功能鍛煉應循序漸進，一般于手術(shù)3天傷口疼痛緩解后開始指導患者進行康復鍛煉，以被動活動為主，每天至少約30分鐘，以達到改善循環(huán)、促進消腫、防止軟組織粘連目的。肘部運動幅度、時長不易過大、過長，囑咐患者注意觀察鍛煉過程中肘部傷情變化，避免運動過度造成傷口部位疼痛、腫脹加重，從而影響術(shù)后恢復。2-3周后依據(jù)患者具體情況指導患者進一步增加肘關(guān)節(jié)活動強度。住院期間醫(yī)護人員定期與患者進行溝通，每天用10-30分鐘時間對患者進行心理干預，接受患者的情緒壓力咨詢，通過及時的溝通交流解答患者疑慮、及時緩解并釋放患者的負面情緒。并在進行心理干預時簡單介紹一些關(guān)于骨折方面的健康常識，幫助患者進一步認識、了解疾病，建立康復信心并增強依從性。

3 觀察指標：2組患者術(shù)后進行定期隨訪復查，記錄2組患者手術(shù)時間、骨折愈合及功能恢復情況。視肱骨遠端骨折愈合情況定期進行正位和側(cè)位X線片檢查，直到X線片顯示骨折線模糊并有連續(xù)性骨痂通過達到臨床愈合。肘關(guān)節(jié)功能評價采用Mayo肘部功能評分(MEPS)，對2組患者手術(shù)1年后的肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分情況進行統(tǒng)計。Mayo評分總分100分，分數(shù)越高表明臨床治療結(jié)果越理想。最后對2種手術(shù)方案的手術(shù)時長、骨折愈合時長及肘關(guān)節(jié)功能恢復情況進行統(tǒng)計分析。本次研究還采取問卷調(diào)查的方式，針對患者對出院后生活的期待、患者自我調(diào)節(jié)緩解負面情緒情況及患者對本次手術(shù)滿意程度3項指標進行評價，評分采用0-10分制，分數(shù)越高表明該項目結(jié)果越積極。患者自我主觀評價均在患者術(shù)后10天內(nèi)出院前進行。

5 結(jié)果

5.1 2組臨床療效評價對比：術(shù)中及術(shù)后2組患者均無明顯出血、感染等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間為(107.30±17.33)分鐘，短于對照組的(126.8±18.81)分鐘(P<0.05)。手術(shù)后觀察組患者骨折愈合時間平均為(17.60 ± 1.58)周,對照組患者骨折愈合時間平均為(16.60±1.90)周，2組骨折愈合時間相當，無明顯統(tǒng)計學差異。觀察組患者1年后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分為(88.5.50±6.26)分，對照組為(90.00±7.07)分，2組評分無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。綜上說明，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定與尺骨鷹嘴截骨鎖定鋼板內(nèi)固定2種手術(shù)方法遠期效果相當，但經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路方式手術(shù)時間要短于尺骨鷹嘴截骨手術(shù)方式。詳見表1。

表1 2組患者術(shù)中情況及術(shù)后mayo評分對比

5.2 2組患者評價對比：從本次研究結(jié)果來看，觀察組患者對出院后生活的期待評分為(8.80±0.91)分,高于對照組的評分(7.50±1.27)分,2組評分結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。觀察組患者對自我情緒控制調(diào)節(jié)方面評分為(8.20±1.03)分,高于對照組的評分(7.20±0.91)分, 2組評分結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。觀察組患者對手術(shù)滿意程度評分為(9.00±0.67)分，高于對照組的(8.20±0.92)分, 2組評分結(jié)果有顯著差異(P<0.05)。綜上表明，觀察組患者更為積極樂觀，對出院后生活更為向往，負面情緒自我調(diào)節(jié)情況及手術(shù)滿意度要好于對照組。詳見表2。

