三度房室阻滯(the third degree atrioventricular block，Ⅲ°AVB)患者的心功能降低，需在心臟植入雙腔起搏器治療，以起搏心室，但在植入起搏器后，心室起搏會存在左室除極較右室遲的情況，引起心室間的除極不同步，而左房室間期(LAVI)為房室同步的關(guān)鍵

，因此調(diào)整起搏器合理設(shè)置LAVI很重要。臨床多經(jīng)驗性程控房室間期，在超聲心動圖下根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗嘗試設(shè)置不同的LAVI，其難度較大，而不合理的LAVI會使左房容積增大，心排血量降低，可增加房性心率失常的風(fēng)險，心室起搏比例增加，導(dǎo)致改善心功能效果不佳

。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可經(jīng)食管獲得竇性心律或起搏心律，聯(lián)合體表導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI，再設(shè)置最佳房室延遲(AVD)，可能會提高起搏器改善心功能的效果。故本研究將探討食管導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI對雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的影響，現(xiàn)報告如下。

舒曼和那個女孩兒，是在一個周末下雨的黃昏偶然相遇的。舒曼沒帶傘，那個女孩邀他傘下一塊兒走。舒曼本來想一直沉默，他沒有想到自己竟會那么傷感地對女孩說：“我一生都沒跟女孩子上過街，我很感動?！闭f完，還流淚了。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽訂知情同意書。選取開封市中心醫(yī)院2018年10月至2020年10月收治的100例行雙腔起搏器植入治療的Ⅲ°AVB患者，按入院順序分為對照組和觀察組，各50例。其中對照組男32例，女18例；年齡58～67歲，平均年齡(62.20±4.33)歲。觀察組男35例，女15例；年齡56～67歲，平均年齡(62.32±4.27)歲。上述資料兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為Ⅲ°AVB患者

，行雙腔起搏器植入治療；首次接受植入起搏器治療；無食管心電圖檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心臟瓣膜疾??；術(shù)前急性心功能不全；嚴(yán)重肺部疾病。

1.3 方法 基礎(chǔ)治療：所有患者術(shù)前接受超聲心動圖(飛利浦IE Elit)檢查，植入美敦力DDD(R)型起搏器，患者的房室延遲均為起搏器出廠設(shè)置，起搏房室延遲150 ms，感知房室延遲120 ms，所有患者均在術(shù)后7 d完成起搏器房室延遲(AVD)優(yōu)化。對照組：給予經(jīng)驗性程控房室間期。在超聲心動圖下嘗試多個不同的LAVI值，以達(dá)到房室同步的目的。觀察組：使用食管導(dǎo)聯(lián)及體表導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖(理邦SE300B)，將五級電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入食管，插管深度根據(jù)患者的身高計算，插管深度(cm)＝(受檢者身高＋200)/10＋3，調(diào)整導(dǎo)管至食管導(dǎo)聯(lián)記錄到最大P波為準(zhǔn)，程控起搏器，記錄竇性心律或起搏心律的食管導(dǎo)聯(lián)體及體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，繼續(xù)下探電極導(dǎo)管(2～5 cm)，直至導(dǎo)管可顯示左心室除極波，記錄食管導(dǎo)聯(lián)及體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。提取起搏器存儲的心律分布直方圖，確定心律分布的主要范圍，以此心率通過食管心電圖測量竇性心律或起搏心率下的房間傳導(dǎo)時間 (IACT)，與室間傳導(dǎo)時間(IVCT)。AVD＝IACT＋LAVI－IVCT，計算LAVI為100 ms、110 ms、120 ms、130 ms、140 ms 和150 ms 對 應(yīng) 的AVD，分別在上述ACD的值下行超聲心電圖檢查，設(shè)置最佳AVD。兩組均觀察至術(shù)后6個月。

病害發(fā)生與品種抗病性關(guān)系密切。中國梨最感病，日本梨次之，西洋梨最抗病。在中國梨中又以白梨系統(tǒng)的品種最感病，其次為秋子梨系統(tǒng)，而沙梨、褐梨和夏梨系統(tǒng)則較抗病。在常見主栽品種中最易感病的是鴨梨，其次為碭山酥梨。抗病品種有雪花梨、西洋梨和早酥梨。

