孫晶雪 劉 偉 郭巖文 鄭 娟 任建枝

中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院(廈門，361000)

近年來，女性不孕癥患者出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能下降(DOR)比例明顯增加，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[1]。輔助生殖技術(shù)可通過控制性超促排卵增加獲卵數(shù)及胚胎個(gè)數(shù)，創(chuàng)造更多移植機(jī)會(huì)，成為DOR合并不孕癥患者的有效治療手段。早卵泡期長(zhǎng)方案在IVF應(yīng)用范圍廣泛，在卵巢高反應(yīng)和正常反應(yīng)人群中都可獲得較好的臨床結(jié)局[2]。由于早卵泡期長(zhǎng)方案中下丘腦-垂體-卵巢軸對(duì)促性腺素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)的降調(diào)節(jié)作用可能出現(xiàn)過度抑制，致使卵巢反應(yīng)性降低[3]，因此在DOR人群中應(yīng)用極少。目前臨床上多采用拮抗劑、高孕激素狀態(tài)下卵巢刺激等方案對(duì)DOR患者實(shí)施超促排卵，但是由于上述方案可能影響子宮內(nèi)膜容受性或是方案本身因素?zé)o法進(jìn)行新鮮周期移植。為改善DOR合并不孕癥患者的臨床結(jié)局，增加新鮮胚胎移植機(jī)會(huì)，減少需冷凍胚胎復(fù)蘇移植的經(jīng)濟(jì)、時(shí)間成本和精神壓力，本研究回顧性分析早卵泡期長(zhǎng)方案和拮抗劑方案對(duì)DOR患者行IVF/ICSI的妊娠結(jié)局影響，以了解早卵泡期長(zhǎng)方案的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月—2020年12月于本院采用早卵泡期長(zhǎng)方案或拮抗劑方案行IVF/ICSI的DOR患者2299例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮周期移植；②根據(jù)2011年博洛尼亞共識(shí)[4]，以下條件至少符合一項(xiàng)：抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1ng/ml；自然周期月經(jīng)期第2天陰道B超示雙側(cè)竇卵泡數(shù)(AFC)總數(shù)<7個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①可能影響胚胎著床的因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮畸形、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤等；②合并內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、糖尿病、胰島素抵抗等；③既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1早卵泡期長(zhǎng)方案月經(jīng)期1～2 d行陰道B超檢查，確認(rèn)卵巢無>8mm卵泡，無囊腫后，肌內(nèi)注射長(zhǎng)效GnRH-a 3.75mg(達(dá)菲林，法國(guó)博福 -益普生公司)，28d返院行激素及陰道B超檢查，確認(rèn)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[雌二醇(E2)<183pmol/L，促黃體生成激素(LH)<5U/L，卵泡刺激素(FSH)<5U/L，雙側(cè)卵巢均無>10mm卵泡，子宮內(nèi)膜厚度<5mm]后啟動(dòng)，根據(jù)患者年齡、激素水平、AFC及體質(zhì)指數(shù)(BMI)等因素，給予人絕經(jīng)后促性腺激素(HMG)(麗珠公司)或聯(lián)合應(yīng)用重組FSH(r-FSH，果那芬，德國(guó)默克雪蘭諾)150～300U啟動(dòng)，根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況及性激素水平進(jìn)行Gn用量調(diào)整。當(dāng)有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18mm或超過2個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，停用Gn并于當(dāng)日夜間應(yīng)用r-FSH 250μg 或尿促絨毛膜性腺激素(uhCG)6000U。36～37h后行取卵術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)黃體支持，取卵后第3天或第5天移植卵裂期或囊胚期胚胎。

1.2.2拮抗劑方案月經(jīng)第2天行陰道B超檢查及女性激素檢查，應(yīng)用HMG或聯(lián)合r-FSH 150～300U啟動(dòng)，Gn應(yīng)用5d后查E2、LH、P，行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥12mm時(shí)開始添加拮抗劑(醋酸西曲瑞克，德國(guó)默克雪蘭諾)0.25mg/d至hCG注射日，此過程中根據(jù)LH值適當(dāng)調(diào)整拮抗劑用量。余同早卵泡期長(zhǎng)方案。

