陳淑云 左 瑋 萬璇

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科 江西南昌 330006）

病歷反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)[1]。一份完整的病歷，能反映醫(yī)生在病情觀察及診療過程中的思維活動(dòng)，同時(shí)也能衡量醫(yī)生的醫(yī)療質(zhì)量及業(yè)務(wù)水平。病歷書寫是診斷學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容之一，也是教學(xué)的難點(diǎn)之一。本研究歸納分析了本科生病歷書寫中的常見問題，并探討了表格式病歷書寫質(zhì)量評估表在病歷書寫教學(xué)中的作用。

一、資料與方法

1.一般資料 選擇南昌大學(xué)臨床專業(yè)2015級本科生共121名，分別在病歷培訓(xùn)前后書寫住院大病歷。選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科常見病、多發(fā)病住院患者20例，以入院當(dāng)天為調(diào)研時(shí)間。要求患者年齡在12～70歲，性別不限，具有清楚表達(dá)溝通能力，并配合查體。

2.方法 根據(jù)百分制病歷質(zhì)量評分表對每份大病歷進(jìn)行質(zhì)控評分。病歷質(zhì)量評分表依據(jù)第八版《診斷學(xué)》[1]、衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》[2]和我院《住院病案書寫質(zhì)量檢查表》制定而成。評分標(biāo)準(zhǔn)分為主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等13個(gè)大項(xiàng)目，每個(gè)大項(xiàng)又進(jìn)一步細(xì)化為四十一個(gè)小項(xiàng)目，并對每個(gè)小項(xiàng)目進(jìn)行賦分。例如，“主訴”被劃分為四個(gè)小項(xiàng)目：“主訴描述不確”“主要癥狀或發(fā)病時(shí)間有錯(cuò)誤或遺漏”“字?jǐn)?shù)超過20字”和“其他：主訴不符合要求（不能導(dǎo)出第一診斷，用疾病名稱等）”?！艾F(xiàn)病史”則包含的9個(gè)小項(xiàng)目：“現(xiàn)病史時(shí)間與主訴不一致”“起病情況描述不清楚”“發(fā)病經(jīng)過順序不對，條理性差或有遺漏”“主要癥狀特點(diǎn)不清楚”“伴隨癥狀不清晰”“重要陰性癥狀不清楚”“治療經(jīng)過描述不全面或未能概要”“大小便等一般情況未描述或遺漏”和“病史如同病人口述的記錄”?！绑w格檢查”包含5個(gè)小項(xiàng)目：“體格檢查項(xiàng)目不齊全”“體格檢查記錄格式不規(guī)范”“相關(guān)查體重點(diǎn)未描述”“專科檢查未能全面正確”和“體格檢查順序錯(cuò)誤”。

按照評分表格對學(xué)生第一次上交的大病歷進(jìn)行評分和總結(jié)，后進(jìn)行集中點(diǎn)評和分析，針對病歷書寫中的常見缺陷進(jìn)行分析，教授書寫要點(diǎn)和提高方案，然后進(jìn)行第二次病歷采集和書寫。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.培訓(xùn)前學(xué)生病歷書寫情況及問題分析

共回收大病歷121分，根據(jù)質(zhì)控評分表，病歷平均得分72.15分。其中，＞90分、80～90分、60～80分和＜60分等各分?jǐn)?shù)段的比例分別為2.5%、22.3%、54.5%和20.7%。缺陷率較高的項(xiàng)目及存在的主要問題見表1。缺陷率超過50%的項(xiàng)目有：主訴（“主訴描述不確切”（81.0%），“時(shí)間描述不精確”（53.7%））、現(xiàn)病史（“主要癥狀特點(diǎn)不清楚”（71.1%），“治療經(jīng)過描述不全面或未能概要”（81.0%），“發(fā)病經(jīng)過順序不對，條理性差或有遺漏”（51.2%），“病史如同病人口述的記錄”（63.6%）），體格檢查（“記錄格式不規(guī)范”（75.2%），“?？茩z查未能全面正確”（58.7%））和診斷（“次要診斷遺漏”（67.8%））。

