劉志煜，張 力，倪 然，劉素玲，楊 洋，上官佳紅，沈德良，張金盈

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450052 2)河南省心臟損傷修復(fù)重點實驗室 鄭州 450052 3)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州 450052 4)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 鄭州 450052

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistulas,BPF)又稱支氣管殘端瘺，是胸外科手術(shù)治療后可出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，指支氣管殘端和胸膜腔之間出現(xiàn)異常通道，氣道內(nèi)的氣體及炎性分泌物持續(xù)外漏，或胸腔內(nèi)的感染性液體進(jìn)入氣道或肺部，進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)胸腔積液、氣胸及膿胸、肺部感染、全身氣腫、呼吸衰竭等伴隨癥狀，病死率可達(dá)40%～72%[2-3]。當(dāng)保守治療效果不理想或合并原發(fā)性肺疾病、腫瘤晚期、嚴(yán)重感染等時，常規(guī)外科手術(shù)方式創(chuàng)傷較大[4]，目前逐漸發(fā)展的介入治療技術(shù)為BPF的非外科治療提供了新的可能[5-6]。作者在軟式氣管鏡引導(dǎo)下采用室間隔封堵器治療復(fù)雜BPF一例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男性，70歲，以“右下肺術(shù)后1個月余，咳嗽加重1周”為主訴入住鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院。1個月前因右下肺腺癌于該院行“胸腔鏡下根治術(shù)”，1周前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸憋悶、咳嗽加重，伴活動后胸骨后牽拉性不適感，活動耐量下降。既往史：雙眼白內(nèi)障術(shù)后4 a，膽囊術(shù)后4 a。入院查體：體溫35.6 ℃，呼吸19次/min，血壓135/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脈搏78次/min。神志清楚。右側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙正常，語顫減弱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)音，語音共振減弱，未見明顯皮下氣腫。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，心律齊，心脈率一致，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。

入院血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞比例稍高，為88.3%(參考范圍40%～75%)，淋巴細(xì)胞比例低，為10.6%(參考范圍20%～50%)。胸部64排CT平掃示：右側(cè)大量氣胸，右側(cè)胸膜增厚、粘連，右肺膨脹不全，右側(cè)胸壁皮下少量氣體。遂行胸腔閉式引流，置管后可見大量氣泡逸出。給予患者間斷夾閉引流管、低流量吸氧及消炎化痰等支持治療，患者訴呼吸憋悶逐漸加重，查體發(fā)現(xiàn)頸部及胸壁皮下氣腫，復(fù)查胸部CT示頸部、右側(cè)胸壁及腋窩皮下氣腫進(jìn)展。遂行氣管鏡檢查(圖1)，左側(cè)主、葉支氣管黏膜光滑，管腔通暢；右側(cè)主支氣管黏膜光滑，管腔通暢，右下葉可見少量稀薄分泌物，清理后見肺葉切除手術(shù)殘端，靠右中葉支氣管側(cè)可見一長約2 mm左右瘺口，吸氣時擴(kuò)大。抽取氣道分泌物送檢，未見明顯細(xì)菌生長或真菌。

A:氣管隆突；B:左主支氣管；C：右主支氣管；D：右肺下葉切除術(shù)后殘端

1.2 軟式氣管鏡引導(dǎo)下室間隔封堵器封堵BPF的方法患者于支氣管鏡操作室呈仰臥位，行全身靜脈麻醉，使用軟式氣管鏡(型號BF-P260F，日本Olympus公司)引導(dǎo)，氣管鏡引導(dǎo)導(dǎo)絲至BPF處，導(dǎo)絲通過瘺口，退出氣管鏡，經(jīng)引導(dǎo)導(dǎo)絲送入9F輸送鞘，退出內(nèi)芯，沿輸送鞘送入8 mm肌部室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)封堵器，固定內(nèi)芯，回撤輸送鞘，氣管鏡直視下觀察封堵器，位置良好，注入生理鹽水，觀察封堵瘺口位置無氣泡溢出。釋放封堵器后，再次注入生理鹽水，觀察封堵瘺口位置無氣泡溢出(圖2)。手術(shù)順利結(jié)束，麻醉及手術(shù)共用時50 min?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)后即可下床活動。

