感染性疾病是指被感染后引起感染性生理指征

，及時確定病原體種類可指導(dǎo)臨床用藥，如抗生素對非細(xì)菌感染無積極作用，濫用抗生素還可能引起二重感染，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥

，嚴(yán)重威脅患者身體健康，因此及早確認(rèn)病原體種類具有重要意義。目前病原學(xué)檢查仍然是鑒別細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時太長，不能滿足臨床快速診斷需求，白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count，WBC)是臨床常用診斷細(xì)菌感染的生理指標(biāo)，但靈敏度和特異度不高，因此亟需尋找新型標(biāo)志物。血清淀粉樣蛋白A (serum amyloid A，SAA) 是一種急性時相反應(yīng)蛋白，可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)，研究表明，感染后可刺激SAA大量分泌

。促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH) 是一種多肽類激素，具有維持正常腎上腺功能作用，研究表明，當(dāng)機(jī)體受感染等應(yīng)激原刺激后可大量分泌ACTH

。目前鮮有研究報道血清SAA和ACTH表達(dá)水平與重癥細(xì)菌感染性疾病的關(guān)系，基于此本研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取秦皇島市第一醫(yī)院2018年1月至2019年1月重癥監(jiān)護(hù)室收治的126例感染性疾病患者，根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果分為兩組，細(xì)菌感染組74例，其中男41例，女33例；年齡24～72歲，平均年齡(51.24±5.36)歲；感染部位：6例循環(huán)系統(tǒng)，44例消化系統(tǒng)，24例下呼吸道；細(xì)菌種類：9例卡他莫拉菌，15例流感嗜血桿菌，26例金黃色葡萄球菌，24例肺炎鏈球菌。非細(xì)菌感染組52例，其中男30例，女22例；年齡25～73歲，平均年齡(51.52±5.47)歲；感染部位：14例循環(huán)系統(tǒng)，21例消化系統(tǒng)，17例下呼吸道；感染類型：17例麻疹病毒，19例流感病毒，16例輪狀病毒。另選取同期60例體檢健康者為對照組，其中男33例，女27例；年齡25～75歲，平均年齡(50.25±5.34)歲；細(xì)菌感染組與非細(xì)菌感染組性別、年齡、感染部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三組性別、年齡對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《感染病學(xué)》中感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)實驗室檢查確診；患者及家屬均知情研究；進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室時間＞24 h；近1個月沒有接受過抗感染治療者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫性疾病者；合并惡性腫瘤者；嚴(yán)重精神疾病者；重要臟器功能損害者；孕婦或哺乳期婦女；既往甲狀腺、腎上腺疾病史。

1.3 方法

1.3.1 血清SAA、ACTH水平及WBC測定 分別采集感染性疾病患者入院日、治療后1 d、7 d、14 d、出院日和對照組入院日的晨起08：00—09：00靜脈血5 mL，離心取上層血清，免疫散射比濁法測定SAA(貨號：13191220-01；規(guī)格：100人份/盒)，試劑盒由深圳錦瑞生物科技有限公司提供；電化學(xué)發(fā)光法測定ACTH (貨號：45626301；規(guī)格：100人份/盒)水平，試劑盒由羅氏診斷公司提供；希森美康XE2100全自動血液細(xì)胞分析儀測定WBC；所有操作嚴(yán)格按照試劑盒和儀器說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) 對比三組研究對象血清SAA、ACTH水平及WBC；觀察細(xì)菌感染組治療后各時間段血清SAA、ACTH水平及WBC和SOFA評分變化；分析血清SAA、ACTH水平及WBC對重癥細(xì)菌感染性疾病的診斷價值。

2.2 細(xì)菌感染組治療前后不同時間點血清SAA、ACTH水平及WBC和SOFA評分比較 細(xì)菌感染組治療后1 d、7 d、14 d、出院前血清SAA、ACTH水平及WBC和SOFA評分逐漸降低(

＜0.001)，但WBC下降較慢，治療后1 d、7 d、14 d仍處于較高水平，見表2。

好的問題應(yīng)當(dāng)具有開放性，留給學(xué)生思考的空間，學(xué)生才能有所思考．問題過于直白，會代替了學(xué)生的思考，將最有價值的部分忽略掉．本節(jié)課中，反復(fù)的一個問題是：“你對該圖形有哪些認(rèn)識？”這個問題看似比較模糊，實際經(jīng)過反復(fù)的打磨，就是希望把“想”和“說”的權(quán)利還給學(xué)生，讓學(xué)生有時間去思考如何認(rèn)識圖形，應(yīng)當(dāng)從圖形的形狀、大小和位置關(guān)系去觀察．教學(xué)中的提問不一定要多，但給學(xué)生 “想” 和“說”的時間一定要多，這樣建立師生良好的溝通平臺，這就是好問題的作用．

對院內(nèi)的相關(guān)醫(yī)師、藥師進(jìn)行系統(tǒng)化的教育培訓(xùn)，可有效提高專業(yè)素質(zhì)和能力，是臨床合理用藥的保障?？啥ㄆ陂_展喹諾酮類藥物的全員培訓(xùn)或科室培訓(xùn)，重點講解喹諾酮類藥物的有關(guān)知識和最新研究進(jìn)展、近期應(yīng)用情況等，鼓勵醫(yī)務(wù)人員重視自學(xué)、相互交流等，定期進(jìn)行相關(guān)考核，并制定相應(yīng)的獎懲措施。

