陳漢鑫，趙廷虎，李彥，涂益鴻，彭浩，王波，羅歡，白云波，賈斌

（深圳平樂骨傷科醫(yī)院（深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院），廣東 深圳 518118）

踝關節(jié)扭傷是骨科常見的關節(jié)運動類損傷，其損傷發(fā)生機制主要與踝關節(jié)本身的生理結構、功能等密切相關，既有急性運動損傷，也有慢性勞損。臨床上，由于處理不當或錯失最佳康復時機，約有20%～40%患者會發(fā)展為慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn) 定（chronic lateral ankle instability,CLAI）[1-2]。CLAI患者由于踝關節(jié)反復扭傷，長時間行走多伴隨劇烈疼痛、踝關節(jié)腫脹，嚴重時伴隨關節(jié)骨性關節(jié)炎，導致患者的生活質量急劇下降。

目前對于本病的治療主要包括保守治療及手術治療，其中手術治療主要以開放式或關節(jié)鏡下修補韌帶為主，通過修復患者的踝關節(jié)外側韌帶，恢復關節(jié)穩(wěn)定性。但目前手術治療遠期治療效果尚不十分明確，且大部分手術主要針對性解決機械性不穩(wěn)的情況，故目前保守治療仍為部分學者所推薦，而保守治療主要針對踝關節(jié)本體覺、平衡及肌力等方面的訓練，包括手法及功能鍛煉等[3]，因此，中醫(yī)手法在本病的治療中應當受到重視。對于本病，中醫(yī)學認為其主要由于氣血運行不暢，導致踝部及足部組織經脈滋養(yǎng)不足造成，多采用中藥、針灸及推拿等綜合治療體系進行治療，達到活血化瘀，消腫止痛的功效[4-5]。郭春園作為我國傳統(tǒng)正骨四大流派之一“平樂郭氏正骨”的第五代傳人，他博采眾長，融匯古今，在深究家傳學術之余，結合臨床經驗，歸納總結出具有新時代特色的治療手法——平樂郭氏推拿理筋手法體系，對患者進行疏通氣血瘀腫，活絡筋骨，為臨床治療提供新的治療思路。目前平樂郭氏推拿理筋手法體系的在我院廣泛運用于各類急慢性損傷中，取得較好療效。本研究旨在探究平樂郭氏推拿理筋手法體系在慢性踝關節(jié)外側不穩(wěn)定治療中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取于2021年1月～8月于我院就診并接受治療的82例CLAI患者作為研究對象，以隨機數字表法分為治療組及對照組，各41例，對照組男性24例，女性17例，年齡21～55歲，平均年齡為（31.02±5.49）歲，平均病程為（9.13±6.44）月，左腳踝關節(jié)受傷19例，右腳踝關節(jié)受傷22例；治療組男性23例，女性18例，年齡19～60歲，平均年齡為（29.43±8.41）歲，平均病程為（11.73±7.32）月，左腳踝關節(jié)受傷26例，右腳踝關節(jié)受傷15例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標準

1.2.1 診斷標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]制定：（1）踝關節(jié)處存在明確的扭傷史；（2）受傷時間＞3個月且初次扭傷＞1年；（3）受傷部位伴隨腫脹、疼痛，皮下可見瘀血、畸形，膚色呈現青紫色；（4）行走時自覺有踝關節(jié)不穩(wěn)定；（5）經X線檢查，未見骨折、移位、脫位等情況。

1.2.2 納入標準：（1）符合臨床診斷標準；（2）年齡在18～70歲；（3）單側腳踝關節(jié)扭傷且不伴隨踝關節(jié)骨折；（4）無溝通障礙或精神疾病；（5）研究對象及家屬均了解研究內容并簽署自愿同意書。

1.2.3 排除標準：（1）心、肝、腎等重大臟器嚴重損傷者；（2）已加入或者中途加入其他治療方案；（3）伴隨關節(jié)炎、骨髓炎等其他骨關節(jié)疾?。唬?）存在開放性皮膚疾病或傳染性皮膚病者；（5）依從性差。

