黃沙沙，顧 鵬（通信作者）

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 四川 南充 637000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以自身抗體存在為特征的自身免疫性疾病，在全球范圍內(nèi)，SLE在成人中的發(fā)病率為（2.2～23.1）/10萬(wàn)人/年。由于狼瘡的非特異性，其臨床表現(xiàn)多樣，較高的病死率可能歸因于風(fēng)濕免疫病并發(fā)癥，如心血管病、腫瘤和肺疾病等，尤其是心血管并發(fā)癥，但心臟早期受累通常是無(wú)癥狀的，在早期階段很難被識(shí)別。目前常用來(lái)評(píng)估病情的手段（實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖、常規(guī)超聲心動(dòng)圖）存在很大的局限性，包括敏感度低、特異性差等，在斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（STE）出現(xiàn)前，只有心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance，CMR）能夠通過(guò)標(biāo)記心肌組織來(lái)無(wú)創(chuàng)、無(wú)角度依賴地評(píng)估心臟變形，但它受到成本高和可用性低的限制。STE評(píng)估心臟功能方便、快捷、價(jià)格低廉，一定程度上優(yōu)于CMR，現(xiàn)就STE在評(píng)估SLE心臟早期受累中的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述。

1 SLE患者心臟損害的評(píng)估手段

1.1 CMR

CMR被認(rèn)為是最可靠的心臟形態(tài)學(xué)、功能評(píng)估技術(shù)。牟俊等[1]通過(guò)研究急性心肌炎患者心肌T2值發(fā)現(xiàn)T2-Mapping成像技術(shù)能定量化評(píng)價(jià)心肌水腫范圍和損傷程度。研究[2]表明CMR延遲增強(qiáng)技術(shù)（late gadolinium enhancement，LGE）對(duì)心肌壞死/纖維化損傷定量化評(píng)估的重復(fù)性及準(zhǔn)確性高。沈佳燕等[3]通過(guò)CMR心肌特征追蹤技術(shù)分析心肌應(yīng)變與LGE之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)心肌應(yīng)變下降越明顯，心肌纖維化程度越重。然而由于SLE患者并發(fā)癥的存在或MRI禁忌證等情況，CMR對(duì)SLE患者病情評(píng)估在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

1.2 常規(guī)超聲心動(dòng)圖

常規(guī)超聲心動(dòng)圖包括二維、M型、多普勒等成像方式，能夠提供有關(guān)房室功能、大小、室壁厚度及運(yùn)動(dòng)情況及血流動(dòng)力學(xué)改變等信息。SLE患者左室壁厚度、腔室尺寸均較對(duì)照組增大，心肌質(zhì)量高于對(duì)照組，從而導(dǎo)致左室相對(duì)質(zhì)量和左室肥厚的發(fā)生率增高[4]。值得注意的是，左室質(zhì)量和左房容積的增加是SLE患者舒張功能障礙重要的早期標(biāo)志，并且可能是早期階段的唯一表現(xiàn)[5]。事實(shí)上，常規(guī)超聲心動(dòng)圖并不能完全檢測(cè)出亞臨床心功能不全，其敏感性較低且有角度依賴性，往往在心臟功能及結(jié)構(gòu)變化較明顯時(shí)才能顯示出異常。

1.3 STE

STE是一種成像新技術(shù)，能夠?qū)Ω信d趣區(qū)域進(jìn)行直觀的觀察及追蹤，從而對(duì)心肌的縱向、徑向、周向和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[6]。通過(guò)易量化的“斑點(diǎn)”運(yùn)動(dòng)，來(lái)追蹤心肌運(yùn)動(dòng)軌跡以實(shí)現(xiàn)定量化的超聲技術(shù)。與常規(guī)超聲心動(dòng)圖不同，STE不受心臟整體運(yùn)動(dòng)及聲束方向與心肌壁運(yùn)動(dòng)方向夾角的影響，能對(duì)心肌變形進(jìn)行無(wú)角度依賴的量化檢測(cè)。Farsalinos等[7]在9種不同的超聲儀器與軟件包之間測(cè)試了左室整體縱向應(yīng)變（LV-GLS）的變異性，并將其與心臟造影參數(shù)進(jìn)行比較后，結(jié)果顯示STE具有良好的重復(fù)性。STE的可行性和準(zhǔn)確性在CMR對(duì)照研究中得到了證實(shí)[8-9]，特別是有CMR禁忌證時(shí)。

2 SLE患者早期心臟損害評(píng)估手段的研究進(jìn)展

2.1 STE對(duì)SLE患者早期左心損害評(píng)估的研究進(jìn)展

STE用于評(píng)估單個(gè)心肌變形參數(shù)，包括應(yīng)變、應(yīng)變率和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。LV-GLS已被證明比周向和徑向應(yīng)變更具重復(fù)性和臨床應(yīng)用價(jià)值。研究[10-11]表明亞臨床SLE患者即使左室射血分?jǐn)?shù)（LV-EF）正常，LV-GLS仍顯著降低，且SLE疾病活動(dòng)性的增加伴隨著心肌損傷的加重。左心室旋轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在左室射血和充盈中起著重要作用，Bulut等[12]則進(jìn)一步說(shuō)明當(dāng)SLE疾病活動(dòng)度評(píng)分（SLEDAI）≥17時(shí)左室基底段旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)參數(shù)才明顯降低。陸娟等[13]發(fā)現(xiàn)亞臨床SLE患者左房功能受損，主要表現(xiàn)為導(dǎo)管功能受損、儲(chǔ)存功能下降和泵功能增加。宋焱等[14]則在前者基礎(chǔ)上進(jìn)一步揭示隨著SLEDAI增加，左房功能受損加重?？梢钥闯鲈赟LE早期階段，左心房室功能已出現(xiàn)顯著變化。Dai等[15]研究結(jié)果表明SLE患者左房室功能間的潛在聯(lián)系，SLE患者左房功能損害程度與左室舒張功受損嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。由此可見(jiàn)STE能為SLE患者早期心臟受累提供直接影像學(xué)證據(jù)。