A：氣管鏡引導(dǎo)；B：輸送鞘送入封堵器；C：封堵器植入；D：封堵器釋放后

術(shù)后4 d患者行胸部CT平掃示：氣胸較前明顯好轉(zhuǎn)，右側(cè)積液較前進(jìn)展。在左氧氟沙星及頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗炎、控制BPF感染的同時，行超聲引導(dǎo)下右側(cè)胸腔包裹性積液穿刺置管引流術(shù)，順利引流出淡黃色胸水500 mL。術(shù)后1周支氣管鏡下復(fù)檢右下葉封堵器位置良好，注入20 mL生理鹽水后未見氣泡溢出，封堵效果良好(圖3)。同日復(fù)查胸部X射線攝影示：肺部炎癥、右下肺氣胸及右側(cè)胸腔積液較前好轉(zhuǎn)，順利撤出胸部引流管后，鼓勵患者適當(dāng)活動，院外繼續(xù)口服左氧氟沙星。

A：BPF近照；B：BPF遠(yuǎn)照

2 討論

目前BPF的氣管鏡引導(dǎo)下內(nèi)科封堵技術(shù)處于起步應(yīng)用階段，多數(shù)病例采用硬質(zhì)支氣管鏡下放置預(yù)制心臟間隔缺口封堵器，包括VSD、房間隔缺損(ASD)封堵器[7-8]。在此病例中，考慮硬鏡創(chuàng)傷較大、到達(dá)手術(shù)殘端困難、麻醉時間長，患者年齡大，合并大量氣胸和多發(fā)皮下氣腫，故選擇使用軟式氣管鏡(超細(xì)電子支氣管鏡)進(jìn)行VSD封堵器的植入并獲得成功。

外科手術(shù)為BPF首選的治療方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者無法耐受再次手術(shù)[9]。目前常用的封堵支氣管瘺口的方法有支氣管支架[10]、纖維蛋白黏合劑、Onyx生物膠、心臟VSD/ASD封堵器等[11]。由于患者瘺口的特殊位置，常規(guī)支氣管預(yù)制支架只起到氣道中部支撐作用，無法與瘺口緊密貼合，氣道末端或特殊部位者術(shù)后預(yù)后不佳；而黏合劑及生物膠封堵后因缺乏骨性材料，可出現(xiàn)瘺口愈合不良或植入后脫落等情況。VSD封堵器表面裸露的鎳鈦合金有利于刺激瘺口周圍上皮化或肉芽組織包裹形成，促進(jìn)瘺口愈合，降低封堵器移位的風(fēng)險[11]。術(shù)中BPF直徑≥8 mm可選擇ASD封堵器，直徑<8 mm可選擇VSD封堵器，封堵器腰部直徑可選擇稍大于BPF直徑2 mm以上的尺寸，使貼合穩(wěn)固[7]。張莉等[12]曾報道1例因首次ASD封堵器植入直徑(6 mm)較小導(dǎo)致5 d后移位，行二次ASD封堵器(18 mm)更換植入后封堵口完全覆蓋的經(jīng)驗。針對該例，經(jīng)胸外科、心內(nèi)科、呼吸科、麻醉科等多學(xué)科會診后認(rèn)為，單純修補(bǔ)瘺口后再次出現(xiàn)BPF的可能性較大，若行手術(shù)治療則需自中間支氣管近端行右肺中葉切除術(shù)，此方案對患者損傷較大，遂決定行軟式氣管鏡引導(dǎo)下植入8 mm VSD封堵器治療。

胡軼等[7]總結(jié)了硬質(zhì)氣管鏡引導(dǎo)下13例BPF ASD/VSD封堵器介入修復(fù)術(shù)，術(shù)后4周臨床完全緩解率可達(dá)到92.3%。王湘奇等[8]分析了國內(nèi)外68例BPF介入手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，僅2例出現(xiàn)封堵器移位、脫落等并發(fā)癥，未見明顯長期并發(fā)癥。BPF介入術(shù)后最早7 d可以出現(xiàn)植入器表面肉芽組織增生，1～6個月完全上皮化[13]。

VSD封堵器經(jīng)軟式氣管鏡引導(dǎo)用于BPF介入治療，術(shù)式的有效性、安全性目前處于積累經(jīng)驗階段，但該術(shù)式為全身狀況較差、瘺口位置復(fù)雜、合并嚴(yán)重感染或不能耐受手術(shù)的患者提供了寶貴的手術(shù)機(jī)會。