劉 斌

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院超聲科 山東 泰安 271000）

近年來超聲理論與技術(shù)的快速發(fā)展，使得超聲設(shè)備不斷更新，加之超聲安全、實時、便捷的優(yōu)勢，人們健康意識逐步提高，超聲檢查甲狀腺已經(jīng)成為普通查體的基本項目，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被超聲發(fā)現(xiàn)，最新報道超聲檢出率已占全體人群的65%[1]。但絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，一般采取密切觀察和定期復(fù)診的處理方法，不應(yīng)過度治療。當(dāng)結(jié)節(jié)較大產(chǎn)生壓迫癥狀或影響美觀、出現(xiàn)惡變傾向時，或者患者心理壓力較大，則需要進行干預(yù)治療。

外科手術(shù)切除是甲狀腺結(jié)節(jié)傳統(tǒng)治療方法，其局限性在于創(chuàng)傷性大，術(shù)后遺留疤痕，即使是腔鏡手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)同樣緩慢。由此帶來的醫(yī)源性甲狀腺功能減退需終身服藥，不利于患者生活質(zhì)量的改善，患者滿意度較低[2]。超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)的熱消融治療因其創(chuàng)傷小、不留疤、不損傷甲狀腺正常功能、術(shù)后無需終身服藥等優(yōu)勢，已引起臨床醫(yī)生及患者的關(guān)注，尤其是在甲狀腺良性結(jié)節(jié)的熱消融效果方面，療效確切。2006年，Kim等[3]首次報道應(yīng)用射頻消融技術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積，自此經(jīng)過醫(yī)學(xué)界十多年的努力探索，超聲引導(dǎo)下熱消融治療已成為目前治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的主要方法之一[4]，大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析都得到了良好結(jié)果，這顯示出了熱消融在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療方面的安全性和可行性[5]。

消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)被吞噬吸收的快慢[VRR=（結(jié)節(jié)初始體積-隨訪時體積）/結(jié)節(jié)初始體積×100%]及復(fù)發(fā)率存在明顯的個體差異，這是患者及臨床醫(yī)生共同關(guān)心的問題，現(xiàn)在對VRR影響因素的研究比較缺乏，本文將在理論層面并結(jié)合部分研究對其影響因素進行理論性初步探討，旨在提高臨床療效，使更多患者獲益。

1 個體免疫差異

這是消融術(shù)后殘余結(jié)節(jié)吸收的個體關(guān)鍵因素，受性別、年齡及機體基礎(chǔ)狀態(tài)等因素綜合影響。

目前的研究主要集中在免疫系統(tǒng)中單核細(xì)胞系統(tǒng)將殘余結(jié)節(jié)吞噬后，轉(zhuǎn)運至血管內(nèi)清除[6]。現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為，人體免疫系統(tǒng)發(fā)揮免疫功能，能夠識別和排除“異己”，是人體自身固有的一種防御機制，比如病毒、細(xì)菌以及死亡、變性的自身細(xì)胞等。甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融術(shù)后，即刻成為壞死組織，激活免疫系統(tǒng)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等透過毛細(xì)血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞間隙向壞死區(qū)域游移，發(fā)揮吞噬作用，最終達(dá)到損傷修復(fù)，從有形化于無形。

人類免疫系統(tǒng)是生物進化的結(jié)果，不同地域的人群為適應(yīng)自然環(huán)境，體質(zhì)千差萬別。甲狀腺組織內(nèi)存在雌激素受體，雌激素作用于甲狀腺組織，進而促進增殖，這也是甲狀腺結(jié)節(jié)多發(fā)于女性的原因。因此，血清雌激素水平的增加可以導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增殖及組織病變，從而影響VRR[7-8]。男女體形、情緒管理和思維方式的顯著性差異，對人體疾病的發(fā)生和免疫系統(tǒng)具有異質(zhì)性影響。中醫(yī)學(xué)講胖人多痰，瘦人多火，情緒致病等，亦是對人群不同體質(zhì)的一種統(tǒng)計學(xué)總結(jié)，概括了生理、病理、治療和健康管理上的潛在基礎(chǔ)特點，及機體免疫應(yīng)答的差異。

2 術(shù)中消融因素

2.1 消融方式

甲狀腺結(jié)節(jié)消融術(shù)主要分為化學(xué)消融和熱消融?；瘜W(xué)消融因高濃度乙醇（95%～99%）的注射劑量及不穩(wěn)定擴散而影響治療效果。而熱消融克服了化學(xué)消融的不足，特別是消融功率及消融范圍的可控性，已取代化學(xué)消融，目前比較成熟的熱消融方法主要包括微波消融、射頻消融、激光消融及高強度聚集超聲消融，其中射頻消融、微波消融使用最為廣泛。

