劉冰 李穎 蔡成雄 劉雙燕 馬楚凡

全口義齒修復(fù)是無牙頜患者改善生活質(zhì)量和容貌的重要手段，即使目前種植支持式全口義齒修復(fù)逐漸增多[1]，但傳統(tǒng)的黏膜支持式全口義齒的理論和操作仍是重要的基礎(chǔ)。全口義齒修復(fù)的理論與操作具有知識點繁多、抽象、復(fù)雜等特點，是口腔修復(fù)教學(xué)的重點與難點[2]。規(guī)培生教育與實習(xí)生不同，在規(guī)培結(jié)束后要具備獨立接診處置病人的能力，因此對于規(guī)培生的教學(xué)要花大力氣改善教學(xué)方式從而有效提高綜合能力，提高教學(xué)效果，達到教學(xué)目標。近年來我們采用以基于授課的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）[3]、基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）[4]和基于病例的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）[5]這三種教學(xué)法有機結(jié)合，取長補短形成多元化教學(xué)模式，取得了一定的教學(xué)效果。但是由于全口義齒修復(fù)所涉及的學(xué)、咬合、咀嚼運動、顳下頜關(guān)節(jié)運動的知識理論體系非常復(fù)雜抽象，學(xué)員難以理解掌握。面弓架是在學(xué)、咬合等的理論基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[6]。在臨床及教學(xué)的實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，通過面弓架的使用增多，一方面對患者義齒修復(fù)質(zhì)量有明顯的提升，另一方面可以使學(xué)員對咬合學(xué)、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼運動以及復(fù)雜義齒修復(fù)的理論及實踐體系得到更好的理解。因此我們在前期LBL+PBL+CBL的多元化教學(xué)模式上加入了面弓架的教學(xué)方式，使得全口義齒的教學(xué)質(zhì)量得到進一步提升，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 研究對象2019年2月-2021年9月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心口腔科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的40名學(xué)員，其中男18人，女22人，均無全口義齒臨床經(jīng)驗。為了避免兩組之間的沾染問題，我們將2019年2月-2020年5月的20人作為對照組，采用LBL+PBL+CBL模式教授全口義齒技術(shù)，2020年6月-2021年9月的20人作為實驗組，在LBL+PBL+CBL模式上加入面弓架教學(xué)方式教授全口義齒技術(shù)。每組全口義齒培訓(xùn)時間設(shè)為4個月。教學(xué)組指導(dǎo)老師兩組完全相同。

1.2 教學(xué)方法 教學(xué)組老師均為具有指導(dǎo)教師資格的高年資中職和高職醫(yī)生。每批次入科規(guī)培生遵循自愿及分配原則劃分小組，根據(jù)每批次人數(shù)劃分每組4-6人。在教學(xué)及臨床操作中以小組為單位進行。

1.2 .1 對照組教學(xué)方法LBL教學(xué)模式：各指導(dǎo)老師通過多媒體、幻燈、視頻進行講授相關(guān)知識。在入科后2周內(nèi)完成。

PBL教學(xué)模式：指導(dǎo)教師選取有代表性的以往病例幻燈，將患者就診資料和思考題提前1周發(fā)給學(xué)生。以組為單位對病因、診斷和治療方案進行分析，并對思考題進行文獻查閱和探討。小組成員進行研究結(jié)果匯報，指導(dǎo)教師點評，并對醫(yī)患交流、病歷書寫、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、操作步驟和要點、治療結(jié)局等進行講評。每周1次，共計4次。

CBL教學(xué)模式：在第7周，指導(dǎo)教師選擇具有代表性或一定難度的臨床接診病例，讓每個小組從以下幾方面進行討論：病史、臨床檢查和輔助檢查、臨床診斷、治療方案及優(yōu)缺點。指導(dǎo)教師輔以圖畫、動畫、模型等形式進一步點評和講解。復(fù)診時規(guī)培生為主，老師為輔、其他同學(xué)觀摩接診及處置。病例完成后以小組為單位討論整個病例處置中的存在的問題、需要改善或解決的方法，教師作最終點評并提出今后的要求，通過此方法使學(xué)生全面加深對此類病例認知，提升臨床思維及接診能力。每2周1次，共計6次。

