郭 杏，李加平，尹 昕，陳 崢

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院介入超聲科 廣東 深圳 518000）

甲狀腺結(jié)節(jié)指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，遺傳、缺碘及免疫功能紊亂等為甲狀腺結(jié)節(jié)的常見誘因[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)以良性結(jié)節(jié)較為常見，當(dāng)前臨床對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)多采用藥物保守治療和手術(shù)切除術(shù)進(jìn)行治療，其中手術(shù)治療多適用于保守治療不理想患者，或結(jié)節(jié)直徑≥6 cm患者。而常規(guī)的手術(shù)切除術(shù)則以部分切除與次全切除為主，雖有一定應(yīng)用價(jià)值，但創(chuàng)傷較大，對(duì)患者喉部神經(jīng)存在一定牽拉損傷，且患者術(shù)后需終身服用甲狀腺素，臨床應(yīng)用存在一定局限性。隨著影像學(xué)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，超聲引導(dǎo)下的微波消融術(shù)成為臨床常用術(shù)式，在超聲引導(dǎo)下將微波消融針插入靶組織內(nèi)，以發(fā)射電磁波的形式產(chǎn)生微波能量，提升局部溫度，促使病灶組織完全凝固壞死，可最大程度縮小手術(shù)開創(chuàng)切口，并保障手術(shù)操作的精確性，在保障手術(shù)療效的同時(shí)，提升手術(shù)安全，改善患者預(yù)后[2]?；诖?，本文就超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)的應(yīng)用價(jià)值展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院2018年1 月—2019年12月收治的80例采取超聲引導(dǎo)下甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中關(guān)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)節(jié)直徑3～＜6 cm；②均滿足手術(shù)指征（無(wú)凝血障礙和全身性感染疾?。?；③既往病史資料完整；④均為首次頸部手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在有頸部炎癥、甲狀腺惡性腫瘤及臟器功能不全或精神病史患者；②合并其他結(jié)節(jié)疾病患者（如肺結(jié)節(jié)）；③存在結(jié)節(jié)惡變患者；④中途退出研究患者（如失聯(lián)、轉(zhuǎn)院）。80例患者中男性22例，女性58例；年齡最小25歲，最大60歲，平均年齡（45.08±5.06）歲；結(jié)節(jié)直徑3～6 cm，平均（4.96±0.35）cm；結(jié)節(jié)病程7～18個(gè)月，平均病程（12.43±2.15）個(gè)月；BMI：22～26 kg/m2，平均（23.24±0.21）kg/m2；結(jié)節(jié)類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例，甲狀腺腺瘤21例，增生性結(jié)節(jié)性12例，結(jié)節(jié)性毒性6例。

1.2 方法

所有患者均開展甲狀腺良性結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療。（1）儀器設(shè)備：LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀（GE公司）；長(zhǎng)城MTI-5DT微波治療儀（南京長(zhǎng)城醫(yī)療公司），輸出功率0～120 W，甲狀腺常用30～40 W，微波消融針型號(hào)XR-A1608W，水冷式。（2）超聲造影劑：聲諾維SonoVue（意大利博來(lái)卡公司），加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，待微泡被充分振蕩搖勻后，經(jīng)上肢淺靜脈快速團(tuán)注2.5 mL混合液，再立即注入5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管。（3）具體措施：①術(shù)前建立靜脈通路，以便靜脈給藥及超聲造影；對(duì)結(jié)節(jié)給予超聲掃描，觀察結(jié)節(jié)大小、鄰近組織解剖結(jié)構(gòu)（如氣管、食管、頸總動(dòng)脈等）、具體位置等相關(guān)信息進(jìn)行確認(rèn)，并以此選擇合適進(jìn)針路徑。②進(jìn)入手術(shù)室后指導(dǎo)患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下以2%的利多卡因（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045）稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙給予局部麻醉，之后以2%的利多卡因與200 mL生理鹽水進(jìn)行充分混合，使其在甲狀腺與氣管間隙、甲狀腺與頸動(dòng)脈間隙等位置形成隔離區(qū)，以對(duì)咽喉、頸動(dòng)脈等重要部位進(jìn)行保護(hù)。③在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將微波熱凝消融針置入患者結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)的質(zhì)地及結(jié)節(jié)距離周邊臟器的距離，選擇不同的消融時(shí)間，避免消融過度影響組織吸收，為患者結(jié)節(jié)進(jìn)行多面移動(dòng)消融，直至結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲覆蓋（結(jié)節(jié)完全消失），隨即對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影，觀察結(jié)節(jié)消融范圍，如有殘留可進(jìn)行再次消融。④治療結(jié)束后，使用創(chuàng)可貼貼敷創(chuàng)口并連續(xù)按壓15 min。術(shù)后定期復(fù)查和隨訪，評(píng)估消融療效。