1.2.3隨訪移植后14d血β- hCG>5U/L確認(rèn)為生化妊娠，移植后28d行超聲觀察到1個(gè)或多個(gè)孕囊確診為臨床妊娠，包括正常宮內(nèi)妊娠、異位妊娠及宮內(nèi)外同時(shí)妊娠。移植后常規(guī)黃體支持56d轉(zhuǎn)產(chǎn)科建卡產(chǎn)檢，隨后電話隨訪至產(chǎn)后。孕12周內(nèi)自然流產(chǎn)(生化妊娠除外)確認(rèn)為早期流產(chǎn)。每新鮮移植周期中取得至少1例活產(chǎn)分娩數(shù)確認(rèn)為活產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 PSM前兩組比較

PSM前早卵泡期長(zhǎng)方案組1002例，拮抗劑方案組1296例，兩組基礎(chǔ)E2、LH相比無差異(P>0.05)，年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC及AMH相比有差異(P<0.05)；與拮抗劑組相比，早卵泡期長(zhǎng)方案組除Gn啟動(dòng)劑量減少外，Gn天數(shù)、Gn總量、hcG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植胚胎數(shù)及移植囊胚率，以及臨床妊娠率及新鮮移植周期活產(chǎn)率均增加或增高(P<0.05)。見表1。

表1 匹配前不同卵巢刺激方案兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 匹配后兩組比較

將年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、AFC及AMH納入匹配變量，經(jīng)1:1 PSM后，早卵泡期長(zhǎng)方案組與拮抗劑組各595例匹配。一般指標(biāo)比較均無差異(P>0.05)。與拮抗劑組相比，早卵泡期長(zhǎng)方案組除Gn啟動(dòng)劑量減少外，Gn天數(shù)、Gn總量、hcG日內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植囊胚率均增高(P<0.05)，移植胚胎數(shù)無差異(P>0.05)，臨床妊娠率及新鮮移植周期活產(chǎn)率增加(P<0.05)，早期流產(chǎn)率無差異(P>0.05)。見表2。

表2 匹配后不同卵巢刺激方案患者各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.3 logistic多因素回歸分析

將匹配后影響新鮮移植周期活產(chǎn)率各因素納入回歸模型，進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。校正混雜因素后，年齡、卵巢刺激方案、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)對(duì)新鮮移植周期活產(chǎn)率有影響(P<0.05)。見表3。

表3 影響新鮮移植周期活產(chǎn)率多因素回歸分析

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，世界范圍內(nèi)卵巢刺激后卵巢低反應(yīng)(POR)的發(fā)生率5.6%～35.1%[5-6]。POR的發(fā)生導(dǎo)致臨床妊娠率及活產(chǎn)率下降。POR的本質(zhì)是卵巢內(nèi)對(duì)外源性Gn有反應(yīng)的“可募集”卵泡簇減少，因而被視為DOR的早期反應(yīng)之一[3]。所以，對(duì)DOR患者的卵巢刺激方案選擇仍然是輔助生殖技術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)[7]。

早卵泡期長(zhǎng)方案目前已廣泛應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)，成為部分中心的超促排卵主流方案之一。有學(xué)者認(rèn)為，DOR人群使用GnRH-a發(fā)生垂體過度抑制從而導(dǎo)致POR的風(fēng)險(xiǎn)增加，所以早卵泡期長(zhǎng)方案較少應(yīng)用于DOR患者[3]。但在一項(xiàng)對(duì)272例患者進(jìn)行IVF/ICSI的對(duì)照研究中提出，早卵泡期長(zhǎng)方案與拮抗劑方案相比較，并未因POR而增加周期取消率[8]。本研究通過PSM，在兩組基線一致的情況下，早卵泡期長(zhǎng)方案獲卵數(shù)仍顯著高于拮抗劑方案，表明其并未增加DOR患者發(fā)生卵巢反應(yīng)性降低的風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于早卵泡期長(zhǎng)方案只進(jìn)行一次降調(diào)節(jié)，降調(diào)時(shí)間為28d，可使部分垂體功能恢復(fù)，從而避免了對(duì)HPOA的過度抑制[3]。

