束 玢

（丹陽市訪仙鎮(zhèn)衛(wèi)生院中醫(yī)內(nèi)科 江蘇 鎮(zhèn)江 212321）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是慢性肝病的常見分型，其以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鱗1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD在世界范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率，是威脅人類健康的重要疾病之一[2]。NAFLD呈進行性發(fā)展，如不加以干預(yù)治療可進展至肝纖維化、肝硬化，甚至是肝癌，因此NAFLD的早期治療極為重要[3]。西醫(yī)在治療NAFLD中并無特效療法，且長期使用相關(guān)藥物治療存在耐藥性和不良反應(yīng)增多的問題[4]。中醫(yī)認為NAFLD屬于“脅痛”“痞滿”等范疇，為保障治療的針對性，中醫(yī)將其按照癥狀表現(xiàn)分為肝郁脾虛證等不同的分型[5]。不同辨證分型的患者疾病進展程度不同，故采用的治療的藥物會有所不同。但中醫(yī)辨證分型主要依據(jù)患者的臨床癥狀、體征結(jié)合患者主訴進行分型，缺乏統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，人為主觀因素的影響較大，一定程度影響中醫(yī)治療NAFLD的療效。CT是NAFLD診斷的重要輔助手段，通過CT檢查能夠明確脂肪對肝臟的侵襲程度，一定程度反應(yīng)患者病程進展情況?；诖?，本研究擬將CT診斷與中醫(yī)辨證分型相聯(lián)系，以提升中醫(yī)辨證分型時的客觀性，繼而提升中醫(yī)在治療NAFLD中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取丹陽市訪仙鎮(zhèn)衛(wèi)生院2020年8月—2021年12 月門診就診的NAFLD的84例患者為研究對象。其中男性53例，女性31例；年齡最小23歲，最大66歲，平均年齡（43.03±3.34）歲；病程1～13年，平均病程（6.02±0.94）年。將所有患者按照中醫(yī)辨證分型分組：肝郁脾虛證（n=26）、濕熱內(nèi)蘊證（n=30）、痰濕內(nèi)阻證（n=9）、痰瘀互結(jié)證（n=11）、肝腎不足證（n=8）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②肝功能指標(biāo)如谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常升高1年以上；③影像學(xué)診斷顯示為彌漫性脂肪肝。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾病肝病患者；②病毒性、酒精性、藥物性肝病；③心、腎、肺等主要器官存在嚴(yán)重疾?。虎苜Y料不全者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）CT檢查方法：采用德國西門子SOMATOM螺旋CT系統(tǒng)對患者開展CT檢查，設(shè)置參數(shù)為電壓120 kV，電流350 mA，層厚5 mm，層間距5 mm。掃描范圍包括肝臟、脾臟。注意避免肝臟內(nèi)血管、結(jié)節(jié)等。掃描選擇患者的肝臟作為感應(yīng)區(qū)，測量肝臟CT值。依據(jù)肝臟/脾臟的CT比值進行NAFLD分度。其中輕度比值＞0.7，且＜1.0；中度比值＞0.5，且≤0.7；重度≤0.5。（2）中醫(yī)辨證分型方法：①肝郁脾虛證。主癥，脅痛、走竄作痛，因情志不節(jié)而不加重，可由倦怠、煩惱誘發(fā)。次癥，腹脹腹痛、抑郁煩悶、怠倦乏力、時欲太息。舌象為苔薄白或膩，舌色淡；脈象為脈弦或細。②濕熱內(nèi)蘊證。主癥，右脅肋脹痛。次癥，尿黃便秘，口干舌苦，惡心嘔吐，困倦乏力。舌象為色紅，苔白膩。脈象為濡數(shù)或滑數(shù)。③痰濕內(nèi)阻證。主癥，右脅肋不適、脹悶。次癥，食欲下降，頭暈困倦，惡心痞滿，體型肥胖。舌象為色淡胖大，苔白膩。脈象為濡緩。④痰瘀互結(jié)證。主癥，右脅下痞塊。次癥，脅下刺痛，納呆厭油，面色晦暗。舌象為苔膩，邊有瘀斑。脈象為脈弦滑或澀。⑤肝腎不足證。右脅隱痛。次癥，盜汗耳鳴，失眠多夢，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)或遺精。舌象為舌紅少津。脈象為脈細或細數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析不同中醫(yī)辨證分型與CT分度的對應(yīng)關(guān)系。②分析不同中醫(yī)辨證分型患者的肝臟CT值、脾臟CT值、肝臟/脾臟CT值。③分析不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶大小。④分析不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶強化情況，分為輕度、中度、重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證分型與CT分度的對應(yīng)關(guān)系分析

CT分度輕度構(gòu)成比由高至低分別是肝郁脾虛證80.77%、痰濕內(nèi)阻證66.67%、濕熱內(nèi)蘊證60.00%、痰瘀互結(jié)證18.18%、肝腎不足證0.00%。CT分度重度構(gòu)成比由高至低為肝腎不足證75.00%、痰瘀互結(jié)證54.55%、痰濕內(nèi)阻證6.67%、濕熱內(nèi)蘊證0.00%、肝郁脾虛證0.00%。其中肝郁脾虛證輕度構(gòu)成比高于其他證型，肝腎不足證重度構(gòu)成比高于其他證型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 中醫(yī)辨證分型與CT分度的對應(yīng)關(guān)系分析[n（%）]

