徐偉欽

( 莒縣中醫(yī)醫(yī)院骨科 ， 山東 莒縣 276500 )

椎體壓縮骨折(vertebral compression fractures，VCFs)在臨床上比較常見，患者常伴有嚴(yán)重的腰部、背部疼痛、椎體前緣高度丟失、肺功能降低、脊柱的運(yùn)動(dòng)功能受到限制等癥狀，甚至引起脊柱后凸畸形，從而影響患者正常生活，降低幸福指數(shù)及生活質(zhì)量[1]。誘發(fā)該病的因素比較多，包括骨質(zhì)疏松、腫瘤、椎體感染、椎體退行性病變、創(chuàng)傷性骨折等[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)為椎體壓縮骨折的主要治療方法，具有康復(fù)期短、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)[3]。但其術(shù)后可能引發(fā)骨水泥滲漏，常見骨水泥滲漏部位有椎間隙、椎體周圍、椎管內(nèi)、椎體前緣靜脈、針道通路等，不利于患者預(yù)后康復(fù)[4]。骨水泥主要由聚甲基丙烯酸甲酯構(gòu)成，是一種極具精細(xì)化的化工產(chǎn)品，具有高附加值和高科技等特征，同時(shí)也是一種性能優(yōu)異、應(yīng)用范圍極廣泛的水溶性高分子化合物。研究顯示，早期所使用的低粘度骨水泥存在一定的弊端，在高壓力下易產(chǎn)生骨水泥滲漏現(xiàn)象[5]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高粘度骨水泥具有瞬時(shí)高粘性特點(diǎn)，可低壓力注射，給組織帶來的熱損傷較輕[6]。本文具體探討了經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏與骨水泥粘度的相關(guān)性，希望為減少骨水泥滲漏提供參考?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇2014年1月-2019年12月在本院診治的椎體壓縮骨折患者382例作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合椎體壓縮骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40-70歲，具有手術(shù)指征；無(wú)椎弓根及其他附件累及；臨床資料完整；患者簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；受傷到治療未超過2周者；影像學(xué)檢查提示椎體后壁完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患有凝血障礙性疾病者；骨水泥或顯影劑過敏者；穿刺通道無(wú)法建立者；局部或全身感染者；不耐受手術(shù)者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為觀察組與對(duì)照組各191例，2組患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、骨折椎體數(shù)、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間等對(duì)比結(jié)果顯示，無(wú)顯著性差異且不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對(duì)比

2 手術(shù)方法：所有患者都給予經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，患者取俯臥位，確定椎弓根弓體表投影。2%利多卡因局部麻醉，選擇縱向小切口，穿刺單側(cè)椎弓根至椎體的前1/3 部位且同時(shí)位于椎體的中線，完成后拔出針芯。對(duì)照組與觀察組患者分別將低粘度骨水泥、高粘度骨水泥緩慢注入針筒內(nèi)，當(dāng)填充滿意后退出穿刺針。骨水泥由DePuy Spine公司提供，所有手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。

3 觀察指標(biāo):(1)對(duì)2組的手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量以及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行記錄與分析。(2)在術(shù)后1天、3天與7天通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛狀況的評(píng)定，疼痛越重，VAS評(píng)分越高。(3)記錄與隨訪2組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的椎體功能，通過Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)獲得判定數(shù)據(jù)，分?jǐn)?shù)越高，椎體功能越好。(4)記錄2組術(shù)后3個(gè)月的骨水泥滲漏發(fā)生情況與發(fā)生部位。

5 結(jié)果

5.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比：所有患者均順利完成手術(shù)，2組骨水泥注入量對(duì)比無(wú)顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組少(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比：與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1天、3天與7天的疼痛VAS評(píng)分均低(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分對(duì)比分)

5.3 2組術(shù)后ODI評(píng)分對(duì)比：觀察組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的ODI評(píng)分與對(duì)照組相比，均顯著升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的ODI評(píng)分對(duì)比分)

5.4 2組骨水泥滲漏情況對(duì)比：觀察組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生骨水泥滲漏3例，其中椎間隙1例、針道通路2例，發(fā)生率為1.6%；對(duì)照組中術(shù)后發(fā)生滲漏22例，其中椎間隙6例、椎體周圍6例、椎管內(nèi)5例、椎體前緣靜脈3例、針道通路2例，發(fā)生率為11.5%，組間對(duì)比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后骨水泥滲漏情況對(duì)比(n，%)

