[摘要]目的：探討納米銀敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用價(jià)值。方法：按照隨機(jī)數(shù)字法將2017年6月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的60例體表慢性難愈合傷口患者分對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組給予常規(guī)傷口處置，觀察組在常規(guī)傷口處置的基礎(chǔ)上加用納米銀敷料，均連續(xù)治療4周。比較兩組患者的傷口愈合效果與愈合時(shí)間、傷口愈合速率、不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療前及治療后2、4周的疼痛數(shù)字評(píng)分（Numeric rating scales，NRS）、肉芽形態(tài)評(píng)分及傷口病原菌陽性率。結(jié)果：觀察組甲級(jí)愈合率為90.00%明顯高于對(duì)照組的76.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組傷口愈合時(shí)間及愈合速率為[（22.78±6.39）d， （41.42±8.10）%]明顯優(yōu)于對(duì)照組的[（32.66±8.48）d， （20.30±5.45）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2周、4周的NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分、傷口病原菌陽性率均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為3.33%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.380，P=0.412）。結(jié)論：納米銀敷料能夠明顯促進(jìn)體表慢性難愈合傷口的愈合，緩解疼痛，安全可靠。

[關(guān)鍵詞]慢性難愈合傷口;體表;納米銀敷料;不良反應(yīng);應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0011-03

Abstract： Objective? To discuss the application value of nano silver dressing in chronic hard-healing wounds on body surface. Methods? 60 patients with chronic hard-healing wounds which was divided into the control group and the observation group according to random number table in our hospital from June 2017 to June 2018， 30 cases in each group. The patients were given conventional wound management in the control group， and the patients were added nano silver dressing based on conventional wound management in the observation group， all the patients were treated for 4 months. The wound healing effect and healing time，wound area healing speed， adverse reaction was compared between two groups. The numerical rating scale（NRS）， granulation morphology score， wound pathogen positive rate was compared between two groups before treatment and 2， 4 weeks after treatment. Results? The healing rate of grade A in the observation group was 90.00%， which was significantly higher than that in the control group（76.67%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time and rate in the observation group were [（22.78±6.39）d， （41.42±8.10）%] significantly better than those in the control group [（32.66±8.48）d， （20.30±5.45）%， P<0.05]. The NRS pain score， granulation morphology score and the positive rate of pathogenic bacteria in the wound were significantly lower in the observation group than in the control group at 2 and 4 weeks after treatment（P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 6.67% higher than that in the control group（3.33%）， there was no significant difference between the two groups（χ2=2.380，P=0.412）. Conclusion? Nano-silver dressing could obviously promote the healing of chronic hard-healing wounds on body surfaceand relieve the pain. It is safe and reliable.

Key words： chronic hard-healing wounds; body surface; nano silver dressing; adverse reaction; application value

體表慢性難愈合傷口是一種皮膚表面存在的一種潰瘍狀態(tài)，該類傷口的愈合難度較大，如何促進(jìn)體表慢性難愈合傷口進(jìn)行有效快速愈合是臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn)與重點(diǎn)問題[1]。特別是在對(duì)于敷料的選擇上，還沒有統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，也沒有達(dá)成一致的認(rèn)識(shí)[2]。納米銀敷料是一種新型敷料，已逐漸被臨床廣泛應(yīng)用[3]。本研究中探討納米銀敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2017年6月-2018年6月筆者醫(yī)院收治的60例體表慢性難愈合傷口患者為研究對(duì)象，其中男44例，女16例;年齡18～75歲，平均（48.62±10.71）歲;潰瘍面積（3.78±1.42）cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均被確診存在慢性難愈合傷口;②慢性難愈合傷口位于患者體表;③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷口發(fā)生惡化并伴有全身感染、器官皮膚瘺者;②伴有其他皮膚疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者;③孕婦及哺乳期婦女，精神異常者;④對(duì)研究藥物過敏者。

按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。對(duì)照組：男21例、女9例，平均年齡（47.56±9.87）歲，潰瘍面積（3.48±1.30）cm2，Ⅱ類傷口10例、Ⅲ類傷口20例，合并糖尿病5例;觀察組：男23例、女7例，平均年齡（48.97±10.50）歲，潰瘍面積（3.91±1.66）cm2，Ⅱ類傷口12例、Ⅲ類傷口18例，合并糖尿病4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)處置方法對(duì)傷口進(jìn)行處理，采用碘伏對(duì)患者的傷口進(jìn)行消毒清創(chuàng)處理，將傷口的死皮去除后使用生理鹽水清洗、拭干，再使用0.5%的碘伏進(jìn)行濕敷，傷口采用無菌紗布進(jìn)行包扎。