1.3 觀察指標(biāo)

①分析患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d的疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）（分值范圍在0～10分，評(píng)分與疼痛程度呈正比）、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位黏膜恢復(fù)時(shí)間（以纖維喉鏡觀察手術(shù)部位黏膜上皮形成時(shí)間）等臨床指標(biāo)。②統(tǒng)計(jì)對(duì)比患者手術(shù)前后不同時(shí)間段的（術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月）的結(jié)節(jié)直徑，并采集所選研究對(duì)象手術(shù)前后不同時(shí)間段的（術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月）的晨起空腹靜脈血6 mL，常規(guī)離心處理后，取上層清液為血清標(biāo)本，使用傷害酶聯(lián)生物科技有限功能提供您的電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)試劑盒檢測(cè)其甲狀腺功能血清指標(biāo)，包括促甲狀腺激素（thyroid stimulatinghormone，TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine 3，F(xiàn)T3）、血清游離甲狀腺素（free triiodothyronine 4，F(xiàn)T4）。③統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后切口感染、聲音嘶啞、飲水嗆咳及結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床指標(biāo)

患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d的疼痛評(píng)分、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)部位黏膜恢復(fù)時(shí)間等臨床指標(biāo)分別為：（30.46±1.84）min、（12.54±1.98）mL、（3.25±0.74） 分、（1.82±0.71）d、（3.45±0.72）d。

2.2 患者的手術(shù)前后不同時(shí)間段的結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺功能血清指標(biāo)

患者術(shù)后1個(gè)月的結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺功能血清指標(biāo)較術(shù)前顯著降低（t=417.399、P＜0.05；t=9.204、P＜0.05；t=3.331、P=0.001；t=13.249、P＜ 0.05）。 隨著時(shí)間段的不斷推移，患者結(jié)節(jié)直徑持續(xù)降低，直至處于可控狀態(tài)，而甲狀腺功能血清指標(biāo)也均呈持續(xù)降低趨勢(shì)，直至恢復(fù)正常范圍。見表1。

表1 80例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)前后不同時(shí)間段的的結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺功能血清指標(biāo)（）

表1 80例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)前后不同時(shí)間段的的結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺功能血清指標(biāo)（）

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月結(jié)節(jié)直徑/cm 4.96±0.35 2.16±0.29 1.85±0.33 TSH/（mIU·L-1） 6.97±1.16 5.36±1.05 4.02±1.02 FT3/（pg·mL-1） 6.27±2.97 5.07±1.25 4.71±1.14 FT4/（pmol·L-1） 42.83±5.41 32.51±4.39 22.02±2.33指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后18個(gè)月結(jié)節(jié)直徑/cm 1.67±0.25 1.51±0.14 1.02±0.23 TSH/（mIU·L-1） 3.12±0.84 2.53±0.24 2.49±0.21 FT3/（pg·mL-1） 3.92±0.84 4.18±0.47 4.22±0.53 FT4/（pmol·L-1） 18.46±1.95 18.43±0.88 19.05±0.72

2.3 所選患者術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率分析

所選患者術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月隨訪期內(nèi)未發(fā)生切口感染、飲水嗆咳等并發(fā)癥，但有1例聲音嘶?。?.25%），2例結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)發(fā)生（2.50%）。聲音嘶啞患者經(jīng)噤聲3 d，增加飲水與氣道保濕等操作后，得到有效緩解，結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)患者經(jīng)及時(shí)的再次消融后取得臨床治愈效果。