2.2 STE對(duì)SLE患者早期右心損害評(píng)估的研究進(jìn)展

右心室功能是影響SLE患者預(yù)后的重要因素，何艷潔等[16]通過(guò)STE技術(shù)測(cè)量未合并肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertention，PAH）的SLE患者右室游離壁應(yīng)變，發(fā)現(xiàn)右室收縮期整體應(yīng)變與患病時(shí)間、SLEDAI均呈負(fù)相關(guān)，亞臨床SLE患者已出現(xiàn)右室收縮功能降低。PAH是SLE患者常見(jiàn)的、嚴(yán)重并發(fā)癥，以肺血管負(fù)荷進(jìn)行性增加為特征，導(dǎo)致肺血管重構(gòu)、右室衰竭。Luo等[17]通過(guò)對(duì)比常規(guī)右室功能參數(shù)，如面積變化率、右室射血分?jǐn)?shù)等，發(fā)現(xiàn)SLE患者合并輕度PAH時(shí)右室應(yīng)變有顯著差異，常規(guī)超聲心動(dòng)圖在中重度PAH時(shí)才出現(xiàn)明顯改變，而早期發(fā)現(xiàn)右室功能障礙對(duì)預(yù)后判斷有重要價(jià)值。右心房在心臟的儲(chǔ)存、導(dǎo)管和收縮功能方面起著不可或缺的作用。Sakata等[18]將STE與右心導(dǎo)管技術(shù)相結(jié)合，證明STE能有效評(píng)估右房功能。Sun等[19]研究PAH的SLE患者右房功能時(shí)發(fā)現(xiàn)STE應(yīng)變參數(shù)在不同PAH環(huán)境下差異顯著，但SLE患者肺動(dòng)脈壓＜30 mmHg時(shí)與對(duì)照組無(wú)顯著差異，這表示了STE能有效評(píng)價(jià)不同程度PAH的右房功能，尤其是輕度肺動(dòng)脈高壓患者，對(duì)指導(dǎo)合并PAH的SLE患者早期治療、預(yù)后改善具有一定價(jià)值。

2.3 斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)SLE患者心功能評(píng)估的新參數(shù)

Wang等[20]引入收縮期峰值離散度（peak strain dispersion，PSD）參數(shù)（心肌18個(gè)節(jié)段到達(dá)峰值應(yīng)變時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差），利用層特異性STE技術(shù)評(píng)估SLE患者左心功能，以PSD評(píng)估左室非同步化運(yùn)動(dòng)指數(shù)（LVMD），結(jié)果顯示新發(fā)SLE患者即使LV-EF正常，仍可能存在亞臨床GLS損害和LVMD，SLE相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如高SLEDAI、抗磷脂抗體（aPL）譜高風(fēng)險(xiǎn)或腎臟受累等與這些功能障礙有關(guān)。Li等[21]發(fā)現(xiàn)PSD在疾病活動(dòng)組與非疾病活動(dòng)組中均增高，以前者為甚，并認(rèn)為PSD相對(duì)于GLS對(duì)評(píng)價(jià)SLE患者左室亞臨床功能障礙更為全面和準(zhǔn)確。Feng[22]獲取SLE患者LVGLS、左室扭轉(zhuǎn)角（LVtw）、扭轉(zhuǎn)（Tor）、心肌綜合指數(shù)（MCI=GLS×LVtw）等參數(shù)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比上述參數(shù)顯著降低，MCI診斷SLE患者心肌損傷敏感性達(dá)90%，可作為早期發(fā)現(xiàn)SLE心臟損傷的一個(gè)新敏感指標(biāo)，為臨床干預(yù)、及時(shí)調(diào)整藥物以避免心肌損害加重，造成不可逆的心肌損傷提供依據(jù)。

3 總結(jié)

常規(guī)超聲心動(dòng)圖能提供有關(guān)房室形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)改變等信息，STE技術(shù)相比常規(guī)超聲心動(dòng)圖而言，能更靈敏、早期地檢測(cè)到心肌損傷及心臟功能改變，可以為臨床早期診斷心肌受累提供客觀影像學(xué)依據(jù)，STE在一定程度上提高了超聲心動(dòng)圖在SLE中的應(yīng)用價(jià)值。盡管STE技術(shù)在心血管疾病診斷方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)，但目前缺少一個(gè)完全意義上評(píng)價(jià)房室功能的參考標(biāo)準(zhǔn)，再者STE對(duì)采集圖像清晰度要求較高，對(duì)于肺氣腫、肥胖等聲像圖質(zhì)量欠佳患者，該技術(shù)存在一定的局限性。相信隨著研究的深入和STE操作簡(jiǎn)單化，將會(huì)對(duì)心臟局部及整體功能的評(píng)估有著更廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。