徐 瑾，吳燁峰，何福明

上頜后牙缺失后，由于牙槽骨吸收和上頜竇氣化常導(dǎo)致后牙區(qū)骨量不足，需通過(guò)上頜竇提升改善骨量，使植體能負(fù)荷功能并維持長(zhǎng)期穩(wěn)定。上頜竇提升的成功取決于新骨的形成和植體的長(zhǎng)期存活率。影響上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升后新骨形成及植體存活率的因素有很多，例如剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋、植骨方式等。本文就這些方面進(jìn)行回顧，以期進(jìn)一步了解上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)的進(jìn)展。

1 剩余牙槽骨高度

上頜竇竇內(nèi)成骨需要足夠的血管生成和成骨細(xì)胞來(lái)源，剩余牙槽骨作為成骨細(xì)胞的來(lái)源之一，可能對(duì)植骨材料的礦化成骨起一定的作用。Corbella等[1]提出當(dāng)上頜竇底僅為一薄層皮質(zhì)骨時(shí)有少量新骨生成，但總量少于剩余牙槽骨為皮質(zhì)松質(zhì)骨時(shí)。目前該觀點(diǎn)未被證實(shí)。但Pignaton等[2]則發(fā)現(xiàn)剩余牙槽骨高度對(duì)新骨生成無(wú)明顯影響。推測(cè)新骨形成是一復(fù)雜過(guò)程，剩余牙槽骨作為上頜竇底壁是成骨細(xì)胞來(lái)源之一，影響可能較小。

Al-Dajani等[3]發(fā)現(xiàn)當(dāng)剩余牙槽骨高度少于5 mm時(shí)，植體存活率明顯降低。Park等[4]對(duì)207例患者的613顆植體隨訪10年同樣發(fā)現(xiàn)剩余牙槽骨高度與植體存活率呈正相關(guān)。然而，Soydan等[5]、Kim等[6]研究則認(rèn)為剩余牙槽骨高度對(duì)植體存活率無(wú)明顯影響。

2 骨窗尺寸

Peleg等[7]認(rèn)為在上頜竇外側(cè)壁上制備一個(gè)大的骨窗對(duì)植骨材料的成骨和早期血管化不利。Avila等[8]發(fā)現(xiàn)骨窗尺寸和新骨百分比之間呈顯著的負(fù)相關(guān)，推測(cè)小骨窗的制備能促進(jìn)新骨形成和成熟。Yu等[9]發(fā)現(xiàn)相比傳統(tǒng)單骨窗，小面積的雙骨窗所形成的新骨量明顯增多?？梢?jiàn)制備小尺寸的骨窗，保留更多外側(cè)骨壁有助于新骨形成。

研究發(fā)現(xiàn)制備小尺寸的骨窗對(duì)骨替代材料的穩(wěn)定性和植體存活率影響不大[10-11]，但能遠(yuǎn)離骨內(nèi)血管，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。然而當(dāng)多顆后牙種植時(shí)，小骨窗的制備不利于上頜竇黏膜的剝離。因此，有學(xué)者在減小骨窗尺寸的同時(shí)設(shè)計(jì)骨窗外形。Pariente等[12-13]提出多顆后牙種植時(shí)行遠(yuǎn)中骨窗尺寸減半的雙骨窗開(kāi)窗。Adawi等[13]提出單顆種植設(shè)計(jì)為垂直方向的橢圓形骨窗，多顆種植則為水平方向。這些骨窗的制備在并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)骨窗無(wú)明顯差異，但總骨窗面積要小得多。

3 骨窗覆蓋方式

3.1 生物屏障膜覆蓋

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為生物屏障膜能避免軟組織對(duì)新骨形成的干擾，在骨窗處覆蓋膜有利于植體存活。Tarnow等[14]認(rèn)為側(cè)壁提升時(shí)在開(kāi)窗處覆蓋不可吸收膜對(duì)新骨的形成和種植體的存活率都有積極的影響。