2.3 兩組患者運動耐力比較 術(shù)后6個月觀察組的6MWT長于對照組(

＜0.05)，見表3。

2 結(jié)果

護(hù)士應(yīng)叮囑患者在術(shù)前6小時，禁食禁水，使胃腸道處于排空狀態(tài)。在術(shù)前3小時，禁止患者服用抗凝藥物，以免在術(shù)中出現(xiàn)血流不止現(xiàn)象，增加手術(shù)患者的風(fēng)險。此外，還應(yīng)對手術(shù)患者進(jìn)行常規(guī)備皮準(zhǔn)備，并詳細(xì)向患者講解心臟起搏器工作原理以及治療方案，取得患者的理解的配合，提高手術(shù)治療效果。

2.2 兩組患者心臟血流動力學(xué)比較 觀察組術(shù)后6個月的E低于對照組，A、EDT高于對照組(

＜0.05)，兩組的Em對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，見表2。

1.4 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) ①心功能：于術(shù)前、術(shù)后6個月用超聲心動圖(飛利浦IE Elit)測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、等容舒張時間(IVRT)、左房室間期(LAVI)，并采集患者的靜脈血，應(yīng)用邁瑞全自動生化分析儀(BS350S)測定腦鈉肽前體(Pro-BNP)水平。②心臟血流動力學(xué)：于術(shù)前、術(shù)后6個月用超聲心動圖(飛利浦IE Elit)測定二尖瓣口舒張早期血流速度(E)、舒張晚期血流速度(A)、E峰減速時間(DT)、二尖瓣環(huán)舒張早期峰值流速(Em)。③運動耐力：于術(shù)前、術(shù)后6個月進(jìn)行6 min步行距離實驗(6MWT)以評價其運動耐力。

2.1 兩組患者心功能比較 觀察組術(shù)后6個月的LVEF 大 于 對 照 組，IVRT 短 于 對 照 組，LAVI、Pro-BNP、LVEDD低于對照組(

＜0.05)，見表1。

3 討論

Ⅲ°AVB患者需通過植入心臟起搏器延長生存時間，因起搏器在心室起搏比例、心室電極放置位置、房室間隔設(shè)置可影響患者的舒張功能，大多數(shù)患者在術(shù)后會出現(xiàn)心功能不全

，故在植入心臟起搏器術(shù)后需繼續(xù)調(diào)節(jié)合適的AVD，AVD確保房室收縮的協(xié)調(diào)性，以維護(hù)心功能。臨床多采用經(jīng)驗性程控房室間期，其主要依賴于醫(yī)生的經(jīng)驗優(yōu)化LAVI，以及起搏器的自身功能對心功能的維護(hù)，LAVI 過短或過長均會導(dǎo)致左房室運動不同步，而調(diào)整的LAVI與最佳LAVI值有一定偏差，導(dǎo)致患者的心功能不全現(xiàn)象未得到有效的改善

。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)食管監(jiān)測心電圖，獲得左房及左室的除極波起點，基于此優(yōu)化LAVI，可能會提高起搏器改善心功能的效果。

產(chǎn)業(yè)扶貧要加強(qiáng)貧困戶實用技術(shù)的培訓(xùn)，特別是從選育、引進(jìn)優(yōu)質(zhì)品種，提高特色農(nóng)產(chǎn)品定向培訓(xùn)水平，將貧困戶納入新型職業(yè)農(nóng)民、新型農(nóng)業(yè)經(jīng)營主體中。如充分利用農(nóng)牧民夜校學(xué)習(xí)相關(guān)農(nóng)業(yè)使用技術(shù)；選派優(yōu)秀技術(shù)員到貧困村開展農(nóng)業(yè)實用技術(shù)培訓(xùn)；每季度邀請農(nóng)業(yè)方面專家定期開展技術(shù)培訓(xùn)，提高有勞動能力的貧困戶技能培訓(xùn)覆蓋面。