以上四種熱消融術(shù)產(chǎn)生熱能的方式不同，卻有異曲同工之妙，可以滿足不同大小、性質(zhì)的結(jié)節(jié)在臨床上的需要。引起組織熱損傷的程度取決于消融所達(dá)到的溫度和持續(xù)時間，消融針的溫場梯度分布，由中央向四周遞減，越靠近穿刺中心的組織，吸收熱量越高，越容易碳化；越遠(yuǎn)離穿刺中心的組織，吸收熱量越低，越容易出現(xiàn)消融不徹底。不同消融方式、不同功率使相同組織發(fā)生凝固性壞死的消融時間不同，功率大、升溫快則時間短，功率低升溫慢則需要延長消融時間。實際操作中，勢必將二者合并考慮，但“高功率短消融時間”與“低功率長消融時間”的不同手術(shù)模式，孰優(yōu)孰劣暫時缺乏相關(guān)試驗數(shù)據(jù)作為理論與臨床支持。因此結(jié)節(jié)單位體積消融能量高低、時間長短因術(shù)者選擇而影響術(shù)后殘余結(jié)節(jié)的吸收。

2.2 消融術(shù)中超聲表現(xiàn)

超聲消融氣化區(qū)的高回聲表現(xiàn)因消融方式及功率選擇而有顯著差異，出現(xiàn)時間有先后，消融區(qū)圖像范圍往往模糊不規(guī)則，導(dǎo)致壞死范圍預(yù)測不準(zhǔn)確[9]，出現(xiàn)布針過程中部分組織消融重疊或遺漏。若消融過度甚至碳化，則吞噬細(xì)胞吞噬碳化組織的難度增加，吸收時間比凝固性壞死組織吸收時間長[10]。消融重疊及遺漏區(qū)域的多少必會影響初始消融率，進而影響VRR及復(fù)發(fā)率。

臨床工作中，除嚴(yán)格把握不同消融方式的適應(yīng)證，還應(yīng)靈活運用消融技巧，不斷積累經(jīng)驗并對患者做好隨訪研究，以實踐為標(biāo)準(zhǔn)不斷優(yōu)化消融能量與時間，確保消融的有效性和安全性。

3 結(jié)節(jié)本身特點

主要影響因素有結(jié)節(jié)位置、消融前結(jié)節(jié)大小、囊實性成分占比、消融前后結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血供情況等。

3.1 結(jié)節(jié)風(fēng)險評估與分級

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)與喉返神經(jīng)、頸總動脈、食管、頸前肌群的位置關(guān)系，可對結(jié)節(jié)進行風(fēng)險評估與分級。對于中、高風(fēng)險結(jié)節(jié)，消融過程中術(shù)者可能為避免對以上重要結(jié)構(gòu)的熱損傷，容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)臨近邊緣的消融不全，未消融的殘留區(qū)域不僅影響術(shù)后VRR，還是結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)的來源[11]。另外，靠近頸總動脈的結(jié)節(jié)，由于頸總動脈血流帶走其臨近區(qū)域的熱量（即熱沉效應(yīng)），導(dǎo)致消融區(qū)無法達(dá)到理想溫度，出現(xiàn)消融不徹底的情況，微波消融因其獨特的熱能轉(zhuǎn)換方式，受此影響較小，安全性更高[12]。術(shù)者可以通過液體隔離法、杠桿撬離法等消融技巧，降低風(fēng)險程度，確保完全消融的有效性、安全性和精準(zhǔn)性，保障消融效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 結(jié)節(jié)大小與囊性成分占比

囊實性結(jié)節(jié)的最優(yōu)處理原則是囊性區(qū)抽液并無水乙醇固化，誘導(dǎo)囊壁凝固性壞死和微血管血栓形成，避免囊內(nèi)壓力驟降導(dǎo)致的囊壁毛細(xì)血管破裂出血[13]，并聯(lián)合實性部分消融治療。

