馮 梅 陳思驕 楊順實(shí)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院(430024)

超聲是目前臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫(FIUD)的常見(jiàn)影像學(xué)檢查，彩色多普勒超聲不僅可提高監(jiān)測(cè)畫(huà)面質(zhì)量，還可檢測(cè)宮內(nèi)血流參數(shù)及動(dòng)力學(xué)特征[1]。任秀娥[2]等研究發(fā)現(xiàn)，胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)及臍動(dòng)脈血流阻抗指數(shù)改變?cè)谠\斷FIUD中具有較好價(jià)值。但超聲檢查受操作者經(jīng)驗(yàn)限制，檢查準(zhǔn)確度有限。血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)方便，是臨床診斷常用方式。在缺氧條件下，缺氧誘導(dǎo)因子-α(HIF-1α)在組織中的表達(dá)異常上升[3]。趙培斐[4]等研究發(fā)現(xiàn)，β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及C反應(yīng)蛋白(CRP)診斷FIUD有一定價(jià)值。本研究采用超聲聯(lián)合HIF-1α、β-HCG、CRP檢測(cè)，探討其診斷FIUD的價(jià)值，為提高臨床診斷提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2019年1月—2020年6月收治并診斷為妊娠期高血壓、經(jīng)產(chǎn)后臍帶血PH證實(shí)為FIUD孕婦為FIUD組，同期正常妊娠分娩的健康孕婦為對(duì)照組。臨床FIUD診斷：結(jié)合胎兒娩出后羊水性狀及新生兒1min Apgar評(píng)分診斷，Apgar評(píng)分<7分，羊水≥Ⅱ度污染立即采集臍動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯琍H≤7.2即可診斷FIUD。妊娠期高血壓診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》 中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?，既往月?jīng)周期規(guī)律，孕周32～42周；觀察組符合妊娠期高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且胎兒娩出后滿足FIUD診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)照組無(wú)任何妊娠期并發(fā)癥；檢查資料完善，對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦合并心、肺、腎等重要器官原發(fā)性疾病；合并惡性腫瘤，合并感染；胎兒血管、神經(jīng)管、泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形、脊柱裂、水腫。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 超聲檢查

1.2.1檢查方式檢查儀器為voluson E8型(美國(guó)GE公司生產(chǎn))，探頭頻率3.5MHz。常規(guī)超聲檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨長(zhǎng)度、股骨長(zhǎng)度、胎兒心率與心律、羊水指數(shù)及最大液性暗區(qū)、胎盤狀況、胎兒各系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育情況等。常規(guī)檢查完畢后，測(cè)量胎兒大腦中動(dòng)脈(MCA)及臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及臍動(dòng)脈收縮末期血流峰值(PSV)與舒張末期流速(EDV)比值(S/D)。在二維超聲圖像中顯示胎兒雙頂徑平面，將探頭向胎兒顱底部緩慢平行移動(dòng)，在前、中顱窩間顯示出成對(duì)的蝶骨大翼與大腦中動(dòng)脈環(huán)，取樣容積定位于MCA中部，開(kāi)啟超聲多普勒對(duì)MCA進(jìn)行脈沖多普勒取樣，連續(xù)獲得5個(gè)清晰穩(wěn)定的脈沖多普勒血流頻譜圖像后將圖像凍結(jié)，測(cè)量PI、RI及S/D。然后將探頭定位于臍帶位置，選取離胎盤最近的臍動(dòng)脈，調(diào)節(jié)脈沖多普勒取樣線，使其與血管間呈30°夾角，測(cè)量臍動(dòng)脈PI、RI及S/D。

1.2.2結(jié)果評(píng)估兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科超聲醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行FIUD診斷，若兩者意見(jiàn)不一致則經(jīng)商議后得出統(tǒng)一結(jié)論。若超聲檢查中有羊水過(guò)少或渾濁，內(nèi)見(jiàn)大量點(diǎn)狀回聲；胎動(dòng)頻繁；頻譜多普勒檢測(cè)胎兒心率>160次/min或<120次/min；彩色超聲多普勒檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血阻抗指標(biāo)升高，MCA阻抗指數(shù)減小，則可提示FIUD。

1.3 血清HIF-1α、β-HCG、CRP檢測(cè)

超聲檢查當(dāng)天采集孕婦外周靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清HIF-1α、CRP水平，試劑盒分別購(gòu)自上海一研生物技術(shù)有限公司、武漢明德生物技術(shù)股份有限公司；化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清β-HCG水平，試劑盒購(gòu)自北京奧威亞生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 孕婦一般情況

FIUD組年齡(29.8±6.8)歲(22～38歲)，孕周(38.5±2.7)周(32～42周)；對(duì)照組年齡(38.0±3.7)歲(23～35歲)，孕周(38.2±2.5)周(32～42周)。兩組無(wú)差異(P>0.05)。

2.2 胎兒MCA及臍動(dòng)脈阻抗指數(shù)

FIUD組胎兒MCA阻抗指數(shù)PI、RI及S/D水平均低于對(duì)照組，胎兒大腦MCA血流頻率(圖1A，1212頁(yè))，測(cè)得RI為0.64，臍動(dòng)脈阻抗指數(shù)PI、RI及S/D水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。胎兒宮內(nèi)窘迫行臍動(dòng)脈血流檢查時(shí)，可見(jiàn)臍動(dòng)脈舒張期血流反向(圖1B，1212頁(yè))。

表1 兩組胎兒MCA及臍動(dòng)脈阻抗指數(shù)比較

2.3 超聲診斷FIUD的符合情況

以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲檢查符合情況見(jiàn)表2。超聲診斷FIUD的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為72.4%、90.0%和79.6%。