1.2 .2 實驗組教學(xué)方法 傳統(tǒng)教學(xué)模式培訓(xùn)同對照組。附加結(jié)合面弓架的教學(xué)模式：利用PPT、視頻等教學(xué)方式講解學(xué)、顳頜關(guān)節(jié)、咀嚼運動、咬合等疑難復(fù)雜理論，初步使學(xué)生理解面弓架、平衡、前伸、前導(dǎo)、髁導(dǎo)、解剖型、舌側(cè)集中型以及與義齒修復(fù)的關(guān)系。結(jié)合臨床病例應(yīng)用，進一步講解指導(dǎo)。組內(nèi)同學(xué)間相互模擬醫(yī)患進行操作，其他同學(xué)觀摩并提出問題。在教師的指導(dǎo)下進行臨床病例實際應(yīng)用，使學(xué)生在臨床上能夠正確使用面弓架，通過實踐讓學(xué)生真正掌握面弓與架的基本原理以及操作技術(shù)，加深對基礎(chǔ)理論的理解與應(yīng)用。課程頻率約每2周1次，周期為3個月，共進行6次，使每名學(xué)生最少有一次接診及全口義齒制作全過程的練習(xí)。

1.2 .3 教學(xué)效果評價方法 經(jīng)過四個月的學(xué)習(xí)后，對與全口義齒相關(guān)的知識理論、實踐技能進行考核，并進行問卷調(diào)查，來評價兩組模式在教學(xué)過程中的效果。理論知識筆試按規(guī)培考試題型進行考核，滿分100分。實踐技能考試則采用臨床實際接診病例方式進行，考察學(xué)生的醫(yī)患交流、病歷書寫、臨床操作、臨床思維等方面，由老師按評分標準進行評分，滿分為100分。問卷調(diào)查分別從醫(yī)患交流、臨床思維、綜合診療、團隊協(xié)作及臨床操作等幾個方面提高效果是否滿意來評價兩組教學(xué)模式的優(yōu)劣。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0軟件對兩組教學(xué)活動的考核結(jié)果進行分析，計數(shù)資料（n，%）采用χ2檢驗，計量資料應(yīng)用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 規(guī)培生一般情況 對照組20人（男8人，女12人），年齡23～25歲，平均年齡（23.9±1.23）歲；實驗組20人（男10人，女10人），年齡22～25歲，平均年齡（24.15±0.91）歲。兩組在人數(shù)、年齡、性別、學(xué)歷及招生成績等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

表1 兩組理論考核與實踐技能成績比較（±s）

表1 兩組理論考核與實踐技能成績比較（±s）

注：理論與實踐技能考核成績組間比較差異有顯著性（P＜0.01）。

組別實驗組（n=20）對照組（n=20）t值P值理論考試成績92.32±1.40 83.28±1.56 19.287＜0.01實踐技能成績93.57±3.14 85.16±3.56 7.923＜0.01

2.3 兩組教學(xué)模式自評 在團隊協(xié)作、臨床思維和操作、醫(yī)患交流、綜合診療等方面，附加面弓架模式的實驗組與對照組相比均有顯著提升，尤其是在臨床操作方面。如表2。

表2 實驗組與對照組對教學(xué)效果滿意率的比較（n，%）

3.討論

口腔醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)是規(guī)培生走向獨立執(zhí)業(yè)的必經(jīng)之路，各培訓(xùn)基地都負責(zé)有培養(yǎng)更多優(yōu)質(zhì)口腔醫(yī)師的重要使命。隨著社會發(fā)展，患者的要求越來越高，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，因此很多規(guī)培基地為了避免矛盾，減少了規(guī)培生的臨床操作，非常不利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力。另外口腔修復(fù)學(xué)特別是全口義齒，知識點多，涉及面廣，理論抽象難以理解，操作繁瑣，每個操作步驟都有嚴格的要求，很難掌握[7，8]。針對此情況我們采用LBL+PBL+CBL多元化綜合教學(xué)模式聯(lián)合面弓架技術(shù)，循序漸進，采用多種手段全方位提高學(xué)生的理論及臨床操作水平，取得了一定的效果。這些教學(xué)方式有機結(jié)合，緊密銜接，相互促進，理論教學(xué)與臨床操作并重，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)與臨床能力建設(shè)兼顧，逐步培養(yǎng)可以完全勝任臨床工作的口腔醫(yī)師。