然而，研究表明側(cè)壁骨窗覆蓋膠原膜對(duì)新骨的形成和植體存活率影響不大[15]，但有利于術(shù)后骨粉穩(wěn)定性，防止骨粉顆粒通過(guò)骨窗漏出[16]。一項(xiàng)meta分析[17]顯示有無(wú)膜覆蓋對(duì)植體存活率無(wú)明顯影響，而覆蓋膜能增加新骨百分比，減少非礦化組織的增殖，防止植骨材料的位移。推測(cè)上頜竇黏膜提升植骨后，由于黏膜腫脹和上頜竇氣化產(chǎn)生壓力，使骨粉易從側(cè)壁骨窗流失。因此，覆蓋屏障膜能維持骨粉穩(wěn)定，從而促進(jìn)成骨，有利于植體穩(wěn)定。

3.2 游離骨塊覆蓋

重新復(fù)位的游離骨塊作為一種屏障方式，對(duì)成骨有一定影響[18]：第一，阻止結(jié)締組織進(jìn)入竇腔；第二，由于空氣不能通過(guò)，復(fù)位的骨塊能恢復(fù)氣動(dòng)狀態(tài)，降低了對(duì)竇膜的干擾和潛在血塊的風(fēng)險(xiǎn)；第三，在愈合初期，骨塊能夠穩(wěn)定血塊，促進(jìn)成骨。常見(jiàn)有三種愈合形式：完全骨愈合、間隙變薄和骨粉顆粒殘留[19]。大多數(shù)情況下，重新復(fù)位的游離骨塊與上頜外側(cè)壁之間的間隙完全愈合或變薄，在外側(cè)骨壁較薄的地方更易達(dá)到完全愈合[19]。

Kim等[20]對(duì)不同的植骨材料表面復(fù)位游離骨塊，6～8個(gè)月后發(fā)現(xiàn)骨塊與上頜竇側(cè)壁之間完全骨愈合，沿窗口骨塊的底部觀察到的新生成熟骨多于骨粉的中心部位，且未見(jiàn)纖維結(jié)締組織內(nèi)陷。Tawil等[21]發(fā)現(xiàn)游離骨塊附近有更高密度的新骨生成，且在骨塊外是否覆蓋膠原膜無(wú)明顯影響。重新復(fù)位的游離骨塊作為屏障膜能促進(jìn)骨窗愈合和新骨形成，而生物屏障膜覆蓋的骨窗僅少數(shù)完全愈合[16]。

4 植骨的上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升

理想的植骨材料具有成骨性、骨誘導(dǎo)性和骨傳導(dǎo)性，目前只有自體骨同時(shí)具有這三個(gè)特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)自體骨對(duì)上頜竇提升具有最佳的再生潛力，與其他骨替代材料相混合能使新形成的骨更成熟，骨結(jié)合更好[22]。但同時(shí)自體骨又有取材有限、發(fā)病率高等缺點(diǎn)。

組織工程技術(shù)通過(guò)采集靜脈血、穿刺抽取骨髓等方式獲得間充質(zhì)干細(xì)胞和各種生長(zhǎng)因子，擴(kuò)大培養(yǎng)后將其與其他骨替代材料混合植骨，替代自體骨的作用。

4.1 間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell，MSC)

間充質(zhì)干細(xì)胞是具有多向分化潛能的成體干細(xì)胞，可從骨髓、外周血等多種組織中獲得，在一定條件下可以分化為一系列細(xì)胞類型，如成骨前軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞[23]。Sauerbier等[24]研究發(fā)現(xiàn)MSC能促進(jìn)新骨形成，且與自體骨效果相似。de Oliveira等[25]研究同樣證實(shí)MSC能促進(jìn)新骨形成，對(duì)骨再生有積極作用。

4.2 血小板濃縮物

血小板濃縮物從自體靜脈血中提取，包含各種生長(zhǎng)因子，通過(guò)不同處理方式可獲得富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)、富含生長(zhǎng)因子的血漿(platelet rich growth factor，PRGF)、富含血小板的纖維蛋白(platelet-rich fibrin，PRF)、富白細(xì)胞和血小板纖維蛋白(L-PRF)。