1.2.2 觀察組：常規(guī)傷口處置的基礎(chǔ)上加用納米銀敷料，依據(jù)傷口首診評(píng)估結(jié)果，由創(chuàng)面醫(yī)師或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生采用銳器清除傷口床的腐肉、壞死組織及愈合不良組織等，包括清除竇道和潛行，保留活性組織，必要時(shí)需要多次清創(chuàng)。清創(chuàng)后選擇納米銀敷料（深圳愛杰特公司生產(chǎn)）處理傷口，依據(jù)傷口外層敷料滲透情況確定換藥時(shí)間，直至傷口愈合或研究期結(jié)束，傷口未愈者選擇手術(shù)或濕性愈合技術(shù)治療。配合醫(yī)生全身綜合治療如治療原發(fā)疾病、調(diào)整血糖和低蛋白，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行心理、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)、減壓等干預(yù)措施以促進(jìn)傷口愈合。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)：治療4周后，比較兩組患者的傷口愈合效果與愈合時(shí)間、傷口愈合速率、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。傷口愈合效果：患者傷口表皮對(duì)合較好，沒有出現(xiàn)紅腫為甲級(jí)愈合;患者傷口表皮對(duì)合較好，有紅腫出現(xiàn)為乙級(jí)愈合;患者傷口表皮對(duì)合較差，有紅腫出現(xiàn)為丙級(jí)愈合。傷口愈合速率：用數(shù)碼相機(jī)拍攝照片導(dǎo)入Lei-ca Q550的Leica Qwin彩色圖像軟件內(nèi)進(jìn)行處理后計(jì)算傷口面積，傷口愈合速率=（首診面積-第n天傷口面積） /首診面積×100%。

比較兩組治療前及治療后2周、4周的傷口疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分、傷口病原菌陽性率。肉芽形態(tài)評(píng)分采用0～3分4級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，表示傷口的肉芽形態(tài)越差，傷口愈合越差。傷口疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（Numeric rating scales，NRS）進(jìn)行評(píng)分，分值0～10分，評(píng)分越高，表示疼痛程度越劇烈。細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本采集和培養(yǎng)方法：用無菌棉試子取傷口基底部的分泌物或傷口的清創(chuàng)組織及時(shí)送微生物室，采用血瓊脂平板和麥康凱平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果≥1種病原菌判斷為病原菌陽性，病原菌陽性率=細(xì)菌培養(yǎng)檢出病原菌例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 18.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組傷口愈合效果、愈合時(shí)間及傷口愈合速率比較：觀察組甲級(jí)愈合率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組乙級(jí)愈合率、丙級(jí)愈合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

觀察組傷口愈合時(shí)間為（22.78±6.39）d明顯少于對(duì)照組的（32.66±8.48）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.715，P=0.019）;觀察組傷口愈合速率為（41.42±8.10）%高于對(duì)照組的（20.30±5.45）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.570，P=0.000）。

2.2 兩組NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分及傷口病原菌陽性率比較：治療前，兩組NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分、傷口病原菌陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后2周、4周的NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分、傷口病原菌陽性率均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且觀察組的NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分及傷口病原菌陽性率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較：觀察組色素沉著2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%;對(duì)照組傷口感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%;組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.380，P=0.412）。不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后均得到緩解。

2.4 典型病例：某女，38歲，因外力致左腳后跟軟組織壞死，皮膚缺損，創(chuàng)面面積約5cm×7cm。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，定期換藥，1個(gè)月內(nèi)傷口無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。入院后徹底刮除壞死組織，清除不健康的肉芽組織，直至創(chuàng)面少量滲血為止，采用納米銀敷料處理傷口，恢復(fù)較好。見圖1～6。