2 結(jié)果

2.1 三組血清SAA、ACTH水平及WBC比較 細(xì)菌感染組血清SAA、ACTH水平及WBC值明顯高于非細(xì)菌感染組(

＜0.001)，且感染組血清SAA、ACTH水平及WBC值明顯高于對照組(

＜0.001)，見表1。

1.3.2 病情嚴(yán)重程度評估 細(xì)菌感染組于治療前后采用序貫器官衰竭估計評分(sequential organ failure assessment，SOFA)評估病情嚴(yán)重程度，包括呼吸系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)、肝、凝血系統(tǒng)共12個條目，各條目分值0～4分，總分值0～44分，得分越高病情越嚴(yán)重。

SAA為1型急性時相反應(yīng)蛋白，為淀粉樣變組織中淀粉樣蛋白A前體，分子量12 000，由激活的纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)機(jī)體受病原體刺激后引起感染，機(jī)體可出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和細(xì)胞損傷等一系列反應(yīng)，產(chǎn)生白介素-1、腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子，激活纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致肝臟內(nèi)SAA大量合成和分泌

。研究表明，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激后8～12 h內(nèi)血漿中SAA濃度就可達(dá)峰值，可升高100～1 000倍，當(dāng)機(jī)體炎癥緩解時，SAA濃度也會迅速降低

。本研究結(jié)果顯示，非細(xì)菌感染組、細(xì)菌感染組血清SAA水平明顯高于對照組(

＜0.05)，說明感染性疾病患者因感染刺激導(dǎo)致SAA大量分泌。ACTH是垂體前葉產(chǎn)生的一種多肽激素，生理作用為刺激腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雄激素、鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素，以維持正常腎上腺功能作用

。ACTH生成和分泌受下丘腦-垂體-腎上腺軸調(diào)控，研究表明，機(jī)體受到應(yīng)激源刺激后可迅速激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致ACTH大量生成和分泌

。本研究結(jié)果顯示，非細(xì)菌感染組、細(xì)菌感染組血清ACTH水平明顯高于對照組(

＜0.05)，說明感染性疾病患者因感染刺激激活下丘腦- 垂體- 腎上腺軸，導(dǎo)致ACTH大量分泌。

3 討論

感染性疾病是臨床常見疾病，根據(jù)病原體種類的不同，選擇的治療方式也不同，目前臨床針對感染性疾病的檢測手段頗多，包括病原體分子生物學(xué)、病原體分離、WBC、病原血清抗體檢測等，而快速廉價、適于推廣應(yīng)用的篩查診斷方法有限。

2.3 血清SAA、ACTH水平及WBC對重癥細(xì)菌感染性疾病的診斷價值 ROC曲線顯示，WBC診斷重癥細(xì)菌感染性疾病的AUC與SAA、ACTH診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＝0.288、0.787，

＝0.774、0.431)；SAA聯(lián)合ACTH診斷重癥細(xì)菌感染性疾病的AUC明顯 大 于WBC、SAA、ACTH 診 斷(

＝2.038、3.647、3.766，

＝0.042、＜0.001、＜0.001)，且敏感度和特異度也高于WBC、SAA、ACTH診斷，見表3、圖1。

白細(xì)胞為血液中具備重要功能的血細(xì)胞，可吞噬異物，產(chǎn)生抗體，抵抗病原體入侵，當(dāng)發(fā)生感染時，WBC可顯著提升，以吞噬入侵細(xì)菌等病原體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，為臨床常用診斷細(xì)菌感染的生理指標(biāo)

。但以WBC鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染也存在一定缺陷，非細(xì)菌感染也會引起WBC變化，且WBC不會隨著感染程度變化而產(chǎn)生較大變化

，因此WBC診斷細(xì)菌性感染的價值不高。SOFA評分為臨床常用判斷感染疾病病情的評分系統(tǒng)

，本研究結(jié)果顯示，治療后1 d、7 d、14 d、出院前細(xì)菌感染組SOFA評分逐漸降低，說明細(xì)菌感染組患者在治療后病情逐漸控制。結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組患者治療后1 d、7 d、14 d、出院前血清SAA、ACTH水平逐漸降低，恢復(fù)至正常水準(zhǔn)，其下降趨勢與患者感染控制情況基本一致，說明監(jiān)測患者血清SAA、ACTH水平變化有助于判斷治療效果。WBC雖然在治療后也顯著降低，但下降較慢，治療后1 d、7 d、14 d仍處于較高水平，與患者感染控制情況不一致，由此可見WBC存在一定缺陷。本研究結(jié)果顯示，細(xì)菌感染組血清SAA、ACTH水平及WBC均高于非細(xì)菌感染組(

＜0.05)，提示血清SAA、ACTH水平及WBC均可能作為鑒別細(xì)菌感染的指標(biāo)。進(jìn)一步分析顯示，WBC診斷重癥細(xì)菌感染性疾病的AUC與SAA、ACTH診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

＞0.05)，敏感度與特異度分別低于SAA、ACTH，說明WBC診斷重癥細(xì)菌感染性疾病的敏感度和特異度均不及SAA、ACTH。結(jié)果顯示，SAA聯(lián)合ACTH診斷重癥細(xì)菌感染性疾病的AUC顯著大于WBC、SAA、ACTH中任一指標(biāo)的單獨(dú)診斷，且敏感度和特異度也高于單一指標(biāo)診斷。

在黑龍江這片土地上，除了中國石油的1101多座和中國石化較少的加油站以外，其他還有1100多座社會加油站。社會加油站相對油品渠道廣，成本低，質(zhì)量良莠不齊，在價格方面黑龍江銷售的加油站不占優(yōu)勢。

病房里三張床，有兩張是空的。只有牛皮糖一個人坐在床上，雙手抱膝，仰頭在看鑲在墻上壁柜里的電視。電視里播的是一檔美食節(jié)目，他看得流口水。

綜上所述，聯(lián)合檢測血清SAA、ACTH水平能提升重癥細(xì)菌感染性疾病的診斷價值，并為患者的療效評估提供一定的理論依據(jù)。

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