從本研究結(jié)果可見，早卵泡期長(zhǎng)方案在促排卵結(jié)局方面具有一定優(yōu)勢(shì)，獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較拮抗劑方案顯著增加。Wang等[9]對(duì)10624例IVF/ICSI周期研究中提出，早卵泡期長(zhǎng)方案具有獲得更多成熟卵泡的優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)論基本一致?？赡芘c早卵泡期長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)后可改善卵泡發(fā)育同步性有關(guān)。梁曉燕[3]及葉虹[10]認(rèn)為，GnRH-a合適的降調(diào)節(jié)可以促進(jìn)同一波卵泡簇中的更多卵泡直徑趨向一致，即“同步化”，可利用卵子增加，改善促排卵結(jié)局。而拮抗劑方案在Gn啟動(dòng)前內(nèi)源性FSH已逐漸升高，一些FSH閾值較低的卵泡在黃體晚期發(fā)育，由于較大卵泡相對(duì)于小卵泡對(duì)FSH的反應(yīng)性更敏感，加之DOR患者卵泡期較短，從而因卵泡簇同步性差導(dǎo)致獲卵數(shù)明顯減少。

早卵泡期長(zhǎng)方案組hCG日子宮內(nèi)膜厚較拮抗劑方案組顯著增加，這可能與降調(diào)節(jié)增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)[2，11-13]。Heng等[14]的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論，在卵巢刺激周期中，GnRH-a方案的子宮內(nèi)膜整合素β3及白血病抑制因子LIF表達(dá)更高，可改善子宮內(nèi)膜容受性，增加胚胎種植率。Vegetti等[15]指出，使用拮抗劑后LH血清濃度顯著下降可能導(dǎo)致E2血清濃度下降，可能對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和著床產(chǎn)生負(fù)面影響。這意味著，雖然拮抗劑方案相對(duì)于早卵泡期長(zhǎng)方案具有卵巢刺激時(shí)間短、用藥少、靈活方便的優(yōu)點(diǎn)，但后者在新鮮周期移植方面更具優(yōu)勢(shì)，也就從另一方面減少了患者需再次冷凍胚胎復(fù)蘇移植的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本及精神壓力，對(duì)DOR患者更為友好。

臨床結(jié)局方面，早卵泡期長(zhǎng)方案的臨床妊娠率及每新鮮移植周期活產(chǎn)率均顯著高于拮抗劑方案。有研究顯示，卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案較黃體期長(zhǎng)方案及拮抗劑方案相比，可獲得更高的活產(chǎn)率[16]。本研究多因素回歸分析顯示，除年齡、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及移植胚胎數(shù)之外，卵巢刺激方案亦是獨(dú)立影響因素。Li等[17]對(duì)3342名POR患者的另一項(xiàng)研究中也印證了這一結(jié)果。

綜上所述，通過早卵泡期長(zhǎng)方案對(duì)DOR患者活產(chǎn)結(jié)局影響的傾向性評(píng)分匹配研究顯示，早卵泡期長(zhǎng)方案可改善DOR患者子宮內(nèi)膜容受性，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高獲卵數(shù)及卵子利用度，優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)隨之增加，從而獲得滿意臨床結(jié)局，可作為DOR患者的卵巢刺激方案選擇之一。在此后研究中，還應(yīng)針對(duì)年齡這一獨(dú)立因素進(jìn)一步研究，尋找DOR患者的年齡截?cái)嘀?，以便更精?zhǔn)的選擇適合應(yīng)用早卵泡期長(zhǎng)方案的DOR患者人群。