徐寧 鄔安琪 何旭晴 何曉雯 胡詩堯 黃濤

（1.上海市徐匯區(qū)田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科，上海 200233；2.上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心傳染病科，上海 200237；上海市徐匯區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)疾控監(jiān)督科，上海 200232）

2020年1月2日我國將新型冠狀病毒感染的肺炎（以下簡稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[1]。2020年1月30日世界衛(wèi)生組織總干事宣布了新型冠狀病毒爆發(fā)是國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這是世界衛(wèi)生組織最高的警報(bào)級別。截止到2021年8月17日全球累計(jì)報(bào)告病例數(shù)已超過2.06億，累計(jì)死亡人數(shù)接近440萬[2]。新冠肺炎的傳染源主要是感染的患者和無癥狀感染者，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播[3]，家庭聚集性感染是最常見的[4]。本文對上海徐匯區(qū)一起入境人員一行4人全部感染新冠肺炎的疫情資料進(jìn)行分析，分析長時(shí)間封閉空間旅途密切接觸和日常生活接觸感染新冠肺炎的因素，為避免長時(shí)間封閉空間旅行中聚集性的疫情發(fā)生及完善密接接觸者管理工作提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年12月發(fā)生在徐匯區(qū)的一起來自德國的入境人員，在隔離期間的家庭聚集性新冠肺炎疫情的劉某一家四口，包括確診病例1（父親）、確診病例2（母親）、病例3（姐姐）和病例4（妹妹）。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

由2位有流行病學(xué)調(diào)查培訓(xùn)上崗證的醫(yī)生采用現(xiàn)場流行病學(xué)的方法負(fù)責(zé)流行病學(xué)調(diào)查。按照調(diào)查時(shí)實(shí)行的國家《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第七版）》對病例的基本信息、感染來源、暴露史和密接接觸者等相關(guān)信息進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查[5]。密切接觸者的判定和調(diào)查根據(jù)國家和上海市防控工作方案的規(guī)定。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》對入境人員例行采樣[6]。疑似病例的呼吸道標(biāo)本（鼻+咽拭子）采集、檢驗(yàn)方法及技術(shù)依據(jù)《新冠病毒樣本采集和檢測技術(shù)指南》（中國疾病預(yù)防控制中心，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控方案第八版的附件10）[7]，并采用 RT-PCR方法檢測新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸2個(gè)靶標(biāo)（ORF1ab和N），檢測通過雙采、雙測進(jìn)行，試劑盒購自江蘇碩世生物科技股份有限公司和北京卓誠惠生生物科技股份有限公司。

1.2.3 聚集性疫情

聚集性疫情是指14 d內(nèi)在小范圍（如一個(gè)家庭、一個(gè)工地、一個(gè)單位等）發(fā)現(xiàn)2例及以上的確診病例或無癥狀感染者，且存在因密切接觸導(dǎo)致的人際傳播的可能性，或因共同暴露而感染的可能性[8]。

1.3 質(zhì)量控制

確診病例的流行病學(xué)調(diào)查和處置情況的報(bào)告均由徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心的專業(yè)流調(diào)人員調(diào)查書寫，通過雙流調(diào)人員進(jìn)行把控，所有人員均通過新冠肺炎的流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)合格后才上崗；上海市疾病預(yù)防控制中心和徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心均具有新型冠狀病毒核酸檢測資質(zhì)。所有病例均通過徐匯區(qū)中心醫(yī)院的專家組診斷為新冠肺炎疑似病例，轉(zhuǎn)上海市公共衛(wèi)生臨床中心后診斷為新冠肺炎確診病例并網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

本研究的現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、集中隔離醫(yī)學(xué)觀察、采樣檢測均按照國家和上海市的防控方案進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況

本起疫情為2020年12月發(fā)生在上海徐匯區(qū)的新冠肺炎聚集性疫情，系由家庭成員乘坐由德國飛往中國的國際航班而感染病毒導(dǎo)致，家庭成員全部發(fā)病，共有4名確診病例，未造成家庭外傳播。其中首發(fā)病例12月10日發(fā)病，最末病例12月29日發(fā)病，因此推測本次疫情產(chǎn)生了二代病例。家庭成員關(guān)系為：父親（病例1）、母親（病例2）、大女兒（病例3）、小女兒（病例4）。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，2020年11月21日至12月5日（登機(jī)時(shí)間）病例一家四口因準(zhǔn)備回國自行居家，除偶爾前往超市采購或外出辦事外，基本居家不外出。12月3日4名家庭成員前往當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)進(jìn)行新冠核酸和抗體檢測，結(jié)果均為陰性。病例在德國生活規(guī)律，外出均佩戴醫(yī)用口罩。