LVEF反映心臟收縮能力；LVEDD超過56 mm表示心室增大；IVRT反映心肌的舒張功能；LAVI反映左心房的大?。籔ro-BNP反映心衰；E評價心肌是否松弛，A反映左室的順應(yīng)性，EDT反映心肌松弛功能；Em反映左室舒張功能

。觀察組術(shù)后6個月的LVEF、A、EDT高于對照組，IVRT短于對照 組，LAVI、Pro-BNP、E、LVEDD 低 于 對 照 組(

＜0.05)，兩 組 的Em 對 比 差 異 無 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義(

＞0.05)，說明食管導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI可通過改善雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的心臟血流動力學(xué)，提高心功能。食管位于心臟后方，再向下靠近左心室，而食管導(dǎo)聯(lián)心電圖經(jīng)由食管將電極送到左心旁，記錄到食管導(dǎo)聯(lián)的心電圖，獲得與冠狀竇電圖的左房與左室電圖，確定IACT、IVCT、LAVI，醫(yī)師根據(jù)以上數(shù)據(jù)調(diào)整最佳LAVI，優(yōu)化AVD，減少心房電極傳出阻滯，房間阻滯等情況，降低心室的起搏比例，使得Ⅲ°AVB患者依靠心室起搏器觸發(fā)心室除極，實現(xiàn)心臟房室同步，左房在心室充盈期充分收縮，發(fā)揮其泵功能，降低患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭、心房顫動的風(fēng)險，進(jìn)而改善心功能和患者的運動耐力

。兩組的Em對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為有部分患者起搏器出廠時設(shè)置的AVD與優(yōu)化后的整體差異較低，與趙煥佳等

的研究基本相符。

綜上所述，食管導(dǎo)聯(lián)心電圖優(yōu)化LAVI可通過改善雙腔起搏器植入的Ⅲ°AVB患者的心臟血流動力學(xué)，提高患者的整體心功能及運動耐力，但對于左室早期舒張功能影響較小。

[1] 張寧，李新華，張守文，等.心臟腫瘤并三度房室傳導(dǎo)阻滯行左心室間隔部心內(nèi)膜下起搏一例[J].中華心律失常學(xué)雜志，2019，23(4)：350-351.

[2] 鄭志濤，張建軍.三度房室傳導(dǎo)阻滯合并雙奇靜脈畸形植入永久起搏器一例[J].中華心律失常學(xué)雜志，2021，25(2)：169-170.

[3] 張澍，陳柯萍，黃德嘉，等.心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識[J].中華心律失常學(xué)雜志，2012，16(5)：325-329.

[4] 劉燕青，趙青，趙亮，等.三度房室傳導(dǎo)阻滯患者左束支起搏與右心室間隔部起搏的臨床對比研究[J].中華心律失常學(xué)雜志，2021，25(2)：151-155.

[5] 宋光銀，俞杉，安亞平，等.房室間期優(yōu)化對三度房室傳導(dǎo)阻滯患者房室順序起搏心功能的影響[J].臨床心血管病雜志，2020，361(3)：67-70.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會，中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會心血管植入型電子器械術(shù)后隨訪的專家共識(2020)[J].中華心律失常學(xué)雜志，2020，24(6)：532-544.

[7] 海瀾，雷曉亭，王鵬.血清Hcy及NT-pro-BNP 與慢性心力衰竭患者臨床預(yù)后的相關(guān)性研究[J].河北醫(yī)學(xué)，.2020，26(10)：1712-1715.

[8] 李連海，褚懷德，劉建偉，等.12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖對老年冠心病病人無癥狀心肌缺血和心律失常的診斷價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17(5)：787-789.

[9] 董敬，喬潔，李麗娜，等.植入雙腔起搏器患者左房室間期對心功能影響的研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2020，43(5)：418-422.

[10] 趙煥佳，全楚杰，翟永新，等.病竇綜合征患者雙腔起搏器最小化心室起搏與房室間期優(yōu)化起搏對左心室舒張功能的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41(7)：1607-1608.