表1 主要缺陷項(xiàng)目和原因

2.培訓(xùn)后學(xué)生病歷書寫情況

病歷質(zhì)量點(diǎn)評和培訓(xùn)后進(jìn)行第二次病歷采集和書寫，共納入120份大病歷，平均得分86.19分。＞90分、80～90分、60～80分等各個(gè)分?jǐn)?shù)段的比例分別為25.4%、55.6%和19.0%，沒有低于60分病歷。培訓(xùn)后，優(yōu)秀病歷比例明顯升高，培訓(xùn)前存在的各種缺陷情況也明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。其中體格檢查項(xiàng)目和輔助檢查項(xiàng)目經(jīng)過培訓(xùn)后缺陷率下降最為明顯，而系統(tǒng)回顧中2個(gè)小項(xiàng)目（“系統(tǒng)回顧項(xiàng)目遺漏”“系統(tǒng)回顧有關(guān)陰性病史未提及”）在培訓(xùn)后更是未再出現(xiàn)缺陷。在小項(xiàng)目中“大病歷書寫順序及格式不規(guī)范”“次要診斷遺漏”“病歷摘要項(xiàng)目有遺漏”等情況也明顯好轉(zhuǎn)。培訓(xùn)后仍存在較高缺陷率的項(xiàng)目主要為現(xiàn)病史，主要缺陷內(nèi)容：“治療經(jīng)過描述不全面或未能概要”（35.1%）“發(fā)病經(jīng)過順序不對，條理性差或有遺漏”（35.1%）“病史如同病人口述的記錄”（29%）和“伴隨癥狀不清晰”（27.8%）。

三、討論

病歷書寫是診斷學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)之一。本文統(tǒng)計(jì)分析了本科生病歷書寫教學(xué)過程中常見的問題，發(fā)現(xiàn)其中缺陷率最多的是現(xiàn)病史（99.2%）、體格檢查（94.2%）、病史摘要（82.6%）和主訴（73.6%）。謝玲玲[3]等在指導(dǎo)本科生書寫兒科病歷是也發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的主要問題是“現(xiàn)病史條理不清楚”（49%）、“現(xiàn)病史書寫不規(guī)范”（55%）、“體格檢查中缺乏針對性體征的重點(diǎn)描述”（67%）及“摘要概括性不強(qiáng)”（75%）。這與本研究中的病歷缺陷情況較為相似。

表格2 培訓(xùn)前后項(xiàng)目缺陷情況比較

進(jìn)一步分析原因，現(xiàn)病史最常見的缺陷問題有“治療經(jīng)過描述不全面或未能概要”（81.0%）、“主要癥狀特點(diǎn)不清楚”（75.2%）等?，F(xiàn)病史多呈流水帳式記錄，這種情況可能與本科生缺乏內(nèi)外婦兒等專科疾病的相應(yīng)認(rèn)知，且尚未形成較好的臨床思維相關(guān)，故在病史采集后不能用簡短的語言描述出疾病的主要情況及特點(diǎn)[4]。為克服缺乏?？萍膊≌J(rèn)知和臨床思維的問題，目前有提出以病案為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，無論是理論考試成績，還是病歷書寫的規(guī)范性和完整性評分，接受病案基礎(chǔ)培訓(xùn)模式組均顯著高于傳統(tǒng)模式組[5，6]。但是這種病案為基礎(chǔ)的教學(xué)模式更多地用于實(shí)習(xí)和規(guī)培醫(yī)師。對于本科生教學(xué)來說，探索結(jié)構(gòu)化框架的問診模式或許更能提高學(xué)生的問診能力及病歷書寫成績[7]。針對臨床醫(yī)生的閉環(huán)式病歷書寫質(zhì)控一體化模式可以顯著提高臨床病歷質(zhì)量，即利用Excel表格形式，設(shè)立病歷具體項(xiàng)目、書寫要求、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及扣分值等進(jìn)行病歷質(zhì)量控制[8]。為了讓尚未進(jìn)入臨床的本科生更快，掌握病歷書寫技巧和關(guān)鍵點(diǎn)，本研究借鑒結(jié)構(gòu)化問診模式和臨床醫(yī)生病歷質(zhì)控模式等前期研究結(jié)果，利用細(xì)化的結(jié)構(gòu)化表格進(jìn)行病歷書寫教學(xué)和考核，現(xiàn)病史的缺陷率從99.2%降至了72.7%，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。主訴的缺陷率更是從73.6%降至了24.8%。這說明盡管缺乏相應(yīng)的疾病認(rèn)知，規(guī)范和詳細(xì)的病歷質(zhì)量評價(jià)細(xì)則可以提高本科生病歷書寫的質(zhì)量。

