李 洋，王 喆，張祖明，陳 博，毛靜馥，黃衛(wèi)東，梁子君，崔立君

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150081；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

推進(jìn)DRG支付方式付費(fèi)改革是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，2019年5月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布按DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的策略，加快落實(shí)DRG支付方式改革內(nèi)容，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。作為全國首批CHS-DRG試點(diǎn)城市，本文通過對哈爾濱市DRG分組方案和支付政策進(jìn)行評價(jià)與分析，總結(jié)實(shí)施過程中的有效做法，為DRG試點(diǎn)地區(qū)支付政策的完善提供參考與借鑒。

1 DRG實(shí)施背景

DRG產(chǎn)生于上世紀(jì)60年代的美國，由于其在控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療行為方面的顯著效果，迅速被全世界所公認(rèn)。我國對DRG的研究起步較晚，最早可追溯到1988年，時(shí)任北京醫(yī)院管理研究所的黃慧英所長等人率先對DRG進(jìn)行探索，對北京地區(qū)10所醫(yī)院的病案數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，在充分借鑒美國AP-DRGs分類方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行可行性研究，但受當(dāng)時(shí)信息化條件限制，未能開展實(shí)踐應(yīng)用。2009年以后，隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國對于DRG應(yīng)用研究也逐漸增多，包括BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，C-DRG等多個(gè)主流版本相繼產(chǎn)生，并在我國部分地區(qū)開展實(shí)踐應(yīng)用，但由于在頂層設(shè)計(jì)、分組邏輯和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面存在差異，實(shí)踐操作無法實(shí)現(xiàn)有效統(tǒng)一。

2018年，國家醫(yī)保局正式成立，著力推進(jìn)DRG付費(fèi)方式改革，旨在提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑢?shí)現(xiàn)醫(yī)?；既焦糙A。2019年10月，發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號)，對DRG分組原理與邏輯規(guī)則、權(quán)重與費(fèi)率測算方法等內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，為全國統(tǒng)一推廣奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2021年國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，為我國DRG支付改革工作進(jìn)一步明確方向，引領(lǐng)改革向縱深發(fā)展。截止2022年4月，全國已有16個(gè)省份公布DRG/DIP實(shí)施方案，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)改革成果顯著。湖北省武漢市DRG行動(dòng)方案中要求全市統(tǒng)籌地區(qū)DRG付費(fèi)100%全覆蓋，在2022年實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣既凶≡横t(yī)保基金支出達(dá)到70%以上，2023年達(dá)到85%以上。福建省南平市以市第二醫(yī)院和浦城縣醫(yī)院開展DRG試點(diǎn)，要求2023年底前符合條件的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)改革全覆蓋。湖南省長沙、株洲、湘潭、郴州、衡陽實(shí)施DRG付費(fèi)，從實(shí)施效果來看，2021年湘潭市8家DRG試點(diǎn)醫(yī)院檢查檢驗(yàn)費(fèi)與2020年同比下降19.25%，住院醫(yī)療總費(fèi)用較往年同期同比降低19.45%。各地在推進(jìn)DRG支付改革的過程中均注重試點(diǎn)醫(yī)院的典型示范作用，不斷優(yōu)化政策措施。

哈爾濱市作為首批CHS-DRG試點(diǎn)城市，按照國家醫(yī)保局制定的DRG分組技術(shù)規(guī)范要求，采用總量控制與目標(biāo)控制相結(jié)合方式，結(jié)合地區(qū)病組覆蓋率、歷史成本和醫(yī)?；鹗罩闆r，制定哈爾濱市DRG分組方案，并啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)工作。2021年11月哈爾濱市正式啟動(dòng)DRG實(shí)際付費(fèi)，并選取17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展實(shí)際付費(fèi)試點(diǎn)，圍繞目標(biāo)任務(wù)、工作機(jī)制、經(jīng)辦規(guī)程開展一系列工作，確保改革取得實(shí)效。

2 哈爾濱市DRG支付政策實(shí)施現(xiàn)狀

2.1 覆蓋范圍

哈爾濱市開展DRG付費(fèi)的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，鑒于DRG適用于主要診斷對醫(yī)療資源消耗較大的病種，精神類疾病和生育住院不納入DRG結(jié)算政策。結(jié)合國家醫(yī)保局印發(fā)的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)分組方案(1.1版)》，以376個(gè)ADRG組為基礎(chǔ)，進(jìn)行DRG分組，其中176個(gè)DRG病組與國家版分組方案(1.1版)一致。不同于國家版分組方案，哈爾濱市分組方案對DRG組內(nèi)病例數(shù)少于30例、DRG組間費(fèi)用出現(xiàn)倒置、組間平均費(fèi)用的相對差異低于10%的3類情況進(jìn)行相關(guān)病組合并，最終，哈爾濱市分組方案共包括668個(gè)病組，具體分組情況見表1。

