黃麗凌，林麗霞，申鐵梅，郭金花，楊軼

（廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東 廣州 510080）

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection,AD）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液因主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂而進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，形成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種疾病，根據(jù)夾層是否累及升主動(dòng)脈弓，將AD分為Stanford A型和Stanford B型。Stanford B型AD不累及升主動(dòng)脈或僅累及主動(dòng)脈弓，占所有類型夾層的30%～40%[1-2]。該病起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高、治療費(fèi)用大，因其病情危重、預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，不利于治療依從性及治療效果[3]。本文旨在探究Stanford B型AD患者負(fù)性情緒中的焦慮抑郁狀況及服藥依從性，為臨床醫(yī)護(hù)人員重視和加強(qiáng)對(duì)此類人群的心理護(hù)理和改善其服藥依從性提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科2019年1月～2020年12月確診為Stanford B型AD患者147例，其中男124例、女23例，年齡56.03±11.60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年ESC《主動(dòng)脈疾病診治指南》Stanford B型AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②神志清晰，具有基本的溝通和理解能力；③愿意參與本研究調(diào)查的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神志不清，意識(shí)譫妄，無法完成問卷者；②有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定或住院期間死亡的患者；③不愿意參與本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 評(píng)定工具（1）對(duì)受試者進(jìn)行一般人口學(xué)資料收集，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index,BMI）、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、住院時(shí)長(zhǎng)等。（2）采用Zung氏焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale,SAS）和Zung氏抑郁自評(píng)量表（Selfrating depression scale,SDS）對(duì)受試者進(jìn)行焦慮抑郁評(píng)估，兩量表均為20個(gè)條目，總分100分，項(xiàng)目分?jǐn)?shù)累加得到總分，其總分×1.25得數(shù)的整數(shù)部分等于標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分≥50可認(rèn)為患者存在焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分≥53可認(rèn)為存在抑郁，且評(píng)分越高，焦慮抑郁越嚴(yán)重[4]。其中國(guó)內(nèi)常模[d]SAS為33.80±5.09、SDS為41.88±10.57。（3）服 藥 依 從 性 量 表 是Morisky[5]于1986年提出的4個(gè)條目服藥依從性評(píng)估問卷（Morisky問卷），其包括4個(gè)條目：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)你服藥自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，得分≤1則提示藥物依從性較差，得分越高則表明依從性越好。該問卷具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、快速的特點(diǎn)，且具有良好的信度和效度。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和（或）方差分析進(jìn)行組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)方法對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析患者焦慮、抑郁與服藥依從性的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者中藥物依從性較差者其SAS顯著比依從性良好者更高（P＜0.001），其余各組內(nèi)分類SAS和SDS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 147例AD患者一般人口學(xué)資料及SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分比較（±s）

表1 147例AD患者一般人口學(xué)資料及SAS、SDS標(biāo)準(zhǔn)分比較（±s）

2.2 焦慮抑郁評(píng)分情況調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者SAS標(biāo)準(zhǔn)分53.53±10.06，SDS標(biāo)準(zhǔn)分56.28±5.29，與國(guó)內(nèi)常模差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 147例AD患者SAS和SDS結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

表2 147例AD患者SAS和SDS結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

注：與國(guó)內(nèi)常模比較，⑴P＜0.01

2.3 焦慮抑郁狀態(tài)情況調(diào)查結(jié)果顯示，147例患者 中55例（37.41%）存 在 輕 度 焦 慮，53例（36.05%）存在中度焦慮；108例（73.47%）存在輕度抑郁，11例（7.48%）存在中度抑郁；均無重度焦慮抑郁，詳見表3。

表3 147例AD患者焦慮抑郁狀態(tài)情況（f，P）

2.4 心理狀態(tài)與服藥依從性的差異調(diào)查結(jié)果顯示，焦慮、抑郁、焦慮抑郁共病癥狀的患者服藥依從性較差比率相對(duì)更高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（焦慮分組：χ2=45.792，P＜0.001；抑郁分組：χ2=47.203，P＜0.001；焦 慮 抑 郁 共 病 四 分 組：χ2=51.678，P＜0.001），焦慮抑郁程度與服藥依從性較差比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（焦慮程度分組：χ2=0.121，P=0.728；抑 郁 程 度 分 組：χ2=2.125，P=0.145），詳見表4。

表4 147例AD患者不同心理狀態(tài)與服藥依從性的差異比較（f，P）

2.5 焦慮抑郁與服藥依從性的關(guān)系對(duì)患者焦慮抑郁的有無與服藥依從性的情況進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果提示：在未調(diào)整其他因素下焦慮患者發(fā)生服藥依從性較差的風(fēng)險(xiǎn)是非焦慮者的15.5倍，抑郁則是2.7倍；而調(diào)整了其他人口學(xué)因素后，焦慮患者發(fā)生服藥依從性較差的風(fēng)險(xiǎn)是非焦慮者的21.6倍，抑郁則是3.0倍。兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且焦慮相對(duì)抑郁對(duì)患者服藥依從性影響更顯著，詳見表5。

