張 輝 張 瀅 趙 偉 劉 鶴 顏 明 張穩(wěn)穩(wěn)

后腹膜腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、恢復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)，作為新興的微創(chuàng)手術(shù)，近年來迅速發(fā)展，成為腎臟及腎上腺手術(shù)的首選術(shù)式。后腹膜腔隙是一個潛在的腔隙，脂肪組織豐富，手術(shù)時充入CO形成氣腹，加之手術(shù)所需的特殊“折刀”體位及術(shù)中內(nèi)臟牽拉、組織缺血、術(shù)后尿管刺激等原因，患者術(shù)后急性疼痛的發(fā)生率仍居高不下。臨床中術(shù)后鎮(zhèn)痛的措施主要包括切口浸潤和阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。然而，患者容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，使得術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度較差，影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)是在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉藥注射在腰方肌周圍，通過胸腰筋膜擴(kuò)散產(chǎn)生區(qū)域阻滯，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，目前已作為多模式鎮(zhèn)痛的一項(xiàng)新技術(shù)廣泛用于腹部手術(shù)、剖宮產(chǎn)及髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而其用于后腹膜腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究仍鮮有報道。本研究通過對后腹膜腔鏡手術(shù)患者采用全身麻醉復(fù)合超聲引導(dǎo)下QLB，探討QLB對后腹膜腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛及恢復(fù)質(zhì)量的影響，為臨床實(shí)踐提供參考。

對象與方法

1.臨床資料：經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：XYFY2021-KL065)，所有研究對象及家屬術(shù)前均知曉并簽署知情同意書。選取2020年1月～2021年1月于筆者醫(yī)院行全身麻醉下后腹膜腔鏡手術(shù)的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，有手術(shù)指征，接受后腹膜腔鏡手術(shù)治療；②ASA分級I～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心血管疾病和血液系統(tǒng)疾病者；②有神經(jīng)阻滯禁忌者，如穿刺部位感染等；③對羅哌卡因等局部麻醉藥物嚴(yán)重過敏者；④有慢性疼痛病史或術(shù)前2周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛藥物者；⑤認(rèn)知障礙或者依從性差，無法配合者。

2.分組及干預(yù)：按隨機(jī)原則分為腰方肌阻滯組(Q組)和對照組(C組)，每組40例。兩組患者進(jìn)入手術(shù)室后均開放上肢外周靜脈，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測ECG、SpO和有創(chuàng)動脈血壓。對照組(C組)單純采用全身麻醉，不進(jìn)行神經(jīng)阻滯。腰方肌阻滯組(Q組)患者在麻醉誘導(dǎo)前在誘導(dǎo)室進(jìn)行超聲引導(dǎo)下手術(shù)側(cè)前路腰方肌阻滯 (USG QLB)。具體操作由同一名熟悉超聲操作的高年資麻醉醫(yī)生完成。操作方法：患者側(cè)臥，手術(shù)側(cè)朝上，常規(guī)消毒鋪巾，采用低頻凸陣超聲探頭(型號：NAVIS，深圳華聲醫(yī)療器械有限公司)定位，將探頭置于患側(cè)髂嵴和肋緣之間的腋中線上進(jìn)行掃描，超聲下尋找橫突，緩慢滑動探頭識別腰方肌、腰大肌與豎脊肌，清晰顯示腰椎橫突兩側(cè)的典型“三葉草”結(jié)構(gòu)。給予 2%利多卡因3ml 行局部浸潤麻醉,采用平面內(nèi)技術(shù),使用22G神經(jīng)穿刺針(Stimuplex D Plus，德國B.Braun Melsungen AG公司)從后向前進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖抵達(dá)腰大肌和腰方肌之間的筋膜間隙,回抽無血后注入 0.375%鹽酸羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：H20140763)30ml。注藥后可在超聲下見局部麻醉藥液將腰大肌下壓。阻滯后15min測定皮膚溫度覺，出現(xiàn)T～L皮膚感覺平面減退表示阻滯成功。