由于囊性區(qū)已被抽吸，體積已然縮小，所以術(shù)后隨訪VRR高。實性部分體積越大，與神經(jīng)、血管等周邊器官的關(guān)系也越近，則消融時結(jié)節(jié)周邊保留的未消融安全區(qū)域就越寬，部分直徑5 cm以上結(jié)節(jié)，甚至需要選擇合適時機二次或多次消融。較多的變性壞死組織，被吞噬清除的過程也就延長。因此，實性部分體積越大，VRR縮小越慢[14]。胡珂等[8]學(xué)者研究，結(jié)節(jié)初始體積與體積縮小率呈負(fù)相關(guān)，大結(jié)節(jié)較小結(jié)節(jié)消融術(shù)后VRR較低，吸收較慢，印證了這一觀點。

3.3 結(jié)節(jié)血供狀況

結(jié)節(jié)的生長有賴于滋養(yǎng)血管，消融前要準(zhǔn)確判斷結(jié)節(jié)滋養(yǎng)動脈的位置及多少，也是消融治療毀損的目標(biāo)血管。術(shù)前準(zhǔn)確評估結(jié)節(jié)血供狀況及術(shù)中合理毀損滋養(yǎng)血管尤為重要，如果評估不準(zhǔn)確，滋養(yǎng)動脈毀損不完全，后期容易復(fù)發(fā)。術(shù)前血供豐富的結(jié)節(jié)，與周邊血管區(qū)分難度大，消融過程中難以完全毀損滋養(yǎng)動脈[15]，所以少血供的結(jié)節(jié)在VRR及復(fù)發(fā)率方面要比血供豐富的結(jié)節(jié)效果佳。

消融后殘余結(jié)節(jié)的吸收有賴于血液內(nèi)的吞噬細(xì)胞，理想狀態(tài)下，消融后壞死區(qū)周圍及內(nèi)部血管的豐富程度，影響了吞噬細(xì)胞的數(shù)量、轉(zhuǎn)運速度，進而影響吸收進程，所以應(yīng)合理控制消融范圍，適當(dāng)保留結(jié)節(jié)周邊正常組織的血管作為壞死組織吸收轉(zhuǎn)運通道。消融前后合理利用超聲造影準(zhǔn)確評估，及時止損，避免消融過度，若發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)未完全覆蓋結(jié)節(jié)，可及時補充消融，提高結(jié)節(jié)初始消融率，減少結(jié)節(jié)再生和復(fù)發(fā)[16]。

4 甲狀腺功能

甲狀腺是一個比較容易發(fā)生炎性改變的器官，比如橋本甲狀腺炎、毒性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等，不同的甲狀腺實質(zhì)背景，甲狀腺血流及激素水平均有差異。張穎等[17]射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，隨訪橋本背景下18個月時的結(jié)節(jié)VRR達(dá)（93.2±2.6）%，相對于無橋本甲狀腺炎背景下的結(jié)節(jié)VRR低，表明橋本甲狀腺炎患者殘余結(jié)節(jié)吸收較慢，可能與甲狀腺應(yīng)激能力下降，炎細(xì)胞浸潤破壞了壞死組織吸收的免疫應(yīng)答過程有關(guān)，從而影響清除速度。樂飛等[18]研究也證實血清促甲狀腺激素（TSH）水平是影響微波消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效的獨立危險因素，術(shù)前TSH水平過高則提示甲狀腺功能在術(shù)前已有減退情況，術(shù)后預(yù)后較差，基于此，部分患者消融術(shù)后通過口服藥物（如優(yōu)甲樂[6]）抑制TSH分泌，從而提高消融術(shù)后VRR，這值得進一步研究。

5 其他

術(shù)者把握消融針溫場分布規(guī)律的技術(shù)和經(jīng)驗以及不同廠家的消融針也是影響結(jié)節(jié)VRR的因素[6]，即使是同一功率，不同廠家的消融針發(fā)熱情況差異很大，達(dá)到凝固性壞死的時間亦不相同。除此之外，遺傳因素、碘攝入量、放射性接觸史、吸煙飲酒等也是值得關(guān)注和研究的課題。

6 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，作為新技術(shù)，其最大限度地保留了甲狀腺正常組織，更具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短、不影響美觀等優(yōu)勢，效果顯著。術(shù)后療效的主要觀察指標(biāo)VRR，由超聲測量結(jié)節(jié)大小計算得出，本文在理論層面對其影響因素進行了簡要分析，并有部分學(xué)者進行了研究證實，但絕大多數(shù)研究缺乏大樣本，長期隨訪，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率可能被低估，后續(xù)處理并不規(guī)范，亟需多中心、大樣本的權(quán)威機構(gòu)進行綜合研究，以期能帶來更好的整體效益，推動此項新技術(shù)的廣泛開展，使更多患者獲益。