表2 不同診斷FIUD分析(例)

2.4 血清HIF-1α、β-HCG及CRP水平

FIUD組血清HIF-1α、β-HCG及CRP水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清HIF-1α、β-HCG、CRP水平比較

2.5 血清HIF-α、β-HCG、CRP診斷FIUD價(jià)值

繪制ROC曲線，血清診斷FIUD，HIF-α效能最高，其次為β-HCG，CRP最低，3項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷效能。見(jiàn)表4。

表4 血清各指標(biāo)診斷FIUD價(jià)值

2.6 超聲聯(lián)合血清指標(biāo)診斷胎兒FIUD價(jià)值

超聲聯(lián)合HIF-α診斷FIUD價(jià)值高于聯(lián)合血清β-HCG或CRP，但超聲聯(lián)合HIF-α+β-HCG+CRP的診斷效能最高。見(jiàn)表5。

表5 各指標(biāo)診斷FIUD價(jià)值

3 討論

妊娠期高血壓疾病可導(dǎo)致胎盤血氧交換面積減少，是導(dǎo)致FIUD的主要病因。而FIUD又是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要因素，故及早診斷FIUD、盡早采取干預(yù)措施，對(duì)改善母嬰結(jié)局有重要意義。本研究以近年來(lái)確診為FIUD的87例孕婦與60例健康孕婦為研究對(duì)象，通過(guò)比較兩組胎兒超聲檢查結(jié)果與血清HIF-1α、β-HCG、CRP水平，探討超聲及血清指標(biāo)診斷FIUD的價(jià)值，旨在為臨床FIUD的診斷提供參考。

胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧時(shí)，大腦及全身各器官血流動(dòng)力學(xué)將隨著改變；因此，檢測(cè)胎兒MCA及臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征，對(duì)反映胎兒缺氧情況有積極意義。MCA是大腦半球中血供最為豐富的血管，監(jiān)測(cè)MCA血流動(dòng)力學(xué)可有效反映出胎兒腦循環(huán)波動(dòng)狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組胎兒比較，F(xiàn)IUD組胎兒MCA阻抗指標(biāo)明顯降低，這與宮內(nèi)缺氧環(huán)境下胎兒大腦血流阻力將下降，以優(yōu)先確保中樞器官的血液供應(yīng)有關(guān)[6]。與此同時(shí)，外周血循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生相反改變，血管管徑變細(xì)并收縮，進(jìn)而引起血管阻力升高，以減少血流量，保障胎兒中樞器官血液循環(huán)[7]。故胎兒臍動(dòng)脈血流阻抗指數(shù)呈上升趨勢(shì)，本文FIUD組胎兒臍動(dòng)脈PI、RI及S/D水平均高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果一致。在臨床中，胎兒MCA血阻抗指標(biāo)降低，臍動(dòng)脈血阻抗指標(biāo)升高被認(rèn)為是FIUD診斷的重要征象。超聲是婦產(chǎn)科中最常用的影像學(xué)方法，但超聲檢查受操作者主觀因素影響較大。本文邀請(qǐng)兩位臨床工作經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師，用雙盲法分析147例孕婦超聲圖像，最終有24例FIUD被漏診，6例被誤診，診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度分別為72.4%、90.0%及79.6%，診斷特異度較高，靈敏度和準(zhǔn)確度有待提高。

為彌補(bǔ)超聲診斷FIUD的不足，本文引入相關(guān)血清指標(biāo)HIF-1α、β-HCG、CRP。其中HIF-1α是機(jī)體缺氧環(huán)境下重要的應(yīng)激因子，當(dāng)內(nèi)環(huán)境中氧濃度低于5%時(shí)、HIF-1α大量活化并廣泛表達(dá)于各組織。本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IUD孕婦外周血HIF-1α水平高于對(duì)照組，這與宮內(nèi)缺氧誘導(dǎo)HIF-1α活化，促使其表達(dá)量上升有關(guān)[8]。周凌云[9]等研究發(fā)現(xiàn)，妊娠不同時(shí)期孕婦血清β-HCG異常，對(duì)反映宮內(nèi)窘迫及早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局有良好效能，提示β-HCG異常在反映FIUD中可能有一定價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，F(xiàn)IUD組血清β-HCG水平升高，借助文獻(xiàn)分析，可能與妊娠期高血壓疾病胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞與合體滋養(yǎng)層細(xì)胞轉(zhuǎn)化失調(diào)，β-HCG是以上轉(zhuǎn)化中產(chǎn)生的產(chǎn)物有關(guān)[10-11]。CRP是反應(yīng)炎癥的敏感指標(biāo)，CRP可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促進(jìn)妊娠高血壓發(fā)展，進(jìn)而增加相關(guān)并發(fā)癥，如FIUD[12-13]。本研究中，F(xiàn)IUD組血清CPR水平高于對(duì)照組。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清HIF-1α、β-HCG及CRP單獨(dú)應(yīng)用時(shí)HIF-1α診斷FIUD的效能最高，3者聯(lián)合應(yīng)用提高了診斷效能。而超聲聯(lián)合血清HIF-1α、β-HCG、CRP診斷FIUD的效能最高。

綜上所述，胎兒MCA及臍動(dòng)脈血阻抗指數(shù)發(fā)生異常對(duì)反映FIUD有較高價(jià)值，但超聲診斷準(zhǔn)確性有限，而超聲聯(lián)合血清HIF-1α、β-HCG、CRP可提高FIUD的診斷效能，利于臨床診斷并制定相應(yīng)措施，改善母嬰結(jié)局。