表2 2組患者在出院時對本院工作的評價分數(shù)對比

討 論

肘關(guān)節(jié)由肱骨遠端及橈、尺骨近端組成,可完成屈、伸運動, 并參與前臂旋轉(zhuǎn)功能, 與膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)并稱為人體4大關(guān)節(jié)。在解剖形態(tài)上, 肱骨遠端約成三角形結(jié)構(gòu), 肱骨內(nèi)外側(cè)髁及遠端關(guān)節(jié)面構(gòu)成三角的3個邊,任何一邊的結(jié)構(gòu)破壞都會直接影響肱骨遠端整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較復雜，如處理不當可造成關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、骨不連和畸形愈合等并發(fā)癥，嚴重影響患者正常生活，治療前需要詳細分析骨折情況[6]。肱骨遠端包括肱骨內(nèi)側(cè)髁和肱骨外側(cè)髁，多為松質(zhì)骨，較為松脆，內(nèi)側(cè)髁包含肱骨內(nèi)上髁、肱骨滑車，外側(cè)髁包含肱骨小頭和肱骨外上髁。肱骨干縱軸與肱骨髁軸線之間有30°-50°的前傾角，肱骨遠端在正位上與肱骨干呈4°-8°的外翻角，在軸位上呈4°-8°外旋角。肱骨遠端中央?yún)^(qū)域后側(cè)為鷹嘴窩，前側(cè)為冠突窩，該區(qū)域骨質(zhì)較為薄弱，該處創(chuàng)傷后易受力粉碎，較難復位且復位后不易維持，從而增加了肱骨遠端骨折復位及固定的難度。有學者提出肱骨遠端 “雙柱理論”, 肱骨內(nèi)外側(cè)髁向遠端構(gòu)成了內(nèi)外側(cè)柱, 恢復內(nèi)外側(cè)柱的完整性對于術(shù)后效果至關(guān)重要，肱骨遠端骨折治療要點便是骨折復位后予以堅強固定, 為后期的康復治療提供支持。肱骨遠端骨折非手術(shù)治療效果較差，大多數(shù)的成人肱骨遠端骨折特別是C型骨折都需要進行手術(shù)治療，使肱骨遠端關(guān)節(jié)面達到解剖復位、堅強固定，實現(xiàn)早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，以期較好的恢復肘關(guān)節(jié)功能[7]。骨遠端骨折的手術(shù)治療也是困擾外科醫(yī)生的難點,目前治療肱骨遠端骨折的主要手術(shù)方式有2種, 分別是切開復位內(nèi)固定術(shù) (Open reduction and internal fixation, ORIF) 和全肘關(guān)節(jié)置換術(shù) (Total elbow arthroplasty, TEA) 。學者Mighell[8]等主張應用切開復位鋼板內(nèi)固定來治療肱骨遠端骨折, 雙鋼板可以提供牢靠穩(wěn)定的固定效果, 但可能對于一些關(guān)節(jié)面嚴重損壞或存在骨質(zhì)大量丟失的患者的治療上存在困難。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可對關(guān)節(jié)面進行重建, 可獲得比較滿意的關(guān)節(jié)活動度, 但是容易形成應力集中導致的假體周圍骨折及假體松動等并發(fā)癥[9]。目前基于肱骨遠端雙柱理論的切開復位雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)方式使用比較廣泛，在目前臨床工作中應用較多。