表5 147例AD患者焦慮抑郁與服藥依從性的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果顯示，Stanford B型AD患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，其SAS、SDS得分均高于國(guó)內(nèi)常模，與國(guó)內(nèi)其他研究發(fā)現(xiàn)AD術(shù)前呈明顯焦慮抑郁狀態(tài)一致[6]。這類患者不良情緒發(fā)生率及共病率與服藥依從性較差所占比例顯著較高，回歸分析也提示焦慮、抑郁均影響患者服藥依從性，且焦慮情緒影響程度更大，值得臨床醫(yī)護(hù)人員重視。焦慮抑郁會(huì)增加主要不良心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]，且焦慮抑郁情緒容易引起交感興奮導(dǎo)致血壓升高，而血壓升高是AD的常見合并疾病，約65%～75%夾層患者合并高血壓且控制不佳[1]，是AD破裂的主要危險(xiǎn)因素之一。

AD起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高、治療費(fèi)用大，患者以胸背部突發(fā)性撕裂樣疼痛為主要癥狀，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒現(xiàn)象或因劇烈疼痛和對(duì)該疾病認(rèn)知欠缺導(dǎo)致，嚴(yán)重影響患者的治療、康復(fù)及預(yù)后。研究表明[8]，情緒反應(yīng)與高血壓疾病有著密切的聯(lián)系，不良的情緒反應(yīng)會(huì)直接導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能的紊亂，交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而兒茶酚胺分泌增多，使收縮壓上升、心率加快，從而導(dǎo)致病情變化，增加了夾層破裂的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒也會(huì)影響患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)治療和護(hù)理產(chǎn)生抵觸，降低依從性。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)深入了解AD患者的心理健康狀況，提高護(hù)患之間的信任感，在為患者提供一個(gè)舒適環(huán)境的同時(shí)，早期給予相應(yīng)的有針對(duì)性的心理護(hù)理措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的角色定位，鼓勵(lì)其宣泄內(nèi)心不良的情緒和想法，減緩患者的心理負(fù)擔(dān)；鼓勵(lì)家屬及親友多與患者溝通與交流，從而緩解患者焦慮、抑郁的心理；建議促進(jìn)構(gòu)建全面的社會(huì)支持系統(tǒng)，減輕患者心理及其家庭的負(fù)擔(dān)，協(xié)助患者采取有效應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式，適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，積極面對(duì)病情。

服藥依從性是指患者遵照醫(yī)囑及醫(yī)務(wù)人員的用藥指導(dǎo)，實(shí)際服藥情況與醫(yī)囑一致的程度；除此之外，服藥依從性不僅針對(duì)于服藥劑量，還包括服藥時(shí)間、服藥次數(shù)及攝入量三者均嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行[9]。目前Standford B型AD治療方式包括藥物保守治療、胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair,TEVAR）、開放性手術(shù)等，但不論何種類型夾層，藥物治療一直是AD治療的基礎(chǔ)，1965年Wheat MJ等[10]首先提出急性AD需積極藥物治療，幾乎所有的AD患者出院后均需要長(zhǎng)期堅(jiān)持服用藥物控制理想的血壓及心率。2017主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)表明[11]，藥物治療的目標(biāo)為控制收縮壓至100～120mmHg、心率60～80次/min，可以減少由于血壓和心率增高導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)Stanford B型AD患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及焦慮抑郁共病情緒患者服藥依從性較差比率顯著更高，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視這類患者的心理健康，加強(qiáng)宣教和心理護(hù)理，改善服藥依從性。

Standford B型AD患者的心理變化與其病情的發(fā)生及進(jìn)展均有著密切的聯(lián)系，不良的情緒反應(yīng)阻礙患者血壓、心率的控制，影響治療依從性，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后。因此，護(hù)理人員應(yīng)重視AD患者的心理反應(yīng)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，減輕患者不良的心理體驗(yàn)，增強(qiáng)其積極情緒反應(yīng)，協(xié)助患者有效應(yīng)對(duì)及適應(yīng)。同時(shí)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)、給予相應(yīng)治療方法或護(hù)理措施，減輕患者對(duì)疾病及治療的恐懼，增強(qiáng)患者對(duì)病情的了解。在日常護(hù)理工作中，增加護(hù)患之間有效的溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴，增強(qiáng)患者勇于面對(duì)疾病的信心。以上可緩解Standford B型AD患者焦慮、抑郁情緒，增強(qiáng)服藥依從性，提升患者生活質(zhì)量和改善預(yù)后。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)Standford B型AD患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，且這部分人群的服藥依從性較差比率更高，值得臨床醫(yī)護(hù)人員重視，并為心理干預(yù)提供依據(jù)。最后，研究存在一定的局限性，本研究為單中心研究，存在樣本量及地域限制，代表性不足，不能體現(xiàn)所有Standford B型AD患者心理健康狀況，建議未來研究中可擴(kuò)大調(diào)查范圍，進(jìn)行多中心研究，納入更多患者和評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行分析。