2020年12月5日10:30（德國當(dāng)?shù)貢r(shí)間），一家四口從德國哥廷根乘坐火車前往法蘭克福機(jī)場，13:30到達(dá)機(jī)場后在相對空曠區(qū)域候機(jī)，期間各成員平均進(jìn)食2～3次，飲水多次，使用衛(wèi)生間多次。19:16登機(jī)直飛上海，整個(gè)飛行8 h處于封閉空間，期間各成員飲水多次、進(jìn)食1次、使用衛(wèi)生間多次。因小女兒年幼無法全程佩戴口罩，其余家庭成員飛行過程中除飲水、進(jìn)食外全程佩戴醫(yī)用口罩且全程未更換口罩。

12月6日12:30病例一家四口抵達(dá)浦東機(jī)場，經(jīng)海關(guān)采樣后至徐匯區(qū)A集中隔離點(diǎn)2620房間入住。12月9日，因同航班乘客中發(fā)現(xiàn)一例確診病例0，病例一家四口均被判定為確診病例0的密切接觸者。4名病例均未接種新冠疫苗。病例一家四口聚集性疫情時(shí)序圖見圖1.

圖1 家庭聚集性疫情時(shí)序圖

2.2.1 病例發(fā)病情況

病例1（父親）：34歲，1986年7月10日出生于中國。12月10日9:30病例自述出現(xiàn)嗓子不適癥狀，無發(fā)熱、咳嗽等其他癥狀。19:05徐匯區(qū)中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室報(bào)告檢測新冠核酸陽性。21:40病例入院測體溫36.7℃，伴有咽痛、乏力、嗅覺減退癥狀，胸部CT無明顯異常。后經(jīng)專家會(huì)診，結(jié)合臨床病史、流行病學(xué)史和核酸檢測報(bào)告結(jié)果，被診斷為新冠肺炎疑似病例。

病例2（母親）：33歲，1987年3月6日出生于中國。12月12日8:30病例自述出現(xiàn)喉嚨不適、肌肉酸痛癥狀，隔離點(diǎn)查體無發(fā)熱、咳嗽等其他癥狀。17:00自覺發(fā)熱；19:45徐匯區(qū)中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其新冠病毒核酸檢測結(jié)果為陽性。12月13日0:15病例入院測體溫38.7℃，胸部CT示顯示右肺下葉類微結(jié)節(jié)灶（2 mm）。經(jīng)徐匯區(qū)中心醫(yī)院專家組會(huì)診，結(jié)合臨床病史、流行病學(xué)史和核酸檢測報(bào)告結(jié)果，被診斷為新冠肺炎疑似病例。

病例3（大女兒）：5歲，2015年月15日出生于德國。因父母均被確診，12月13日0:00由爺爺和奶奶在新惠賓館隔離點(diǎn)照顧。12月16日8:00測體溫38.1℃，9:30病例入院測體溫38.1℃，胸部CT無異常；14:00徐匯區(qū)中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其新冠病毒核酸檢測結(jié)果為陽性；19:43實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其鼻咽拭子標(biāo)本新冠核酸陽性；20:00經(jīng)徐匯區(qū)中心醫(yī)院專家組會(huì)診，結(jié)合臨床病史、流行病學(xué)史和核酸檢測報(bào)告結(jié)果，被診斷為新冠肺炎疑似病例。

病例4（小女兒）：2歲，2018年3月7日出生于德國。因父母均被確診，12月13日0:00由爺爺和奶奶在新惠賓館隔離點(diǎn)照顧。12月29日0:00，病例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，測其耳溫38.5℃，無其他不適；16:06入徐匯區(qū)中心醫(yī)院發(fā)熱門診測體溫37.4℃，胸部CT平掃未見明顯異常；19:00徐匯區(qū)中心醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其鼻咽拭子標(biāo)本新冠病毒核酸檢測結(jié)果為陽性。12月30日11:05實(shí)驗(yàn)室報(bào)告其鼻咽拭子標(biāo)本新冠病毒核酸陽性；12:00經(jīng)徐匯區(qū)中心醫(yī)院專家組會(huì)診，結(jié)合臨床病史、流行病學(xué)史和核酸檢測報(bào)告結(jié)果，診斷為新冠肺炎疑似病例。