肱骨遠端骨折的手術(shù)入路有很多，包括經(jīng)肱三頭肌入路、肘后尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路、肘后肱三頭肌舌形肌瓣入路等[10]，術(shù)中選擇合適的手術(shù)入路十分重要。經(jīng)肱三頭肌入路[11]采用肘后正中劈開分離肱三頭肌方式顯露骨折端，但對肘關(guān)節(jié)前方結(jié)構(gòu)顯露不佳，且對肱三頭肌及局部血運造成額外破壞。肱三頭肌舌形肌瓣入路將肘后肱三頭肌肌腱部行舌形瓣狀切開，將舌形瓣向下反轉(zhuǎn)暴露骨折斷端，此方法骨折端暴露較充分，但術(shù)中同樣對肌肉、肌腱損傷較大, 骨折固定后需對肱三頭肌進行修補。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路可保留肱三頭肌完整性，有利于術(shù)后康復及減少并發(fā)癥，但在一定程度上骨折的斷端暴露受到限制。采用鷹嘴截骨入路對肱骨遠端骨折的顯露最為充分，方便術(shù)中骨折塊復位固定[12]，但其額外人為造成了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，截骨術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥如延遲愈合、骨不連和骨質(zhì)硬化突出也不少見，并對后期肘關(guān)節(jié)置換可能造成影響。各種手術(shù)方法各有利弊，目前臨床工作中應用較多的是肘后鷹嘴截骨入路和經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)方式。本研究將2種手術(shù)方式進行比較發(fā)現(xiàn)，2種手術(shù)方式對恢復橈骨遠端骨折患者肘關(guān)節(jié)功能的效果相當。肱三頭肌兩側(cè)入路因減少了尺骨鷹嘴截骨及截骨復位固定步驟，因此手術(shù)時間要短于截骨手術(shù)方式，但因肱三頭肌及其肌腱阻擋了手術(shù)視野(肱三頭肌兩側(cè)入路關(guān)節(jié)面可顯露約26%，尺骨鷹嘴截骨入路關(guān)節(jié)面可顯露約為52%)[13]，增加了骨折塊復位、固定難度，術(shù)中需充分分離肱三頭肌及肌腱兩側(cè)間隙，以充分暴露骨折端。經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)方式保留了尺骨鷹嘴的完整性，患者在一定程度上相對較早地進行功能鍛煉，提高了自信心，且杜絕了截骨不愈合并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中鷹嘴截骨組患者主觀感受評價要低于非截骨組，我們認為，這主要是因為患者對人為造成的額外骨折確有一定程度的擔憂，使患者術(shù)后功能鍛煉信心不足。雖然2種手術(shù)方式治療效果相當，但患者更易接受非截骨的手術(shù)方式進行治療。2組手術(shù)方式均采用了鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)[14]，該系統(tǒng)不要求鋼板完全貼附骨質(zhì)表面，扭緊螺釘過程中不易使復位的骨折塊移位，且鋼板、螺釘、骨折塊一體鎖定，鎖定螺釘也不易松動、退出，固定效果更為牢固可靠，從而更早的允許患者進行功能鍛煉。影響肱骨遠端骨折預后的主要因素不僅包括肱骨遠端骨折固定后是否穩(wěn)定牢固，還包括是否存在神經(jīng)、血管損傷影響愈合，是否出現(xiàn)異位骨化和關(guān)節(jié)僵硬等[15]。在手術(shù)中應注意以下幾點:(1)術(shù)前仔細詢問病史，并進行體格及影像學檢查，確認有無手術(shù)禁忌證或影響手術(shù)效果的病史，嚴格控制手術(shù)適應證。(2)術(shù)中操作中需仔細顯露尺神經(jīng)，組織分離提拉不可暴力，動作需輕柔，避免過度游離神經(jīng)，以免加重神經(jīng)、血管損傷影響康復。 (3)骨折復位時除如前述先將內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱先行與肱骨干復位后再以此復位固定關(guān)節(jié)面，也可先行復位關(guān)節(jié)面以克氏針螺釘臨時固定后再與肱骨干進行復位固定，盡量使用長螺釘穿過對側(cè)骨折快，以增加穩(wěn)定性； (4)鉆孔打釘時需注意保護周圍組織，尺骨鷹嘴截骨后徹底清理殘骨、碎屑，避免損傷和刺激神經(jīng)，可酌情前置尺神經(jīng)，減少術(shù)后尺神經(jīng)卡壓情況發(fā)生。(5)由于肘關(guān)節(jié)后側(cè)皮膚松弛，皮下軟組織較少并常因骨折而遭受不同程度損傷，建議可吸收縫線逐層嚴密縫合，平整對合切口以利恢復。 (6)術(shù)后應注意指導患者進行系統(tǒng)康復訓練。

綜上所述，本科認為采用肘后肱三頭肌兩側(cè)入路行雙鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨遠端C型骨折在實際臨床治療中有較高的應用價值，相比傳統(tǒng)的尺骨鷹嘴截骨手術(shù)治療方式，更容易讓患者接受，可適用C1、C2、C3 3種骨折類型，是一種比較可靠肱骨遠端骨折內(nèi)固定方法。然而，老年患者由于骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)退變，通常骨折情況較年輕人更為嚴重復雜，應用傳統(tǒng)手術(shù)方式內(nèi)固定復位固定更為困難，且制動時間較長，影響術(shù)后功能恢復，導致內(nèi)固定裝置失效、骨不連等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較高，有文獻報道發(fā)生率為5% -25%[16]。因此，有學者建議對老年患者肱骨遠端C型骨折建議1期行肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，也取得了滿意效果[17]。本研究主要選擇中青年病例為研究對象，病例數(shù)量有限，且術(shù)后隨訪時長有限，存在一定局限性。針對不同年齡病人、不同骨折情況，具體手術(shù)方式的選擇仍需根據(jù)實際情況進行探討選擇。