王維嘉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院放射科 浙江 杭州 310000）

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，高轉(zhuǎn)速的多排探測器CT使用越來越廣泛。冠脈CTA作為一種無創(chuàng)的、便捷的冠狀動脈檢查方式，目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[1-2]。但也受多方面因素（患者心率、屏氣程度、采集期像、給藥濃度等等）的影響，成功率較普通CT掃描項目相對低，有時需要依靠診斷人員高超的能力與經(jīng)驗進行圖像診斷。PDCA質(zhì)量管理循環(huán)程序是由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出來的一種高效的質(zhì)量管理辦法，包括了四個方面：計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action）[3]。該方法能夠通過不斷改進與修正，使結(jié)果呈現(xiàn)出“螺旋式上升”。如果能夠?qū)DCA循環(huán)模型應(yīng)用到冠脈CTA的檢查過程中，制定出一套標準化流程，對于冠脈CTA的檢查效率將產(chǎn)生積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性地選取2021年7月—2021年12月在PDAC循環(huán)模式前后于本院放射科進行冠脈CTA檢查的231例PDCA前與196例PDCA后患者。納入標準為：行動自如、交流順暢、聽力正常。排除標準：①心率低于50次/分，收縮壓大于180 mmHg；②急性心肌梗死，嚴重的心功能不全，嚴重的肺部疾病不能配合吸氣屏氣。選入的患者中，男性268人，女性159人，年齡49歲～79歲，平均年齡（69.5±5.4）歲。PDCA管理前后患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可以進行分組比較。

1.2 方法

1.2.1 檢查前準備

根據(jù)日常工作，詢問技師、診斷醫(yī)師和護士三類人群冠脈CTA檢查中出現(xiàn)過的問題，如：病人心律不齊導(dǎo)致的采集期像缺失、病人由于緊張出現(xiàn)的各種不適（心跳加快；呼吸不勻）、各種不良反應(yīng)的發(fā)生（最常見的有造影劑過敏與造影劑外滲）、圖像出現(xiàn)模糊、錯層及偽影。針對問題，進行PDCA循環(huán)管理，制定出一套冠脈CTA檢查的標準化流程，并嚴格執(zhí)行。

（1）心理與靜脈準備：對大多數(shù)患者來說，接觸放射檢查的機會并不多。陌生的環(huán)境、未知的流程與可能出現(xiàn)的疾病都會對患者造成心理壓力，由此出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，影響呼吸和心率。而心動過快對于大多數(shù)CT機型來說不利于冠脈成像。這時就需要技師與護士在檢查前簡單介紹檢查流程，語速緩慢但清晰的講述注意事項，保證每位患者能夠清楚理解，放松警惕，緩解緊張情緒。檢查前還需選擇正確的留置針，尋找合適的靜脈穿刺點進行穿刺。由于該檢查是血管造影，造影劑流速相對大，具有一定的血管刺激性，一般情況下選擇18G靜脈留置針，穿刺點首選肘正中靜脈，前臂靜脈與手背靜脈也可。部分患者靜脈條件差，可以選擇其他穿刺點并酌情降低流速。穿刺后要用透明敷貼固定針頭位置，防止針頭位移，引起造影劑外滲。

（2）呼吸與屏氣訓(xùn)練：良好的屏氣能夠減少冠脈CTA圖像的運動偽影，提高成功率。檢查前，技師應(yīng)向患者說明屏氣的重要性，并進行“吸氣，屏住，呼氣”的訓(xùn)練，叮囑患者屏氣時長，不要吸氣過度，保證胸腹部的平穩(wěn)。有條件的情況下，可以讓患者跟隨機器指令進行訓(xùn)練，熟悉檢查流程。遇到配合差的患者，要及時請家屬在做好防護的前提下在機房內(nèi)配合（捏鼻子或者發(fā)出指令）。

（3）心率和心律評估：緊張與焦慮會帶來心率上升。在檢查前的交流中，醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)語氣平穩(wěn)和善，吐字清晰，盡量消除緊張帶來的心率波動。對于心率過快的患者，檢查完成后及時檢查圖像，進行后處理。對于心律不齊的患者，提前詢問醫(yī)生是否有藥物能進行控制，并告知檢查存在失敗可能。