2.3 密切接觸者排查

密切接觸者排查根據(jù)國家發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案（第七版）》的工作方案的規(guī)定[5]，從疑似病例和確診病例癥狀出現(xiàn)前2天開始，或無癥狀感染者標(biāo)本采樣前2天開始與其有近距離接觸但未采取有效防護(hù)的人員。本起疫情的一家四口從德國法蘭克福機(jī)場直飛上海浦東機(jī)場，12月6日抵達(dá)上海浦東機(jī)場后即閉環(huán)轉(zhuǎn)至集中點(diǎn)隔離，由于父母先后確診，爺爺和奶奶進(jìn)入隔離點(diǎn)照顧大女兒和小女兒，故此次聚集性疫情的密切接觸者為爺爺、奶奶2人。整個(gè)照顧過程中直至病例3、病例4發(fā)病，爺爺奶奶均佩戴口罩，睡覺時(shí)也帶著口罩，嚴(yán)格按照3～4 h更換口罩，后續(xù)追蹤爺爺奶奶均未發(fā)病。

3 討論

本次疫情4例病例發(fā)病時(shí)間依次為12月10日、12月12日、12月16日、12月30日，根據(jù)第二代病例判定原則，病例發(fā)病前1至14 d內(nèi)僅與第一代病例有過接觸史[8]，且與同航班確診病例最后接觸時(shí)間（12月5日）來看，推測病例4為此次疫情的二代病例。出院后返回隔離點(diǎn)14 d隔離后離開，目前均無異常狀況。

新冠肺炎人群普遍沒有免疫力[8]，呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播方式，接觸病毒污染的物品也可造成感染，在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[5]。根據(jù)對此次疫情的調(diào)查，結(jié)合12月3日病例一家四口檢測后到登機(jī)后的生活軌跡與習(xí)慣綜合判斷，推測有以下可疑傳播鏈：

可疑傳播鏈1。病例一家四口在12月3日到當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)檢測后至5日登機(jī)前，一是病例曾經(jīng)乘坐過公共交通工具出行；二是在候機(jī)時(shí)使用衛(wèi)生間多次；三是候機(jī)期間全程未更換口罩，以上3種情況均可增加病例感染病毒風(fēng)險(xiǎn)，故病例1到病例3可能在此時(shí)間段觸摸公共物品、口罩防護(hù)效果降低等原因感染病毒，后又因共同居住傳染給了病例4。

可疑傳播鏈2：根據(jù)《上海市新型冠狀病毒肺炎防控方案（第六版）》的要求[10]，密切接觸者的隔離原則上是單人單間。此次該家庭入境后4人住在一間。從發(fā)病的時(shí)間鏈上來看，病例2、病例3、病例4同時(shí)是病例1的密切接觸者，病例3、病例4又同時(shí)是病例2的密切接觸者?？梢钥紤]在隔離期間未單獨(dú)隔離而造成的傳染，這與侯賽等人[11]的研究結(jié)果一致。

可疑傳播鏈3：在登機(jī)后至到隔離酒店前，整個(gè)飛行時(shí)間在密閉空間8 h，一是飛行期間各成員飲水多次、進(jìn)食1次、使用衛(wèi)生間多次；二是雖然除了小女兒其余家庭成員全程佩戴口罩，但是全程均未更換口罩；三是乘客中有一名確診病例（后經(jīng)證實(shí)），和4位病例相隔1排，且該名乘客在同時(shí)段內(nèi)也使用過相同衛(wèi)生間、接觸過相同公共物品，以上3種情況均可增加病例感染病毒風(fēng)險(xiǎn)[12]，故病例1到病例3可能在此時(shí)間段觸摸公共物品、口罩防護(hù)效果降低等原因感染病毒，后又因共同居住傳染給了病例4，且本條傳播鏈因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較前兩條傳播鏈強(qiáng)。

綜上所述，長時(shí)間封閉空間旅途的密切接觸可以導(dǎo)致聚集性疫情。同時(shí)在執(zhí)行隔離防控政策上應(yīng)該嚴(yán)格遵守1人1間。對于需要陪同隔離應(yīng)嚴(yán)格陪同隔離人員數(shù)量。因此，長途飛行的人員應(yīng)盡早接種新冠疫苗以降低自身感染風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，在歸國前做好充足的防護(hù)物資準(zhǔn)備[15]，建議平均每3 h更換口罩，盡量減少使用公共物品次數(shù)。本研究的局限是由于未進(jìn)行基因測序而無法獲得病毒基因分型和代際關(guān)系。