另外，培訓(xùn)前體格檢查的缺陷率也非常之高，其中最常見的缺陷項(xiàng)目為“體格檢查記錄格式不規(guī)范”（75.2%）。本研究發(fā)現(xiàn)利用結(jié)構(gòu)化病歷質(zhì)量評估表輔助教學(xué)可顯著提高體格檢查的書寫質(zhì)量，克服記錄格式不規(guī)范的問題。培訓(xùn)前后體格檢查缺陷率從94.2%降至了14.9%，這種進(jìn)步的原因考慮為初學(xué)者對病歷格式，特別是全身體格檢查的項(xiàng)目內(nèi)容及記錄格式掌握欠佳；且在體格檢查時(shí)動(dòng)作不熟練或緊張不能獲得患者配合和充分交流影響了陽性體征的發(fā)現(xiàn)[9]，培訓(xùn)后學(xué)生對體格檢查的要點(diǎn)和記錄格式均有了清晰的認(rèn)知，實(shí)踐過程則更加自信，效果也更好。因此，教學(xué)中，教師需反復(fù)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性、完整性和規(guī)范性，加強(qiáng)學(xué)生對病歷書寫的認(rèn)知，并反復(fù)練習(xí)[10]，對內(nèi)容不熟悉的學(xué)生看著范例完成體格檢查書寫是必經(jīng)之路。

本研究為推廣教學(xué)成果，所有患者均為臨床真實(shí)住院病人，病史采集前未提供診斷關(guān)鍵詞和電子病歷模板，且均要求手寫大病歷。因此在評分表中加入了書寫考核項(xiàng)目：“字跡潦草或涂改或拷貝或邏輯錯(cuò)誤”“錯(cuò)別字”。值得注意的是培訓(xùn)前后這兩個(gè)項(xiàng)目的缺陷率為43.8%vs5%和14.9%vs10%?？梢娫诓v書寫教學(xué)中不僅僅是方法的授予，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)病歷的嚴(yán)謹(jǐn)性和法律屬性，以端正學(xué)習(xí)態(tài)度。

病歷書寫是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)期間重要的基礎(chǔ)技能，教學(xué)的目的是讓學(xué)生達(dá)到熟練掌握最新病歷書寫技術(shù)、技巧和規(guī)定。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大及患者數(shù)量不斷增多，臨床醫(yī)生的工作繁忙，教學(xué)精力和時(shí)間均有限。再者目前臨床上應(yīng)用的住院病歷評價(jià)采用傳統(tǒng)的病案質(zhì)量控制的評價(jià)表格，側(cè)重從病歷的完整性、時(shí)效性、結(jié)構(gòu)性予以評價(jià)，缺乏對病歷內(nèi)涵的針對性反饋。本研究中的病歷質(zhì)量評估表既強(qiáng)調(diào)了住院病歷的完整性，又兼顧了病歷的內(nèi)涵，側(cè)重于教學(xué)的可行性和方法的可推廣性，可更快更好地輔助本科生學(xué)生掌握病歷書寫的要點(diǎn)。此外，利用病歷書寫質(zhì)量評估表輔助初學(xué)者學(xué)習(xí)病歷書寫，量化了病歷質(zhì)量，彌補(bǔ)了以往本科生病歷書寫中缺少量化標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)評價(jià)方法的缺憾，為病歷書寫教學(xué)方法的改革和探索提供新的思路，為學(xué)校管理者制定病歷教學(xué)政策提供科學(xué)依據(jù)。結(jié)合本研究提示，量化考評方法是有利于實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷內(nèi)涵質(zhì)量穩(wěn)步提高。然而，醫(yī)學(xué)院校本科生病歷書寫技能及病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，將是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)。