（4）掃描準備：掃描前應(yīng)囑咐患者禁食4 h以上，不要服用茶、咖啡、奶茶等含有咖啡因成分的飲品，以免影響心率。告知造影劑注射風(fēng)險與不良反應(yīng)，患者需簽署不良反應(yīng)知情同意書。檢查前應(yīng)仔細詢問過敏史與甲狀腺病史，肝腎功能障礙與青霉素過敏患者嚴禁檢查。如病情需要一定要檢查的，需在醫(yī)生陪同下再次簽署告知書。

患者掃描體位為腳先進，女性患者應(yīng)解開內(nèi)衣金屬扣并上拉，以減少內(nèi)衣金屬物品對掃描區(qū)域產(chǎn)生偽影。將心電監(jiān)護的電極片貼在正確的位置，觀察心電圖，確保電極片接觸良好。囑咐患者雙手上舉，暴露出穿刺點并保證穿刺點沒有發(fā)生彎折。有條件的情況下，使用加熱毯提前對造影劑進行加溫，減少血管刺激[4]。囑咐患者注射造影劑之后產(chǎn)生發(fā)熱是正常現(xiàn)象，患者不要亂動，配合好吸氣屏氣。由護士進行留置針管路壓力測試，用40 mL生理鹽水常規(guī)流速進行測試。如壓力超過正常值，可適當(dāng)調(diào)整流速再進行測試。同時應(yīng)當(dāng)觸摸流入靜脈感受流量狀況。如壓力繼續(xù)異常，應(yīng)當(dāng)重新尋找穿刺點進行穿刺，預(yù)防造影劑外滲的可能。進床前在患者下腹部覆蓋好鉛布，保護患者少受輻射。詢問患者是否安裝過支架或進行過心臟搭橋手術(shù)，根據(jù)回答，選擇不同的掃描計劃。

（5）關(guān)于硝酸甘油的使用：對于非低血壓患者來說，舌下含服硝酸甘油可以對血管起到良好的擴張作用。所以在患者進入檢查室時，就應(yīng)確認患者血壓，讓血壓合適的患者舌下含服硝酸甘油。有研究表明，舌下含服10 min或掃描前使用硝酸甘油噴霧時擴張血管的效果最佳[5]。

（6）設(shè)備養(yǎng)護：CT球管長時間未使用突然啟用的情況下會產(chǎn)生圖像偽影，對球管壽命也會產(chǎn)生不良影響。所以長時間未使用時，應(yīng)首先進行預(yù)熱，待熱容量達到50%后再進行正式掃描[6]。每周對CT機進行一次空氣校準。定期對CT使用人員進行操作培訓(xùn)，規(guī)范操作方法和注意事項。

1.2.2 檢查方法

檢查采用東芝320排螺旋CT進行掃描，參數(shù)設(shè)定為100 kV，自動毫安秒，層厚0.5 mm，容積掃描，觸發(fā)閾值設(shè)置為180 HU?；颊哐雠P位，腳先進，掃描范圍自氣管分叉至膈底，包括整個心臟。感興趣區(qū)設(shè)置在掃描范圍中間處，即心臟中間位置層面。采用雙筒高壓注射器，造影劑用量參考之前發(fā)表過的一些文獻[7-9]，為了減少造影劑對肝腎帶來的負擔(dān)，同時保證血管充盈良好，流速根據(jù)掃描時的千伏數(shù)進行調(diào)整。一般情況下，100 kV對比劑選擇流速為5.0 mL/s，劑量為：體重（kg）×0.7 mL。根據(jù)心臟大小和心功能情況可進行適度調(diào)整。造影劑選用碘帕醇注射液（典比樂）。0.9%氯化鈉溶液注射速度同造影劑速率，用量40 mL。大量的鹽水沖洗除了可以延長灌注時間，還能快速沖刷殘留在血管壁上的造影劑，減少靜脈炎的發(fā)生概率。注射造影劑后，技術(shù)員需密切觀察感興趣區(qū)層面與觸發(fā)ROI，到達閾值后延時6 s開始掃描。護士要密切觀察高壓注射器的注射壓力反饋。一旦壓力超過正常限度且檢測層面未見造影劑的，應(yīng)立即停止注射與掃描。此外，技術(shù)員還要通過內(nèi)部攝像頭觀察患者活動，如患者出現(xiàn)異常的痛苦面孔，也應(yīng)立即停止掃描，入內(nèi)查看。每位護士都應(yīng)清楚了解造影劑外滲和過敏反應(yīng)的處理方法[10]，如患者發(fā)生上述情況，要立即處理，保證患者安全。