1.3 研究方法

采用隨機對照單盲設計方法進行研究，將符合納入標準病例隨機分為治療組與對照組，其中治療組采用平樂郭氏推拿理筋手法體系治療，對照組行康復功能療法鍛煉治療。

1.3.1 治療組：采用平樂郭氏推拿理筋手法體系治療，具體手法包括：

（1）手摸心會：在外踝處尋找“筋結”（圖1）；（2）手法理筋：采用輕、巧、柔、和的手法對“筋結”進行按揉；待“筋結”變軟后以特色的踝關節(jié)拔、搖、戳手法理筋；（3）拔法（圖2）：醫(yī)者與助手相對拔伸，并將足巧屈內翻；搖法（圖3）：醫(yī)者兩虎口相對，雙手拇指按住外踝縫，余四指拿住患足，將足環(huán)轉搖晃6次；戳按法（圖4）：再將足背伸外翻，雙手拇指同時向下戳按；（4）輕持收功：最后沿著肌膊韌帶走行方向持順筋脈。

圖1 按揉筋結

圖2 拔法

圖3 搖法

圖4 戳按關節(jié)法

手法操作每次搖拔戳7次，治療隔2日1次，4次為1療程，每位患者治療兩個療程，療程間間隔1周。

1.3.2 對照組：采用踝關節(jié)康復功能鍛練治療，具體包括：

（1）足背伸：鍛煉脛骨前肌，加強脛骨前肌背伸及內翻足部力量。動作要領：身體直立，以正常腳為支撐腳，讓患肢足背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒，3-5次/組。每日3組。（2）足跖屈：提高脛骨后肌、小腿后側肌群的力量。動作要領：身體直立，以正常腳為支撐腳，讓患肢足巧屈至疼痛能耐受處保持60秒，3-5次/組，每日3組。

（3）踝關節(jié)內外翻運動:拉伸踝內外側的韌帶，提高腓骨肌及脛骨前肌的力量。動作要領：身體直立，正常腳為支撐腳，讓患踝內翻和外翻至疼痛處保持20秒，3-5次/組，每日3組。

（4）提踵練習:主要是提高小腿三頭肌肌群的力量。動作要領：身體直立，雙腳并擾，以腳尖為著力點，原地連續(xù)提踵，同時雙手順勢前交叉擺動。雙手收為一節(jié)，雙手后展且墊腳為一節(jié)，兩節(jié)為一次，連續(xù)10次為一組，5-7組，每組休息10秒。

以上功能療法隔2日鍛煉1次，4次為一療程，每位患者治療兩個療程，療程間隔1周。

1.4 觀察指標

（1）疼痛評分。采用視覺模擬評分法[7](visual ana-logue scale，VAS)評價兩組患者的疼痛程度情況，采用10cm的標尺，從“0”到“10”分別表示“毫無疼痛感”到“強烈的疼痛感”，統(tǒng)計兩組患者治療前、后的VAS評分情況。

（2）踝關節(jié)功能評分。采用AOFAS踝-后足評分[8]（American orthopedic foot and ankle society Ankle-hind foot score）量表評估兩組患者的治療前、后踝關節(jié)功能評分。共包括疼痛、功能和自主活動及支撐情況、最大步行距離、地面步行、異常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線九個方面，共100分，其中90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。

（3）踝關節(jié)腫脹情況[9]。通過測定受傷踝關節(jié)同一部位，衡量兩組患者治療前、后踝關節(jié)腫脹程度。踝關節(jié)腫脹程度=患肢踝關節(jié)周徑-健肢踝關節(jié)相同部位周徑。

（4）綜合療效：以《孫樹椿治療踝關節(jié)損傷的臨床經驗》[10]為判斷依據，衡量兩組患者治療后的臨床效果。①痊愈：受傷踝關節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑完全痊愈，日?；顒蛹白悴縿趧泳謴驼＃眯?、陰雨無壓痛感及不穩(wěn)感；②好轉：受傷踝關節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑等癥狀明顯改善，日?；顒庸δ芗白悴縿趧踊净謴?，內踝關節(jié)外側有壓痛感，久行、陰雨有酸脹或疼痛不適感；③無效：受傷踝關節(jié)處疼痛、腫脹及瘀斑無改善信號或疼痛感加劇情況，無法進行日?；顒?，踝關節(jié)有顯著腫脹感，久行、陰雨天氣情況惡化?？傆行?（痊愈+好轉）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析方法

用SPSS 24.00統(tǒng)計軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，先行方差齊性及正態(tài)分析，若符合則組內比較采用配對t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；若不符合則采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度評分比較

治療前兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后VAS評分均低于治療前（P＜0.05）；治療組治療后VAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者疼痛程度評分比較（±s,分）

表1 兩組患者疼痛程度評分比較（±s,分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 兩組患者AOFAS踝-后足評分比較

治療前兩組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后AOFAS評分均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組AOFAS評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者AOFAS踝-后足評分比較（±s，分）

