曾秋萍，陳明亮

（1.福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007；2.福建省體育科學(xué)研究所，福建 福州 350003）

頸椎病在WHO公布的“全球十大頑癥”中排名第二，其在我國的發(fā)病率約為17.3%，已有超2億患者。頸型頸椎病是頸椎病早期階段，亦是臨床最常見的類型，且極易進(jìn)一步發(fā)展為其他型頸椎病，影響患者頸部的血管、神經(jīng)根及脊髓[1-2]。隨著電子產(chǎn)品及空調(diào)等廣泛使用，人們長期屈頸及風(fēng)寒濕邪入侵，造成頸型頸椎病的患病率逐年攀升，且日趨年輕化。因此，尋求頸型頸椎病的有效治療措施具有重要的意義。

頸型頸椎病是針灸治療的主要優(yōu)勢病種之一[3-4]。頸三針是全國名老中醫(yī)靳瑞教授“靳三針”經(jīng)驗(yàn)療法之一，專治頸椎病，效果顯著[5]。已有多項(xiàng)研究顯示，頸三針治療頸型、神經(jīng)根型和椎動脈型頸椎病均獲得了良好的療效[6-9]。同時，刮痧亦是臨床上治療頸型頸椎病常用的傳統(tǒng)中醫(yī)外治療法[10-11]。故本研究通過隨機(jī)對照試驗(yàn)，以常規(guī)針刺作對照觀察，評價(jià)頸三針結(jié)合刮痧療法治療頸型頸椎病的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年7月～2021年2月就診于福建省體育科學(xué)研究所康復(fù)中心的頸型頸椎病患者90例，基于軟件生成的隨機(jī)數(shù)分為觀察組和對照組各45例，其具體資料見表1。本研究嚴(yán)格實(shí)施隨機(jī)分配隱藏（不透明信封）原則，受試者的分組、訪視及數(shù)據(jù)處理均由第三方實(shí)施。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，±s）

注：組間比較，P＞0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《頸椎病診治與康復(fù)指南2010版》[12]中“頸型頸椎病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，不能作點(diǎn)頭、仰頭及轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢，需要轉(zhuǎn)頸時軀干必須同時轉(zhuǎn)動，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀；②查體可見頸部肌群多處壓痛點(diǎn)；③影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②18歲＜年齡＜60歲；③納入研究當(dāng)天其VAS評分≥3分；④近3個月內(nèi)未接受過針灸治療；⑤同意研究期間不接受其它治療；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書，且具有良好依從性者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①兼有其他類型的頸椎病患者；②頸部有外傷、骨折或手術(shù)史；③存在嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病或腫瘤等；④操作部位有皮膚感染或破損等；⑤畏針治療者；⑥孕期或孕后哺乳婦女。

1.4 治療方法所有患者均參照《頸椎病診治與康復(fù)指南2010版》[12]接受健康教育和運(yùn)動鍛煉，針刺和刮痧治療的施行由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的針灸師完成。

1.4.1 對照組 采用常規(guī)針刺治療，取穴定位及針刺操作均參照梁繁榮主編的“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》。穴取頸夾脊、阿是穴、天柱、后溪、申脈（均雙側(cè)），患者取俯臥位，先用0.5%碘伏常規(guī)消毒穴位皮膚，使用0.30mm×25mm一次性無菌針灸針行常規(guī)針刺（直刺或斜刺0.5～0.8寸），予平補(bǔ)平瀉手法，留針期間予以TDP照射頸部。30min/次，隔日1次，共治療10次。

1.4.2 觀察組 采用頸三針結(jié)合刮痧治療。①刮痧療法[13-14]：患者坐位，屈前臂疊放桌面，前額伏于前臂，暴露頸部，均勻涂抹刮痧油；刮痧部位為頸枕結(jié)合部、頸部（督脈、膀胱經(jīng)及膽經(jīng)循行線）、肩背部（天宗至秉風(fēng)連線直至肩胛下角）；刮痧板與皮膚呈45°角，從上至下、由內(nèi)至外順經(jīng)而刮，用力均勻，由輕漸重，以患者耐受為度，刮至皮膚出痧即可，最后加強(qiáng)痛點(diǎn)或相關(guān)穴位的刮拭。每4日1次，共5次。②頸三針：天柱和百勞（直刺0.8～1寸）、大杼穴（斜刺0.8～1寸），其余操作方法同對照組，30min/次，隔日1次，共治療10次。