表1 哈爾濱市CHS-DRG分組方案及試點(diǎn)情況

費(fèi)率計(jì)算方面，哈爾濱市以年度住院總費(fèi)用和年度付費(fèi)總權(quán)重計(jì)算出基礎(chǔ)費(fèi)率，具體公式為：DRG 基礎(chǔ)費(fèi)率=預(yù)測年度城鎮(zhèn)職工(城鄉(xiāng)居民)住院總費(fèi)用/預(yù)測年度 DRG 付費(fèi)總權(quán)重。考慮各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組覆蓋率、治療難度水平、歷史成本水平及醫(yī)?；鹉甓瘸Х謸?dān)等因素的影響，哈爾濱市將試點(diǎn)醫(yī)院劃分為3個(gè)級別，分別賦予相應(yīng)的級別系數(shù)，各級別付費(fèi)費(fèi)率=DRG基礎(chǔ)費(fèi)率×付費(fèi)費(fèi)率成本系數(shù)。

2.2 實(shí)施效果

哈爾濱市結(jié)合本地實(shí)際情況，按照結(jié)算支付類型，將病組分為正常病組、費(fèi)用異常病組、未入組、當(dāng)年度新增病組、分級診療組、目標(biāo)總控組等類型，具體分組類型及支付標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 哈爾濱市分組具體支付標(biāo)準(zhǔn)

同其他地區(qū)分組方案不同，哈爾濱市分組方案中增設(shè)歷史缺失病組、目標(biāo)總控組和分級診療組。歷史缺失病組主要是指哈爾濱分組在模擬運(yùn)行的過程中3年未覆蓋的病組，此部分病組與當(dāng)年度新增病組情況類似，月度結(jié)算時(shí)按照固定權(quán)重1.0進(jìn)行結(jié)算。目標(biāo)總控組的設(shè)置主要是為了防止醫(yī)保基金的過度使用，對此部分病組給予病例數(shù)量的控制，選取的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)科、輕癥，經(jīng)過醫(yī)保部門和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家共同評估認(rèn)定，動(dòng)態(tài)調(diào)整付費(fèi)權(quán)重。分級診療組的遴選標(biāo)準(zhǔn)為二級、三級醫(yī)院共有病組且二級醫(yī)院病例數(shù)占比大于等于30%；不伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的內(nèi)科病組；以及部分治療方案成熟，術(shù)式較穩(wěn)定在各級醫(yī)院廣泛開展的手術(shù)病組。分級診療組實(shí)施的目的主要為了更好地開展分級診療，達(dá)到同病同城同價(jià)的目的。

2.3 存在問題

DRG作為一種打包付費(fèi)支付方式，旨在提高基金使用效率，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中，成本控制意識(shí)會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，對于虧損病組或者危重患者容易產(chǎn)生推諉患者的情況。此外，分組器設(shè)置的分組較少，少數(shù)病組權(quán)重制定過低，部分分組結(jié)果未能體現(xiàn)出真正的醫(yī)療資源消耗和技術(shù)難度水平。例如哈爾濱市的分組方案中，主要診斷為腎病綜合征，主要手術(shù)或操作為泌尿系超聲檢查或超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢患者均進(jìn)入到同一病組，而腎穿刺難度及費(fèi)用明顯高于超聲檢查，此類結(jié)果分組公平性欠佳。同時(shí)由于主要診斷和手術(shù)或操作不匹配將進(jìn)入到歧義組，此類病組月度暫不支付，歧義病組如何進(jìn)行合理性補(bǔ)償仍未明確。哈爾濱市DRG實(shí)施的支付額度為：DRG病例支付標(biāo)準(zhǔn)=分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)—個(gè)人負(fù)擔(dān)總額，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)總額包括個(gè)人自付、個(gè)人自費(fèi)部分，在這樣的支付條件下將在很大程度上影響特殊床位、高值耗材、PET-CT等服務(wù)項(xiàng)目的使用，通常情況下醫(yī)療新技術(shù)同傳統(tǒng)治療方式相比，需要更多藥品和耗材的支撐，在這樣的支付條件下，將會(huì)對導(dǎo)致同一病組出現(xiàn)盈虧差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減少高倍率病例出現(xiàn)，會(huì)更加注重成本控制，一定程度上會(huì)抑制醫(yī)療新技術(shù)和高水平醫(yī)療服務(wù)的開展。

2.4 解決方案

鑒于創(chuàng)新技術(shù)開展或者患者治療過程中出現(xiàn)特殊情況等因素導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用異常增長，哈爾濱市分組方案構(gòu)建特病審議機(jī)制，對符合下列條件可以申請按照項(xiàng)目進(jìn)行支付，具體為：急診入院的危急重癥患者；年度新增病組或歷史缺失病組范疇的病例；住院天數(shù)過長(原則上為60天以上)或住院費(fèi)用過高。此外，哈爾濱市組織首批DRG 17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對各自救治特殊病組進(jìn)行上報(bào)，并設(shè)置激勵(lì)病組，對部分應(yīng)用新技術(shù)或者疑難復(fù)雜病的病組權(quán)重進(jìn)行上調(diào)，進(jìn)一步優(yōu)化統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療和醫(yī)保資源。