本研究結(jié)果也顯示，本研究對(duì)象通過采取超聲引導(dǎo)下結(jié)節(jié)微波消融術(shù)治療，其手術(shù)指標(biāo)相對(duì)較佳，且術(shù)后1個(gè)月的結(jié)節(jié)直徑、甲狀腺功能血清指標(biāo)較術(shù)前有顯著降低。隨著時(shí)間段的不斷推移，患者結(jié)節(jié)直徑持續(xù)降低，直至處于可控狀態(tài)，而甲狀腺功能血清指標(biāo)也均呈持續(xù)降低趨勢(shì)，直至恢復(fù)正常范圍（見圖1～圖4）。

圖1 甲狀腺消融術(shù)前造影

圖2 甲狀腺消融術(shù)后造影

圖4 甲狀腺消融術(shù)后半年復(fù)查

圖3 甲狀腺消融術(shù)中

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者早期無(wú)明顯癥狀表現(xiàn)，患者若未及時(shí)采取積極的對(duì)癥治療，促使結(jié)節(jié)持續(xù)增長(zhǎng)，不僅可壓迫氣管出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽障礙等癥狀，且具有惡變風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)均可在常規(guī)體檢中檢出，并及時(shí)采取保守的藥物治療，取得理想療效，但仍有部分患者可能錯(cuò)失保守治療時(shí)機(jī)，需采取手術(shù)進(jìn)行切除[4]。

而當(dāng)前臨床對(duì)于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的常規(guī)術(shù)式為甲狀腺切除術(shù)，此術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者手術(shù)出血量較大，這較易引起患者的身心應(yīng)激反應(yīng)，增加患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)周期。其次此術(shù)后患者頸部遺留較大手術(shù)瘢痕，易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。再加上甲狀腺與喉部神經(jīng)距離較近，此術(shù)式可一定程度上對(duì)喉部神經(jīng)產(chǎn)生不必要的額外損傷，影響患者預(yù)后。因此，尋求更佳的手術(shù)方式成為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療重點(diǎn)。

隨著對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者手術(shù)的深入研究，以及影像學(xué)技術(shù)與微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，超聲引導(dǎo)與微波消融均在臨床得到廣泛認(rèn)可。甲狀腺微波消融術(shù)是在超聲精確引導(dǎo)下，以探針穿刺介入甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)出高頻微波，產(chǎn)生局部高溫，瞬間消融病變的微創(chuàng)治療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、不留疤痕、安全精確的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后甲狀腺功能保留好，不需終身服藥，主要適用于超聲下直徑6 cm以內(nèi)的良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等，針對(duì)上述結(jié)節(jié)類型，微波消融具有安全徹底，不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。此術(shù)式中的超聲引導(dǎo)是利用超聲波的指向性，對(duì)病變組織進(jìn)行準(zhǔn)確定位的輔助措施，不僅能為手術(shù)提供術(shù)野，且可為手術(shù)醫(yī)師提供實(shí)時(shí)的病變部位的組織解剖結(jié)構(gòu)變化、血運(yùn)情況等。而微波消融是介入治療方面的一種重要的治療方法，其原理是利用特制的穿刺針刺入病變部位，將射頻微波傳導(dǎo)至針尖位置，并在該位置產(chǎn)生高溫，破壞病灶，達(dá)到治療疾病的目的。將兩者聯(lián)合作為甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)方式，可有效規(guī)避常規(guī)手術(shù)的局限，為手術(shù)醫(yī)生提供清晰的精準(zhǔn)術(shù)野，保障患者預(yù)后，并最大程度降低對(duì)患者喉神經(jīng)的負(fù)面影響，作為微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)患者的身心應(yīng)激較低[5]。其次，研究對(duì)象術(shù)后恢復(fù)期未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，安全性也較高。但需注意的是，微波消融雖為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備仍需完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如測(cè)血壓、心電圖、凝血功能、甲狀腺功能等，以排除手術(shù)禁忌。最重要的是，微波消融前患者均需先接受超聲引導(dǎo)下的微創(chuàng)穿刺活檢，取得病理結(jié)果，確認(rèn)病變?yōu)榱夹?，方可行微波消融術(shù)，以保證病變消融對(duì)癥、安全。

綜上所述，在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中，選擇超聲引導(dǎo)下結(jié)節(jié)微波消融術(shù)，可有效改善患者預(yù)后，并降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。