3? 討論

慢性難愈合傷口是一種由多種影響因素引起的，在正常的愈合進(jìn)程內(nèi)無法進(jìn)行愈合，且發(fā)生炎癥反應(yīng)的傷口。慢性難愈合傷口在體表的分布比較多，許多傷口都是經(jīng)久難愈，不能進(jìn)行自行愈合，通常需要人為干預(yù)才能達(dá)到正常愈合[4-5]。存在體表慢性難愈合傷口的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)疼痛，菌生物膜的形成是傷口愈合發(fā)生延遲的一個(gè)最關(guān)鍵因素，對(duì)于這類患者使用抗菌藥物治療，其效果是不夠理想的，反而會(huì)使得傷口出現(xiàn)進(jìn)一步惡化，對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生了更加嚴(yán)重的創(chuàng)傷[6-7]。所以，尋找一種積極有效的臨床治療方法，促進(jìn)體表慢性難愈合傷口得到快速有效愈合是非常有必要的。常規(guī)的清創(chuàng)、消毒、包扎等是臨床治療體表傷口的傳統(tǒng)方法，其能夠?qū)谌庋拷M織生長(zhǎng)起到一定程度的促進(jìn)作用，但是傷口愈合速度較緩慢，治療效果也不是十分理想，特別是對(duì)于體表慢性難愈合傷口，只采取常規(guī)傷口處置，通常會(huì)出現(xiàn)傷口愈合緩慢或無法愈合的情況[8-10]。

納米銀敷料作為一種新型敷料，已逐漸被廣泛用于臨床。納米銀敷料中的銀離子具有抑制及殺滅細(xì)菌的作用。采用納米技術(shù)將銀進(jìn)行納米化，使得其直徑極小[11-13]。有研究[14]報(bào)道，銀離子的粒徑越小其抑菌作用就越強(qiáng)。由于納米銀具有較強(qiáng)的抑菌作用，故被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。由納米銀進(jìn)行制備得到的納米銀敷料，不僅具備了抑制及殺滅細(xì)菌的作用，且其抑菌作用的起效比較快，維持時(shí)間也比較長(zhǎng)，不會(huì)產(chǎn)生耐藥性;同時(shí)納米銀能夠?qū)诩?xì)胞的生長(zhǎng)及受損細(xì)胞的修復(fù)起到有效促進(jìn)作用，能夠改善局部微循環(huán)，激活組織細(xì)胞生長(zhǎng)，從而快速有效地促進(jìn)傷口愈合[15]。本研究使用的納米銀敷料是將粒徑4～8nm的納米銀附著于醫(yī)用脫脂紗布制成的傷口抗菌敷料，銀的含量大于其質(zhì)量的0.4%，由于銀顆粒體積微小，有效的接觸面積大幅提高，與傷口組織充分接觸進(jìn)入病原體快速殺菌，與傳統(tǒng)銀制劑相比，用銀含量顯著減少，在銀的作用提高的同時(shí)，銀的安全性也同時(shí)被提高。本研究傷口使用納米銀敷料的過程中，有2例傷口床出現(xiàn)色素沉著外，未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。分析可能與傷口使用生理鹽水清洗和傷口滲液與納米銀快速釋放的銀離子相結(jié)合，形成黑色的氯化銀或硫化銀沉淀于傷口床所致有關(guān)，改用注射用水清洗傷口或停用銀敷料2～3d后，色素自動(dòng)消失，并采用透視鏡觀察2例患者的傷口組織未見銀沉積現(xiàn)象。說明納米銀敷料具有很好的耐受性，不會(huì)被機(jī)體吸收產(chǎn)生細(xì)胞毒性。由于銀敷料是通過不同機(jī)制對(duì)傷口病原菌產(chǎn)生殺傷作用，病原菌很難對(duì)銀產(chǎn)生耐藥性。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組甲級(jí)愈合率、傷口愈合速率明顯高于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組;治療后2周、4周，觀察組的NRS疼痛評(píng)分、肉芽形態(tài)評(píng)分及傷口病原菌陽性率均明顯低于對(duì)照組，這說明采用納米銀敷料治療體表慢性難愈合傷口切實(shí)有效，可有效促使患者傷口肉芽組織生長(zhǎng)，加快其傷口愈合速度，抑制傷口細(xì)菌感染，還可減輕其傷口疼痛。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明納米銀敷料治療體表慢性難愈合傷口不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，安全性得到保障。

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[收稿日期]2018-09-19

本文引用格式：王磊.納米銀敷料在體表慢性難愈合傷口中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：11-14.