討 論

人口老齡化現(xiàn)象在全球范圍內(nèi)日趨嚴(yán)峻，因椎體骨質(zhì)疏松與椎體腫瘤所引起的中老年椎體壓縮性骨折的發(fā)生率驟增，在進(jìn)行治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，保守治療會(huì)加劇患者痛苦，為此在臨床上多采用手術(shù)治療[7]。椎體成形術(shù)是指通過骨水泥的注入達(dá)到矯正脊柱等強(qiáng)化椎體的效果，同時(shí)降低患者的疼痛感。其中固化后的骨水泥可提高骨折椎體的穩(wěn)定性，降低骨折端的微動(dòng)率，進(jìn)而達(dá)到疼痛緩解的效果[8]；并且通過骨水泥的填充能夠完成被改變的椎體前緣高度的恢復(fù)、患者的脊柱功能與活動(dòng)度的維持以及脊柱后凸畸形的矯正或預(yù)防[9]。本研究顯示，患者均已完成手術(shù)治療，2組骨水泥注入量對(duì)比無(wú)顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組少(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1天、3天與7天的疼痛VAS評(píng)分均低(P<0.05)，表明高粘度骨水泥的應(yīng)用能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)緩解術(shù)后疼痛。從機(jī)制上分析，高粘度骨水泥的抗壓強(qiáng)度比較強(qiáng)，對(duì)末梢感覺神經(jīng)具有雙重作用，聚合溫度在55℃之間，在人體中與自然進(jìn)行骨性結(jié)合，無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)，并且對(duì)骨質(zhì)常無(wú)影響，從而有利于促進(jìn)患者康復(fù)[10]。

椎體壓縮骨折所引發(fā)的脊柱畸形對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重影響，同時(shí)還因深靜脈血栓等造成患者生活自理能力的喪失?；颊咭唤?jīng)確診椎體壓縮骨折，應(yīng)立即采取椎體成形術(shù)治療[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月的ODI評(píng)分都高于對(duì)照組(P<0.05)。從機(jī)制上分析，高粘度骨水泥自身具有殺菌作用，具有一定程度的可降解性以及較好的生物相釋性，能夠在人體內(nèi)環(huán)境中自行轉(zhuǎn)化為相似于人體骨結(jié)構(gòu)的組織，從而發(fā)揮骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)成骨特性，促進(jìn)機(jī)體椎體功能恢復(fù)正常[12]。椎體成形術(shù)是經(jīng)皮向椎體內(nèi)注入骨水泥,提高患者骨折椎體的硬度，從而增加穩(wěn)定性。但骨水泥滲漏作為其并發(fā)癥之一，并逐年呈上升趨勢(shì)[6]。骨水泥的滲漏的原因可能如下：具有較高的流動(dòng)性，操作者對(duì)骨折的椎體特征不夠了解及注入骨水泥的熟練程度不夠，無(wú)法較好掌握注入時(shí)機(jī)；且由于X線機(jī)在術(shù)中進(jìn)行觀察時(shí)顯影不明顯，無(wú)法及時(shí)停止骨水泥的注入，容易因未較好把握骨水泥的量而造成滲漏；椎體成形術(shù)結(jié)束后，術(shù)者也有可能因太早拔管導(dǎo)致骨水泥回流從而造成滲漏[13]。雖然多數(shù)骨水泥滲漏無(wú)臨床表現(xiàn)，但其仍可引起神經(jīng)根損傷、癱瘓、脊髓受壓、肺栓塞甚或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。本研究顯示，觀察組術(shù)后3個(gè)月發(fā)生骨水泥滲漏3例，其中椎間隙1例、針道通路2例，發(fā)生率為1.6%；對(duì)照組中術(shù)后發(fā)生滲漏22例，其中椎間隙6例、椎體周圍6例、椎管內(nèi)5例、椎體前緣靜脈3例、針道通路2例，發(fā)生率為11.5%，組間對(duì)比差異差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從機(jī)制上分析，因高粘度骨水泥的低氣泡產(chǎn)生率，注射時(shí)可產(chǎn)生瞬間高粘度，且注射時(shí)間較，都可降低鄰近組織因骨水泥所造成的灼傷率。并且高粘度水泥可迅速凝固，穩(wěn)定椎體，且有良好的力學(xué)性能，從而預(yù)防骨水泥滲漏的形成[15]。不過本研究沒有進(jìn)行多年的隨訪，且2組一般資料分析比較少，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

總之，高粘度骨水泥在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折能減少骨水泥滲漏的發(fā)生，能減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)緩解術(shù)后疼痛，有利于患者恢復(fù)椎體功能。