1.5 觀察指標(biāo)兩組均于治療前、治療后由不知分組情況的專業(yè)治療師進(jìn)行相應(yīng)的評價(jià)。

1.5.1 頸椎功能采用頸椎功能障礙指數(shù)量表（neck disability index,NDI）[15]評估治療前后頸椎功能與日常生活能力的變化程度，其包括疼痛強(qiáng)度、個人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、注意力、日常工作、睡眠、駕駛、娛樂等10個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目0～5分，總分越高表示頸椎功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.2 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（visual analogue score,VAS）[16]進(jìn)行評價(jià)，囑患者根據(jù)自我感覺的頸肩疼痛程度在標(biāo)有0～10的VAS卡上指出相應(yīng)數(shù)值，分值與疼痛成正比，“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。

1.5.3 表面肌電信號 采用我科芬蘭Mega-ME6000表面肌電測試儀記錄頸肌表面肌電信號（surface electromyography,sEMG）[17]信號，囑患者行枕部最大等長抗阻頸后伸，采集該狀態(tài)下頸部豎脊肌（C4棘突旁開1cm處）與斜方?。–7棘突與肩峰的中點(diǎn)）的平均肌電值（averaged electromyogram,AEMG）和中位頻率斜率值（median frequency slope,MF slope），測量3遍，取平均值，期間休息1min。

1.5.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[18]中的相關(guān)擬定，結(jié)合《頸椎功能障礙指數(shù)量表》中項(xiàng)目量化評分情況判定臨床療效。痊愈：癥狀、體征消失，肌力、頸、肢體功能恢復(fù)正常，可參加正常工作及勞動，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，肌力、頸、肢體功能基本恢復(fù)正常，可參加較輕工作及勞動，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀、體征及頸、肩、背疼痛有所減輕，頸、肢體功能有所改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀、體征無改變，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究過程中，對照組脫落1例（自行退出），觀察組脫落2例（未完成規(guī)定療程），故最終納入分析87例（對照組44例，觀察組43例）。

2.1 頸椎功能治療前，兩組患者NDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NDI評分較治療前均顯著下降（P＜0.01），且觀察組NDI評分顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后NDI評分比較（±s）

表2 兩組患者治療前后NDI評分比較（±s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05

2.2 疼痛程度治療前，兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分較治療前均顯著下降（P＜0.01），且觀察組VAS評分顯著低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后疼痛VAS評分比較（±s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，⑵P＜0.01

2.3 表面肌電信號治療前，兩組患者豎脊肌和斜方肌的AEMG、MF slope差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組豎脊肌和斜方肌AEMG值較治療前均顯著升高，MF slope則顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組治療后AEMG和MF slope與對照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后頸豎脊肌、斜方肌AEMG、MF slope比較（±s）

表4 兩組患者治療前后頸豎脊肌、斜方肌AEMG、MF slope比較（±s）

注：與治療前比較，⑴P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.05，⑵P＜0.01

2.4 臨床療效觀察組總有效率為97.7%，對照組 總有效率為90.9%，兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但觀察組為88.4%，對照組愈顯率為54.5%，兩組愈顯率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），觀察組高于對照組，見表5。

表5 兩組臨床療效比較（?，P）

表5 兩組臨床療效比較（?，P）

注：與對照組比較，⑴P＜0.01

3 討論

頸型頸椎病在中醫(yī)學(xué)中隸屬于“痹證”、“頸肩痛”、“項(xiàng)強(qiáng)”等范疇，其病位在筋骨，伏案時間過長、外感風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷等致使頸部筋骨受損、經(jīng)脈痹阻而發(fā)為本病。《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。”筋為頸部活動的原動力，骨為頸部的支架；骨依賴于筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)位移運(yùn)動功能，筋依賴于骨的支撐和附著協(xié)助頸部各種運(yùn)動[19]；頸部“筋”與“骨”平衡，各司其職，則能共同維持各項(xiàng)生理功能[20-21]。