規(guī)培醫(yī)生同樣也必須要具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。醫(yī)療行為規(guī)范、法律法規(guī)教育是在進入臨床科室前必備的，且整個規(guī)培教育階段醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育都應(yīng)貫穿始終。醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)應(yīng)以病患需要為出發(fā)點，應(yīng)用熟練掌握的理論與實踐知識，就病因、檢查、備選治療方案及優(yōu)缺點、費用、風(fēng)險以及并發(fā)癥和治療所能夠達到的效果等進行清楚的說明并與患者平等誠懇地交流溝通。

在全口義齒修復(fù)臨床能力的培訓(xùn)中，采取由淺入深、由易至難的訓(xùn)練方法，主要采用包括理論預(yù)習(xí)、理論講座、示教、小組討論、PBL教學(xué)、查閱資料文獻、問題答疑、小組成員互相練習(xí)、CBL臨床病例操作、總結(jié)、再操作等綜合手段，通過序列化的進階培訓(xùn)方法，以實際病例為引導(dǎo)，以能力勝任為目標，有助于在有限的規(guī)培學(xué)習(xí)時間內(nèi)綜合提高規(guī)培生的各方面能力，為口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)更多合格的、優(yōu)秀的新型人才，助力健康中國遠大目標。

規(guī)培生入科前已完成了大學(xué)的理論學(xué)習(xí)，在規(guī)培時主要進行理論知識的系統(tǒng)化，將理論與實踐相結(jié)合，此階段的教學(xué)主要以臨床相關(guān)的知識為主。LBL教學(xué)是以指導(dǎo)老師為主體，能夠準確、快速地、高效地教授知識[9]。但是這種教學(xué)模式在發(fā)揮學(xué)生主觀能動性方面不足，不利于理論轉(zhuǎn)化為實際能力。PBL的基礎(chǔ)是提出問題、中心為學(xué)生、老師為引導(dǎo)的自學(xué)式討論式小組教學(xué)模式。在教師輔導(dǎo)下，學(xué)生通過主動學(xué)習(xí)、解決實際問題來獲得知識[10]。CBL教學(xué)主要依據(jù)臨床實際病例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生以問題為中心進行學(xué)習(xí)，將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實際處置能力[11]。LBL+PBL+CBL多元化教育模式是在教學(xué)過程中，以組為單位自學(xué)、查閱資料文獻、討論、相互找問題、提看法等形式，調(diào)動學(xué)習(xí)熱情和主觀能動性，使學(xué)生們發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力得到明顯提高，提高教學(xué)滿意度。在教學(xué)以及討論的過程中提出問題，教師可有目的地引導(dǎo)學(xué)生們積極思考，擴展知識，引入新技術(shù)、新理念、新進展，幫助學(xué)生們把握學(xué)術(shù)前沿，有助于培養(yǎng)學(xué)生的科研理念。在講課中、模型訓(xùn)練中提出對臨床操作細節(jié)的要求，在示教、模型訓(xùn)練和臨床操作中，一方面指導(dǎo)老師嚴格要求，另一方面學(xué)生之間互相找問題、分享心得，從而有效的提高大家的動手操作能力[11]。

綜上所述，本教學(xué)研究在LBL+PBL+CBL多元化的教學(xué)模式上，輔以面弓架教學(xué)方式，兩者有機結(jié)合地應(yīng)用于規(guī)培生的全口義齒教學(xué)中，可以取得良好的效果。