2.2 中醫(yī)辨證分型與肝臟CT值、脾臟CT值、肝臟/脾臟CT值的關(guān)系

肝臟CT值水平由高至低分別為肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、肝腎不足證；肝臟/脾臟CT比值由高至低分別為肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、肝腎不足證。肝郁脾虛證肝臟CT值、肝臟/脾臟CT比值高于其他分型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 中醫(yī)辨證分型與肝臟CT值、脾臟CT值、肝臟/脾臟CT值的關(guān)系（）

表2 中醫(yī)辨證分型與肝臟CT值、脾臟CT值、肝臟/脾臟CT值的關(guān)系（）

注：以肝臟CT值最高的肝郁脾虛證為對比，aP＜0.05；以肝臟/脾臟CT比值最高的肝郁脾虛證為對比，bP＜0.05。

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2.3 不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶大小

病灶大小由小至大的順序為肝郁脾虛證、痰濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)蘊證、痰瘀互結(jié)證、肝腎不足證。肝郁脾虛證病灶小于其他辨證分型的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶大?。ǎ琧m）

表3 不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶大?。?，cm）

注：以肝郁脾虛證為對比，aP＜0.05。

分型 例數(shù) 病灶大小肝郁脾虛證 26 3.58±1.14痰濕內(nèi)阻證 9 4.51±1.22a濕熱內(nèi)蘊證 30 5.42±1.35a痰瘀互結(jié)證 11 6.75±1.65a肝腎不足證 8 8.52±2.16a

2.4 不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶強化情況

不同中醫(yī)辨證分型患者病灶強化情況對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 不同中醫(yī)辨證分型患者的病灶強化情況[n（%）]

3 討論

NAFLD的病理改變包括單純脂肪肝、脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化等數(shù)個階段，不同階段代表著患者的病情進展。目前肝臟穿刺活檢是脂肪肝診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是穿刺檢查屬于有創(chuàng)性檢查，重復(fù)性不佳，應(yīng)用較為局限。CT是診斷NAFLD的重要方式，既往研究表明，肝臟CT值與肝細胞脂肪含量呈反相關(guān)，故NAFLD的病情進展與CT值呈負相關(guān)[2]。

NAFLD其發(fā)病機制尚未完全明晰，推測可能與脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、脂質(zhì)過氧化等因素密切相關(guān)[7]。而中醫(yī)認為NAFLD屬于“脅痛”“痞滿”等范疇，認為其發(fā)病與勞役過度、嗜食肥甘油膩、情志不節(jié)等相關(guān)，長期處于上述狀態(tài)可致脾失健運、痰濕內(nèi)阻，繼而致痰瘀互結(jié)、痹阻肝絡(luò)[8]。NAFLD病位在肝，但發(fā)病涉及脾、胃、腎等，屬于本虛標(biāo)實之癥。中醫(yī)學(xué)在疾病治療中以辨證論治為治療用藥的基礎(chǔ)，故對癥下藥才能獲得理想的療效[9]。按照中醫(yī)辨證分型的觀點，可將NAFLD分為肝郁脾虛證等證型，繼而依據(jù)患者的證型特點制定針對性治療方案。既往中醫(yī)對NAFLD的辨證分型主要依賴患者主訴、癥狀、舌象、脈象等，而這些診斷依據(jù)均難以量化，故診斷分型受到主觀因素的影響較大[10]。如患者癥狀等表現(xiàn)不典型，可能出現(xiàn)分型偏差，繼而導(dǎo)致最終治療效果不佳。因此推廣中醫(yī)治療NAFLD則必須解決分型無法科學(xué)量化的問題，為此有學(xué)者建議將CT值作為中醫(yī)NAFLD辨證分型的依據(jù)[11]。CT值能夠反映肝臟脂肪侵襲程度，正常狀態(tài)下的肝臟其CT值與脾臟差異不大；而隨著脂肪化的加重，CT值會逐漸下降，繼而導(dǎo)致肝臟的CT值逐漸低于脾臟?；诖?，中醫(yī)治療中可通過CT值的數(shù)值，對脂肪肝開展分型，以對癥下藥。

本研究擬尋找CT值與中醫(yī)NAFLD辨證分型的映射關(guān)系，結(jié)果顯示，肝郁脾虛證的CT值分度中輕度構(gòu)成比最高，并且肝臟/脾臟比值最高，該辨證分型在中醫(yī)辨證分型中屬于疾病的早期，可反證NAFLD早期CT值變化最小。隨著病程發(fā)展，肝臟CT值呈現(xiàn)不斷下降的狀態(tài)，提示肝臟脂肪化的程度越高[12]。當(dāng)NAFLD進展至肝腎不足證階段，病程較久，對腎功能也產(chǎn)生了顯著的負面影響，其肝臟/脾臟比值顯著下降，證實肝臟/脾臟CT比值降低與末期肝腎不足證與存在一定的映射關(guān)系。因此可將肝臟CT值變化作為中醫(yī)辨證分型的重要參考，以使中醫(yī)辨證分型更為準(zhǔn)確。本研究通過對比不同辨證分型患者病灶大小變化發(fā)現(xiàn)，病灶大小與病程具有相關(guān)性（P＜0.05），因此臨床還可利用CT測定病灶大小為NAFLD辨證分型提供參考。本研究結(jié)果顯示，病灶的強化程度未呈現(xiàn)明顯的分型差異。因此不能利用病灶強化情況作為NAFLD辨證分型的依據(jù)。

綜上所述，利用CT值的變化、病灶大小的變化可量化分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，使既往依靠主訴、癥狀等的分型更為精準(zhǔn)，繼而使中醫(yī)NAFLD辨證分型更為精確和客觀，有助于中醫(yī)治療NAFLD療效提升和推廣。