3.麻醉方法：所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，面罩輔助通氣3min后，可視喉鏡引導(dǎo)下插入氣管導(dǎo)管，進(jìn)行控制通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量(VT)6～8ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/分，術(shù)中行BIS及PETCO監(jiān)測，維持PETCO在35～45mmHg。兩組術(shù)中均采用靜吸復(fù)合維持麻醉：吸入1%七氟醚，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚3～4mg/(kg·h)，調(diào)整麻醉深度，維持BIS值40～60。間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌肉松弛。術(shù)中調(diào)控血壓和心率不超過基礎(chǔ)值±20%，必要時給予血管活性藥物進(jìn)行處理。手術(shù)結(jié)束前30min停七氟醚，手術(shù)結(jié)束時停用所有靜脈麻醉。術(shù)畢帶管入PACU進(jìn)行復(fù)蘇，待患者完全蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管，平穩(wěn)后送返病房。術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前10min兩組患者均給予自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司，200705)4～6mg，加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置：持續(xù)輸注2ml/h，負(fù)荷劑量：0.5ml，鎖定時間15min。若患者VAS>4分，可視為鎮(zhèn)痛不全，可按壓鎮(zhèn)痛泵1次，若效果不佳可給予地佐辛5mg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

4.觀察指標(biāo)：①比較患者入室穩(wěn)定后、神經(jīng)阻滯后、切皮時、縫皮時及拔除氣管導(dǎo)管時的血壓和心率；②評估患者術(shù)后2、6、12、24h的VAS疼痛評分，③記錄兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)情及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況，分析兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢及躁動情況等；④觀察患者術(shù)后24h麻醉恢復(fù)質(zhì)量，采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(postoperative quality of recovery scale，PQRS)從生理、感受傷害、情感、日常生活、認(rèn)知等5個方面進(jìn)行評估，分值越高，恢復(fù)質(zhì)量越好。

結(jié) 果

1.兩組患者基本資料比較：兩組患者性別比例、年齡、體重、ASA分級構(gòu)成比及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.兩組患者在各個時段的血壓和心率比較:兩組患者在入室穩(wěn)定后、神經(jīng)阻滯后的血壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)；切皮、縫皮及拔除氣管導(dǎo)管時，Q組患者的血壓和心率較C組明顯降低(<0.05，表2)。

3.兩組患者在各個時間點(diǎn)的VAS疼痛評分:Q組在各個時間段的疼痛評分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。

4.患者術(shù)后不良反應(yīng)出現(xiàn)情況:Q組術(shù)后的發(fā)生不良反應(yīng)顯著少于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05,表4)。兩組患者鎮(zhèn)痛泵的使用情況，C 組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為11.33次，需補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)為9次， Q組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)為4.83次，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)為3次，兩組患者在PCIA 總按壓次數(shù)及需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛人數(shù)方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。

5.兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分情況:Q組術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量情況顯著優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05,表5)。

討 論

后腹膜腔鏡手術(shù)是泌尿外科常見的手術(shù)方式，主要包括腹腔鏡下腎癌根治、腎部分切除術(shù)以及腎上腺腫瘤切除術(shù)等。它對機(jī)體的創(chuàng)傷較小，手術(shù)后恢復(fù)更快。但術(shù)畢全身麻醉蘇醒期二氧化碳易蓄積引起應(yīng)激反應(yīng)，加之手術(shù)時特有的“折刀”體位、手術(shù)創(chuàng)傷及尿管刺激引起的傷害性刺激，術(shù)后易引起劇烈疼痛及躁動。如果術(shù)后早期鎮(zhèn)痛不完善，可能引起一系列的生理和心理反應(yīng)，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響術(shù)后快速康復(fù)，甚至遷延為慢性疼痛，降低患者生活質(zhì)量。因此，有效改善術(shù)后疼痛，提高患者圍術(shù)期舒適度對加速患者術(shù)后恢復(fù)非常重要。