3 經(jīng)驗(yàn)啟示

3.1 分組器規(guī)則設(shè)置

分組規(guī)則設(shè)置的合理性是影響DRG支付方式改革質(zhì)量的關(guān)鍵，分組結(jié)果必須充分考慮到醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)實(shí)際需求、醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值[1]。哈爾濱市分組器在分組設(shè)置過程中充分遵循“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”，分組以邏輯為主要診斷要與手術(shù)、操作相匹配，例如主要診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，診斷編碼為I25.103，與主要操作冠狀動(dòng)脈CT血管顯像相匹配，操作編碼為88.7200，可以順利入組。但在實(shí)際運(yùn)行過程中，這一分組規(guī)則有待完善，部分患者因內(nèi)科疾病入院，但在治療過程中合并其他疾病進(jìn)行操作或手術(shù)治療，結(jié)果不能進(jìn)入同一個(gè)MDC，例如患者主要診斷為血小板減少，診斷編碼為D69.600，主要操作為骨髓穿刺術(shù)，操作編碼為41.3800x001，該病例將進(jìn)入歧義病組。由于患者疾病本身的復(fù)雜性，因此，分組器邏輯判斷規(guī)則要充分考慮到患者治療的必須性，可依據(jù)所在地區(qū)的病種結(jié)構(gòu)和實(shí)際情況對分組并進(jìn)行本土化改造與拓展，使其分組結(jié)果更加符合醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)值。

3.2 診斷手術(shù)操作詞典映射

目前哈爾濱市分組方案中基于國家醫(yī)保版疾病診斷和手術(shù)操作分類與代碼 2.0 對國臨版本進(jìn)行映射，但由于ICD-9-CM-3分類相對較粗，未能充分反映出手術(shù)的內(nèi)容和資源消耗，如內(nèi)鏡下膽管取石操作，只有內(nèi)鏡下膽管碎石取石術(shù)(55.8800X009)，而缺少完整取石術(shù)操作的字典條目。此外，造成無法入組的另一重要原因是臨床醫(yī)務(wù)人員在選擇診斷時(shí)，一旦選擇使用診斷為灰碼的錯(cuò)誤診斷，常見的有良性腫瘤(D36.900)、2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥(E11.700)、肺的其他疾患(J98.400)等，此類診斷名稱未能明確指出患者的病因及病變部位，產(chǎn)生“大帽子”診斷的現(xiàn)象，導(dǎo)致分組器無法識(shí)別編碼。DRG在實(shí)施過程中，需要加強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員和編碼人員培訓(xùn)，做好字典庫設(shè)置的編碼擴(kuò)展工作，避免覆蓋不全情況的發(fā)生。

3.3 醫(yī)療費(fèi)用合理控制

DRG實(shí)施目標(biāo)之一是降低患者醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范治療[2]。DRG實(shí)際付費(fèi)后對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響全面且深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為，優(yōu)化DRG病組的臨床路徑[3]，充分利用好國家談判藥品雙通道管理、藥品耗材集中帶量采購等政策，主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本，做好與DRG政策銜接。同時(shí)，DRG支付過程中必須考慮到特殊情況的存在，例如患者在診療過程中存在的轉(zhuǎn)科、多個(gè)高值耗材植入、腫瘤長期化療等因素導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用合理性增長。建議通過細(xì)化分組或者調(diào)整權(quán)重予以支付，充分利用好特病單議的篩選和支付原則，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償。

3.4 醫(yī)療保障基金清單質(zhì)控

醫(yī)療保障基金結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦部門進(jìn)行結(jié)算的唯一憑證，也是DRG入組的核心數(shù)據(jù)來源。在實(shí)施DRG過程中，DRG分組結(jié)果主要依據(jù)清單中數(shù)據(jù)，因此，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦部門要做好醫(yī)療保障基金結(jié)算清單質(zhì)量控制工作[4]，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的上傳與管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量控制，在質(zhì)控過程中，要注重轉(zhuǎn)變思路，強(qiáng)化對臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)，由于《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》與《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(2016版)在診斷原則方面存在顯著差異，病案首頁突出對患者健康危害最大，而清單強(qiáng)調(diào)對醫(yī)療資源消耗最多，因此，臨床醫(yī)師和編碼員必須按照清單填寫規(guī)范做好主要診斷及手術(shù)操作的信息填寫與編碼校對工作。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大信息化投入力度，促進(jìn)醫(yī)保基金結(jié)算清單標(biāo)準(zhǔn)化傳輸，避免出現(xiàn)錯(cuò)填、漏填的現(xiàn)象。醫(yī)保經(jīng)辦部門要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督力度，構(gòu)建監(jiān)管考核機(jī)制，重點(diǎn)防范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)易出現(xiàn)的高編高靠、分解住院、推諉患者等行為。

3.5 建立溝通協(xié)作機(jī)制

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需要，DRG作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立溝通協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)院回歸功能定位，使購買的醫(yī)療服務(wù)更加具有價(jià)值。DRG在實(shí)際付費(fèi)過程中，醫(yī)保經(jīng)辦部門要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)做好數(shù)據(jù)的采集、分析和共享，加強(qiáng)對病組的臨床論證工作，科學(xué)及時(shí)地調(diào)整分組思路和支付政策，促進(jìn)醫(yī)?；鸬暮侠砀咝褂茫孌RG支付方式改革更具成效。