1.2.3 檢查完成后

掃描結(jié)束后囑咐患者在休息區(qū)休息等候30 min方可拔出留置針后離去。護士應(yīng)記錄好造影劑注射結(jié)束時間，并告知患者和家屬。叮囑患者多飲水，盡早將造影劑排出體外，減少腎毒性。技師應(yīng)盡快查看圖像，進行簡單的VR與MIP重建。如發(fā)現(xiàn)血管模糊、斷層等情況，立即進行心電編輯，進行圖像再重建。心電編輯時應(yīng)選擇QRS波形較好的一段進行編輯。再重建之后的圖像如果還是存在問題，應(yīng)聯(lián)系臨床醫(yī)生詢問是否再次檢查，并及時聯(lián)系患者說明情況，詢問患者意愿。如需再次檢查的，酌情減少造影劑注射量，并在檢查完成后叮囑患者多飲水。

1.3 指標選擇

詳細記錄心率、血壓、年齡、體重等數(shù)值。檢查完成后首先由樹坤軟件進行AI智能識別，對能夠識別的圖像進行自動后處理。對于AI無法識別的圖像由診斷醫(yī)生進行手動重建，之后全部上傳到PACS系統(tǒng)。之后由放射科高年資醫(yī)生進行圖像質(zhì)量的分級，（一級：圖像清晰，各分支血管充盈無偽影；二級：圖像質(zhì)量尚可，有一到兩支血管邊緣有模糊，無錯層；三級：圖像質(zhì)量差，有多段血管管壁模糊，圖像有錯層，對診斷結(jié)果有影響）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對采集數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對比

管理前后患者的年齡相差不大，體重分布不均，管理后患者的心率和血壓均低于管理前患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對比（）

表1 管理前后患者的年齡、體重、心率、血壓對比（）

指標 管理前 管理后 t P年齡/歲 68.5±7.5 71.2±5.7 2.575 ＞0.05體重/kg 75.3±3.8 74.1±5.2 2.486 ＞0.05收縮壓/mmHg 140.2±7.5 132.8±6.3 2.511 ＜0.05舒張壓/mmHg 92.3±2.6 81.7±3.3 2.349 ＜0.05心率/（次·min-1） 82.2±6.7 71.5±3.9 2.084 ＜0.05

2.2 管理前后冠脈CTA的成像質(zhì)量對比

管理后的圖像血管分級為一級的比例高于管理前，二級三級的比例低于管理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 管理前后冠脈CTA的成像質(zhì)量對比 單位：例

結(jié)果顯示，PDCA循環(huán)前的冠脈圖像中，評級為一級的圖像占36.8%（85/231），二級占61.5%（142/231），三級占1.7%（4/231）；PDCA循環(huán)后的冠脈圖像中，評級為一級的圖像占66.8%（131/196），二級占32.1%（63/196），三級占1.1%（2/196）。PDCA循環(huán)后的圖像質(zhì)量明顯高于之前。前后相對比，結(jié)果差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

由結(jié)果可以看出，PDCA循環(huán)模型能夠提高冠脈CTA圖像質(zhì)量，增加一級圖像的數(shù)量，減少二三級圖像的數(shù)量。從結(jié)果來看，安撫好病人情緒，可以改善病人的心率和血壓，配合好屏氣以及及時查看并再重建圖像是檢查成功率提高的關(guān)鍵。安撫好病人情緒對控制心率有幫助；良好的屏氣可以減少冠脈各分支的偽影；及時查看并再重建圖像可以及時發(fā)現(xiàn)問題圖像，進行挽救。由此可見，設(shè)定冠脈CTA標準化流程，并讓操作技師了解冠脈CTA流程，嚴格實施，對圖像質(zhì)量有幫助。