表2 兩組患者AOFAS踝-后足評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.3 兩組患者踝關節(jié)腫脹程度比較

治療前兩組踝關節(jié)腫脹程度比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后均低于治療前（P＜0.05）；治療后治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者踝關節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

表3 兩組患者踝關節(jié)腫脹程度比較（±s，cm）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 兩組患者的綜合療效比較

研究結果顯示：治療組的總有效率95.12%顯著高于對照組的78.05%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的綜合療效比較（例，%）

3 討論

在日常生活及體育運動中，踝關節(jié)扭傷十分常見，這主要與關節(jié)囊兩側的韌帶的解剖相關。臨床上，當遭受到暴力的作用時，踝關節(jié)的急性翻轉可導致踝關節(jié)處韌帶、肌肉以及筋膜等組織損傷，出現腫脹、疼痛等臨床癥狀。一旦損傷未能得到及時有效的診治，往往可造成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)、距骨軟骨損傷及踝關節(jié)骨性關節(jié)炎等后遺癥。事實上，由于踝關節(jié)周圍韌帶的保護作用，大部分情況下單純踝關節(jié)扭傷并不會導致明顯的后遺癥[11]。有關報道提示，在踝關節(jié)扭傷病例中，僅有20%-40%最終進展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定[1-2]。值得臨床重視的是，單純陳舊性踝關節(jié)扭傷并不等同于慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定，前者往往表現為輕度的腫脹、疼痛及踝關節(jié)活動受限情況，但是后者最常見的情況是反復“崴腳”以及與活動量呈明顯相關的疼痛、腫脹，即此類患者往往達到一定活動量時就可出現明顯的踝關節(jié)腫脹及疼痛。此外，關節(jié)不穩(wěn)是兩者最重要的區(qū)別，即當患者行走在不平整路面或臺階時，慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的患者往往能感覺到患踝的明顯不穩(wěn)定感，而這一癥狀的出現往往意味著該患者更容易進一步發(fā)展為創(chuàng)傷性踝關節(jié)疾病[12]。

雖然目前國內外對慢性踝關節(jié)不穩(wěn)定的診斷及分類等已取得較為統(tǒng)一的認識，但是對于其治療方式的認識卻不完全一致。目前治療主要集中在通過手術的方式在短時間內改善臨床癥狀及踝關節(jié)功能，但長期效果研究相對不足，對慢性踝關節(jié)不穩(wěn)的認識有限，手術等治療方式接受度并不高，因此，目前保守治療仍為多數患者首選。近年來，對于如何結合中醫(yī)藥治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，提高保守治療療效，改善患者生活質量，已引起臨床的重視。

平樂郭氏正骨是我國傳統(tǒng)正骨四大流派之一，郭春園[13-14]作為第五代傳人，是人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局認定的全國500名著名老中醫(yī)，他對踝關節(jié)損傷治療有著豐富經驗。在綜合分析踝關節(jié)損傷治療的相關典籍資料及結合臨床治療經驗的基礎上，經以郭春園為代表的多代平樂人的不懈努力，已形成了系統(tǒng)的推拿理筋的治療方法及理論—平樂郭氏推拿理筋手法體系。平樂郭氏推拿理筋手法強調筋骨并重、內外兼顧、急慢有別、防治結合、動靜相宜，形成以分期辨證論治為特點的治療準則[15-17]。目前，該治療手法在臨床上廣泛運用于各類急慢性筋傷疾患，取得較好的臨床療效。本次研究主要觀察平樂郭氏推拿理筋手法在慢性踝關節(jié)不穩(wěn)中的療效，為臨床規(guī)范中醫(yī)藥手法治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)提供準則。在本次研究中，兩組患者在疼痛、踝關節(jié)功能評分、腫脹程度均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義，且治療組在上述各項指標中均優(yōu)于對照組，差異同樣存在統(tǒng)計學意義。綜合數據分析，較之單純功能鍛煉的治療方式，平樂郭氏推拿理筋手法體系在治療慢性踝關節(jié)不穩(wěn)患者中，可有效改善其臨床癥狀，提升患者生活質量。但本次研究中研究時間較短及納入樣本數有限，仍需臨床進一步研究。

綜上所述，平樂郭氏推拿理筋手法通過手法治療，有效糾正足踝關節(jié)軟組織翻轉、痙攣等情況，從而改善患者踝關節(jié)功能及生活質量，臨床療效確切，值得臨床進一步推廣。