“筋骨失衡”是頸型頸椎病的主要病機(jī)[22]。長期低頭、風(fēng)寒濕刺激等引起頸部肌肉痙攣、缺血缺氧，局部肌肉粘連、攣縮，瘢痕形成，出現(xiàn)動力平衡失調(diào)（筋），從而促進(jìn)頸椎間盤退變，使椎間隙變窄，韌帶松弛，頸椎不穩(wěn)，出現(xiàn)靜力平衡失調(diào)（骨），臨床表現(xiàn)為頸肩部疼痛與頸部活動受限。若進(jìn)一步加劇椎間盤、頸椎關(guān)節(jié)退變和經(jīng)筋勞損，嚴(yán)重者可直接或間接刺激神經(jīng)、血管出現(xiàn)上肢麻痛、頭暈、頭痛等臨床表現(xiàn)[21]。針刺作為臨床治療頸型頸椎病的一種公認(rèn)且常用方法，鎮(zhèn)痛效果顯著，臨床療效確切[3-4]。有學(xué)者研究表明[23]，不同腧穴配伍對針刺治療頸椎病的效應(yīng)影響具有顯著相關(guān)性。因此，本研究選擇“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中的針刺方法作為對照，以舒筋骨、通經(jīng)絡(luò)[24]。頸夾脊、阿是穴、天柱為局部選穴，可疏調(diào)頸部氣血、舒筋骨、通經(jīng)絡(luò)；后溪、申脈分屬手足太陽經(jīng)，且為八脈交會穴，后溪通督脈，申脈通陽蹺脈，兩穴上下相配，功在疏導(dǎo)頸項(xiàng)、肩胛部氣血[24]。常規(guī)針刺取穴較多，且阿是穴無固定位置，需要醫(yī)師憑借經(jīng)驗(yàn)、手感及患者反應(yīng)進(jìn)行觸診確定，不能找到正確的位置，治療效果將受到一定影響[25]。同時，該療法的作用機(jī)理僅能從中醫(yī)理論的角度進(jìn)行闡釋，具體機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步探究。

近年來，隨著中醫(yī)理論和臨床研究的不斷深入，人們已經(jīng)意識到“調(diào)筋治骨”以恢復(fù)頸椎力學(xué)平衡是治療頸型頸椎病的關(guān)鍵。文獻(xiàn)研究顯示[11]，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病是刮痧療法最主要的臨床優(yōu)勢病種，其中以頸椎病和肩周炎居多。刮痧療法以中醫(yī)的“皮部理論”為基礎(chǔ)，使用器具刮拭肌表，具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、濡養(yǎng)筋骨、通痹止痛的作用[26]?，F(xiàn)代研究表明[11]，刮痧出痧為充血性改變，不久即可潰散，從而起自體溶血效果，形成新的刺激素，促進(jìn)局部代謝，松解肌肉痙攣；同時可以通過組織深部的感受器，抑制神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的疼痛信號，達(dá)到止痛的作用。頸三針由天柱、百勞和大杼穴組成，分別位于頸椎上、中、下三段，是靳瑞教授治療頸痛的必用主穴[5]。天柱屬足太陽膀胱經(jīng)穴，可以振奮陽氣，使頸項(xiàng)有力挺直；百勞是經(jīng)外奇穴，專治諸虛勞損；大杼亦屬膀胱經(jīng)穴，且為骨會，專治骨質(zhì)病變。因此，頸三針結(jié)合刮痧療法可利用針刺頸周局部穴位，疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)經(jīng)筋氣血，從整體進(jìn)行“筋骨并調(diào)”；又可發(fā)揮刮痧的作用，對頸部肌肉粘連、條索等經(jīng)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行松解；重建頸椎生物力學(xué)平衡，改善椎間盤退變，以達(dá)到“骨正筋柔”的狀態(tài)，發(fā)揮“調(diào)筋治骨”治療頸型頸椎病的作用[27]。

頸型頸椎病的主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛、活動受限及肌肉僵直，故本研究采用VAS評分、NDI量表、豎脊肌和斜方肌的AEMG與MF slope值評價(jià)頸型頸椎病患者的疼痛程度、頸項(xiàng)功能及日常生活能力。結(jié)果顯示，頸三針結(jié)合刮痧療法可顯著改善患者的臨床癥狀和體征，并且觀察組愈顯率（88.4%）優(yōu)于對照組（54.5%）。另外，從解剖學(xué)分析可見，頸三針的進(jìn)針區(qū)域正好通過上斜方肌、頭頸夾肌和頭頸半棘肌，針刺時可直接作用于頸部后伸肌群的核心肌，使該肌群的肌力、耐力得到顯著改善。頸三針結(jié)合刮痧協(xié)同作用，通過穴位、皮部刺激，從點(diǎn)、線、面、體全面結(jié)合對頸部肌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，內(nèi)調(diào)臟腑、外通經(jīng)絡(luò)，既能針對病因，又能改善頸椎病理改變，解除局部肌肉軟組織損傷，從而恢復(fù)頸椎正常解剖關(guān)系和生物力學(xué)平衡，其療效優(yōu)于常規(guī)針刺，止痛效果顯著[25]。而且，其既可以從中醫(yī)理論角度，又能從現(xiàn)代生物力學(xué)方面給予較好的解釋，有利于臨床的應(yīng)用與推廣。

綜上可見，頸三針結(jié)合刮痧具有療效確切、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，適用于頸型頸椎病患者的康復(fù)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。但仍存在樣本量少，可能在一定程度上影響研究結(jié)果的不足之處，在今后的工作中應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的高質(zhì)量的臨床研究，并進(jìn)一步探討具體的作用機(jī)制。