研究發(fā)現(xiàn)PRF作為單一植骨材料或者與其他骨替代材料混合應(yīng)用能夠縮短愈合時(shí)間，加速新骨形成，增加骨量[26-27]。然而，Strauss等[28]認(rèn)為PRF能提高植體早期階段的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨整合，但對(duì)新骨形成及植體存活率無(wú)明顯影響。近期的一項(xiàng)meta分析同樣表明在骨替代物中加入PRF能有助于減少愈合時(shí)間，但在植體存活率、新骨量、剩余植骨材料量和結(jié)締組織量方面沒(méi)有明顯差異[29]。

4.3 骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP)

BMP是具有誘導(dǎo)骨形成作用，唯一能單獨(dú)促進(jìn)干細(xì)胞向骨細(xì)胞方向分化的生長(zhǎng)因子，以BMP-2最常見(jiàn)，重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白2(rhBMP-2)骨誘導(dǎo)作用最強(qiáng)。相關(guān)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)BMP-2在植骨早期能促進(jìn)新骨形成，縮短愈合時(shí)間[30]。Lin等[31]表示rhBMP-2在上頜竇提升6～9個(gè)月后可達(dá)到與傳統(tǒng)植骨相似的臨床和組織學(xué)結(jié)果。之后的一項(xiàng)meta分析表明rhBMP-2不直接成骨，但能促進(jìn)新骨形成，與自體骨或同種異體骨相比能降低發(fā)病率[32]。

5 不植骨的上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升

2004年Lundgren等[18]首次介紹了不植骨的側(cè)壁開(kāi)窗提升術(shù)。即翻瓣暴露外側(cè)上頜竇骨壁后，用往復(fù)式的細(xì)鋸傾斜切割骨窗，保證骨窗復(fù)位的穩(wěn)定性。剝離骨窗后置于生理鹽水中，提升竇膜。在骨窗上方做一小孔，將竇膜縫合至外側(cè)壁上，保證竇膜不塌陷至植體根方。該方法通過(guò)穩(wěn)定的植體支撐竇膜提升的空間，利用自體血凝塊機(jī)化成骨。因此，植體的穩(wěn)定性和空間的維持是關(guān)鍵。動(dòng)物研究[33-34]和人類研究[35]表明了這一技術(shù)的可行性。其成骨機(jī)制尚不明確。

相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血凝塊能促進(jìn)成骨，但上頜竇黏膜提升后的空間在術(shù)后2～8周明顯縮小塌陷，植體周圍形成的新骨量有限[36]。Fouad等[37]發(fā)現(xiàn)在新增骨高度、密度以及植體穩(wěn)定性上，植骨均優(yōu)于不植骨?？梢?jiàn)血凝塊具有各種生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)新骨形成，但在維持空間能力上不及植骨材料。

近年來(lái)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)側(cè)壁開(kāi)窗提升同期種植時(shí)不植入植骨材料在短期內(nèi)有較高的植體存活率(表1)。Lundgren等[38]對(duì)218顆植體隨訪3～17年，發(fā)現(xiàn)植體存活率達(dá)95.9%，平均骨高度增加4 mm。

表1 不植骨的上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗同期種植Tab.1 Lateral sinus floor elevation and simultaneous implant placement without grafting

綜上所述，剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋方式、植骨方式對(duì)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升后新骨形成及植體存活率有一定的影響。在保證植體初期穩(wěn)定性的情況下，降低剩余牙槽骨高度也可達(dá)到較高的植體存活率。減小骨窗面積、覆蓋生物屏障膜或游離骨塊能防止軟組織侵入，對(duì)于新骨生成有一定積極作用。同時(shí)游離骨塊能夠提供一定的成骨細(xì)胞來(lái)源，是一種良好的自體屏障。綜上所述，剩余牙槽骨高度、骨窗尺寸、骨窗覆蓋方式、植骨方式對(duì)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗提升后新骨形成及植體存活率有一定的影響。在保證植體初期穩(wěn)定性的情況下，降低剩余牙槽骨高度也可達(dá)到較高的植體存活率。減小骨窗面積、覆蓋生物屏障膜或游離骨塊能防止軟組織侵入，對(duì)于新骨生成有一定積極作用。同時(shí)游離骨塊能夠提供一定的成骨細(xì)胞來(lái)源，是一種良好的自體屏障。