目前以阿片類藥物為主的術(shù)后靜脈PCA泵仍為臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，但阿片類藥物易引起患者惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)，增加不適感，影響術(shù)后恢復(fù)。隨著 ERAS 理念的推進(jìn)，超聲引導(dǎo)下的區(qū)域神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛中有效的方法之一，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。QLB是一種新的通過胸腰筋膜擴(kuò)散的方式產(chǎn)生腹部鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯技術(shù)，目前已作為多模式鎮(zhèn)痛中的有效手段，為臨床提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。腰方肌阻滯按照注藥位置分為外側(cè)路、后路和前路，不同的入路局部麻醉藥的擴(kuò)散有一定的差異，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。腹腔鏡腎臟手術(shù)目前多通過后腹腔進(jìn)行，前路QLB通過阻斷脊神經(jīng)分支擴(kuò)散到椎旁間隙和胸腰筋膜，可以覆蓋切口的傳入神經(jīng)，為患者術(shù)后切口的中重度疼痛提供足夠的鎮(zhèn)痛，其阻滯平面可達(dá)T～L水平，可以為腔鏡腎臟手術(shù)提供完善的鎮(zhèn)痛效果。QLB還可通過局部麻醉藥的擴(kuò)散阻斷相應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，不僅對軀體表面切口疼痛有效，而且可以阻滯內(nèi)臟疼痛。因此本研究選擇前路腰方肌阻滯。羅哌卡因?yàn)殚L效酰胺類局部麻醉藥，作用時間長，低濃度時有感覺運(yùn)動分離的優(yōu)勢，心臟毒性較低，其用于腰方肌阻滯濃度一般為 0.25%～0.50%，容量為20～30ml。本研究選擇參照文獻(xiàn)[15]，選擇0.375%羅哌卡因30ml進(jìn)行超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯。

本試驗(yàn)結(jié)果表明，Q組術(shù)后2、6、12、24h的VAS疼痛評分顯著低于對照組，Q組術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)也明顯減少，提示超聲引導(dǎo)下腰肌方肌阻滯效果良好，能夠有效緩解術(shù)后疼痛。同時在超聲引導(dǎo)下可直視腰方肌周圍組織結(jié)構(gòu)，清楚地觀察藥物的擴(kuò)散，增加操作的準(zhǔn)確性，提高阻滯成功率，減少神經(jīng)阻滯引起的并發(fā)癥。因此Q組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示鎮(zhèn)痛效果顯著，筆者的試驗(yàn)結(jié)果與Sindwani等研究相一致。

本研究結(jié)果還顯示，Q組在術(shù)中及拔管后血壓和心率均低于對照組，原因可能是：①腰方肌阻滯聯(lián)合全身麻醉可為患者提供良好的鎮(zhèn)痛作用，減少疼痛刺激的傳遞。由于局部麻醉藥注射于胸腰筋膜后，可擴(kuò)散至胸椎旁間隙及橫膈膜內(nèi)外韌帶后方，可沿胸腔內(nèi)擴(kuò)散至下脊神經(jīng)和交感胸筋膜;②腹腔鏡腎臟手術(shù)術(shù)中血流動力學(xué)易受氣腹、側(cè)臥位和手術(shù)的影響，腰方肌阻滯可通過阻滯交感神經(jīng)進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)中血流動力學(xué)的波動。

術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(PQRS) 是臨床常用的評估手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的一種工具，可操作性較強(qiáng)，主要包括5個方面，即生理因素、傷害性因素、情緒因素、日常生活活動因素和認(rèn)知因素。本研究還觀察到Q組患者術(shù)后24h的PQRS總分明顯高于對照組(<0.05)，特別是傷害性因素如疼痛相關(guān)得分顯著低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯能夠增加后腹腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后舒適程度，提高術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量。

本研究的局限之處在于：①本研究樣本量較小，未來尚需開展更多的樣本驗(yàn)證試驗(yàn)結(jié)果；②未設(shè)置不同濃度局部麻醉藥對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，有待于進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

綜上所述，相較于單純?nèi)砺樽恚砺樽韽?fù)合超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯對后腹膜腔鏡手術(shù)的患者，相對安全有效，且術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，有利于降低患者的術(shù)后疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率，改善術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量，可以作為多模式鎮(zhèn)痛的一種有效方式在臨床中推廣。