絕大多數(shù)行冠脈CTA的患者都為首次檢查，由于不熟悉檢查流程與注意事項，很容易產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，影響心率與屏氣配合度，進而影響檢查結(jié)果。所以有條件的話，可以對技術(shù)員進行話術(shù)培訓(xùn)，在言語上安撫病人情緒，對于不同情況的病人應(yīng)該如何應(yīng)對，以期用更好的態(tài)度和風(fēng)貌服務(wù)病人。同時，提高護理水平，謹慎對待每一步操作，注射前確認管路通暢，注射中關(guān)注壓力值變化，注射后留意病人反應(yīng)，交代好注意事項。

由于該管理方案實施時間短，而技師的日常工作量大，在實施過程中仍然存在一些問題：硝酸甘油含服時間過晚，導(dǎo)致冠脈血管舒張不充分；對病人的疑問解釋不充分，讓病人對檢查產(chǎn)生緊張心理；檢查時技師發(fā)出吸氣屏氣指令太急促，導(dǎo)致病人屏氣不佳或者失??；檢查后的圖像回看不夠及時，對一些有些圖像質(zhì)量不過關(guān)的病人通知不及時，導(dǎo)致有些病人已經(jīng)拔針進食，再次檢查需要時間，對后續(xù)工作造成了影響，對病人自身的就診也帶來了影響。技師對冠脈圖像質(zhì)量是否達標的判斷能力有限，特別是冠脈模糊影與冠脈狹窄的鑒別；后續(xù)需要積極落實PDCA循環(huán)的細節(jié)，增強技術(shù)員的責(zé)任心，確保檢查前準備工作做到位，確保檢查后圖像沒有問題才能讓病人離開。加強技師業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，在每周的讀片會上講解冠脈的解剖知識，選取優(yōu)質(zhì)和不合格的冠脈圖像進行原因分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷加強技師業(yè)務(wù)能力水平。

對于心律不齊、心動過快、房顫等心臟問題的病人，在進行冠脈檢查時，一次成功率不高，需進行二次檢查。如果能通過藥或其他手段控制心率平穩(wěn)，可能能夠提高檢查一次成功率。此外，病人的屏氣程度也對檢查結(jié)果有影響。年紀大屏氣能力差的病人，即使在家屬輔助屏氣的情況下，仍有很高的失敗率。如果能提前進行反復(fù)訓(xùn)練，可能能夠改善屏氣項目。

此外不同機型不同檢查方法對冠脈CTA的檢查結(jié)果也會產(chǎn)生影響。東芝320排CT的優(yōu)勢是不需要移床，可直接進行容積掃描。圖像的連續(xù)程度高，錯層情況少。應(yīng)用多排的探測器機型，可以減少掃描時間，對檢查成功率也有幫助。除此之外，西門子公司的force機型也對冠脈CTA的檢查極具優(yōu)勢。大螺距flash掃描，對于心率低于70且平穩(wěn)的病人檢查效果非常好，成功率很高。由于掃描速度快，病人甚至不需要屏氣。有研究也表明，flash對于一些心率高但平穩(wěn)的病人檢查效果也不錯。對于flash掃描不適用的病人，可以使用逐層掃描法。缺點是要對逐層掃描圖像進行拼接，對于心跳不規(guī)律的病人失敗率高。此外，重建算法的選擇，也會影響圖像的拼接效果。選擇合適的算法可以將錯層圖像進行拼接，模糊圖像進行處理，產(chǎn)生更好的曲面重建。后期會通過使用不同機型、選擇更加合適的重建算法方案來繼續(xù)檢驗PDCA的效能。

此次研究對比劑和0.9%氯化鈉溶液只采用了相對固定的流速和劑量，沒有考慮到個性化掃描。目前各大醫(yī)院逐漸開始采用低對比劑、低流速的掃描方案，以期用最少劑量的造影劑來獲得最佳效果的圖像。后續(xù)會繼續(xù)優(yōu)化參數(shù)，采用個性化掃描方案來檢驗PDCA的效能。

綜上所述，PDCA循環(huán)對冠脈CTA的檢查很有幫助，能夠持續(xù)改進檢查中遇到的問題，應(yīng)當(dāng)進行推廣。