王美云，鄭東明，韓文清

（1.青州市人民醫(yī)院，山東 青州 262500；2.青州市中醫(yī)院，山東 青州 262500）

腰痛是僅次于上呼吸道感染的全球性公共健康問題，成年人發(fā)病率約60%～80%[1]，其中85%最終被確診為非特異性腰痛。非特異性腰痛有自愈傾向，但仍有約2%～7%患者病程會超過12周，發(fā)展為慢性非特異性腰痛（chronic nonspecific low back pain,CNLBP）[2]。運(yùn)動療法是循證醫(yī)學(xué)推薦的治療CNLBP的基礎(chǔ)療法，因其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，臨床多采取以運(yùn)動療法為基礎(chǔ)的綜合治療[3]。督灸廣泛用于骨關(guān)節(jié)病的治療，現(xiàn)臨床實(shí)踐中督灸粉組成，姜泥、艾絨厚度等差別較大，雖然制定了相對統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范[4]，也有學(xué)者對督灸的最佳技術(shù)參數(shù)進(jìn)行了有益的研究[5]，但如何促進(jìn)藥物吸收從而發(fā)揮最大治療作用仍是亟待解決的課題?；谏鲜霰尘?，本研究采用改良督灸聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療CNLBP并觀察療效，以期探索優(yōu)化的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年2月～2019年12月收治的126例CNLBP患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各63例。對照組男35例，女28例；年齡22～65歲，平均（40.12±4.27）歲；病程3個月～4年，平均（11.35±3.50）個月；體質(zhì)指數(shù)（BMI）21.52～26.72kg/m2，平均（24.11±2.51）kg/m2。觀察組男33例，女30例；年齡21～65歲，平均（39.85±4.28）歲；病 程4個 月～5年，平 均（11.46±3.39）個 月；BMI21.27～26.48kg/m2，平 均（24.36±2.46）kg/m2。兩組患者性別、年齡構(gòu)成，病程、體質(zhì)指數(shù)等比較，差異皆無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會制定的CNLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②年齡≤65歲；③未行其它康復(fù)及藥物治療，或停止治療時(shí)間≥2周者；④知曉研究內(nèi)容并自愿參加者，項(xiàng)目經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（qryls：2018-2-3）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①腰椎退變性失穩(wěn)癥、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎占位性疾病患者；②急性冠脈綜合征、心肺功能嚴(yán)重障礙者；③對所用藥物過敏，以及皮膚病患者；④妊娠及哺乳期患者、認(rèn)知障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，具體如下。①單側(cè)直腿抬高，仰臥位，雙下肢伸直、收腹，抬起一側(cè)伸直的下肢達(dá)30°，維持30s，慢慢放下，另一側(cè)完成相同動作；②雙側(cè)直腿抬高，仰臥位，雙下肢伸直、收腹，同時(shí)抬起雙側(cè)伸直的下肢達(dá)30°，維持20s；③踝位側(cè)橋，側(cè)臥位，同側(cè)前臂、踝關(guān)節(jié)著地，收腹，使肩、髖、膝呈一直線，維持30s，另一側(cè)完成相同動作；④拱橋式，仰臥位，雙下肢伸直，收縮腰背、臀部肌肉，抬起臀部，雙肩、足支撐，維持30s；⑤搭橋式，仰臥位，雙膝屈曲90°，雙肩、足著地，慢慢抬起臀部，使肩、髖、膝呈一直線，維持30s。以上每個動作訓(xùn)練8～10次，間隔休息10s，每天訓(xùn)練1次。

1.4.2 觀察組 核心穩(wěn)定性訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以改良督灸，具體如下。附子、肉桂、細(xì)辛等份磨粉后過120目篩制成督灸粉備用?；颊吒┡P位，在上下L1～5,左右兩側(cè)夾脊穴循行線路旁開2cm的矩形區(qū)域內(nèi)涂抹雙氯芬酸二乙胺乳膠劑、督灸粉2:1混合的乳膠劑，厚度約2cm；乳膠劑上鋪厚度約2.5cm的姜泥，其上再鋪厚度約2.0cm的艾絨；點(diǎn)燃艾絨，燃盡為1狀，連灸3狀，每天治療1次。如出現(xiàn)暈灸現(xiàn)象應(yīng)立即停止施灸，讓受術(shù)者平臥于空氣流通處；如出現(xiàn)小水泡不必處理，水泡較大則碘伏常規(guī)消毒后刺破水泡。兩組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)①疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，刻度尺長10cm，0cm處表示無痛，10cm處表示難忍的劇痛，患者根據(jù)自我感受標(biāo)出刻度并記錄分值；②腰椎功能評估：采用漢化ODI問卷[7]，共45分，分值越高表示腰椎功能越差；③心理狀態(tài)評估：采用焦慮與抑郁評分量表（HADS）[8]，分值0～21分，0～7分表示無焦慮/抑郁，8～10分表示可疑焦慮/抑郁，11～21分表示肯定存在焦慮/抑郁；④多裂肌厚度測量：采用logic E9型彩色多普勒超聲診測儀，患者俯臥位，將ML6-15高頻探頭置于L4棘突旁側(cè)，沿肌纖維走向由上到下探測，兩層線狀強(qiáng)回聲筋膜之間的垂直距離為測得多裂肌厚度。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 評分指標(biāo)兩組患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較 治療前兩組患者VAS、ODI、HADS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治后兩組患者上述指標(biāo)均較治療前改善（P＜0.01），其中觀察組改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩者患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較（±s，分）

表1 兩者患者治療前后VAS、ODI、HADS評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

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2.2 多裂肌厚度治療前兩組患者多裂肌厚度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治后兩組患者多裂肌厚度均較治療前增加（P＜0.01），其中觀察組增加程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩者患者治療前后多裂肌厚度比較（±s，mm）

表2 兩者患者治療前后多裂肌厚度比較（±s，mm）

注：與治療前比較，①P＜0.01；與對照組比較，②P＜0.01

3 討論

CNLBP沒有特異的致病因素，是機(jī)械、化學(xué)和社會心理因素共同作用的結(jié)果[2]。但就生物力學(xué)而言，CNLBP的病情演變是一個腰部結(jié)構(gòu)逐漸不能承載生理負(fù)荷的過程，其實(shí)質(zhì)是腰椎穩(wěn)定性的喪失，隨病情發(fā)展，還會發(fā)生無菌炎癥及其它病理改變[9]。根據(jù)Panjabid的“核心穩(wěn)定三亞系”理論[10]，在中性區(qū)域內(nèi)腰椎的穩(wěn)定是在神經(jīng)控制亞系的調(diào)節(jié)下，主要由深層核心穩(wěn)定肌群和淺層核心運(yùn)動肌群組成的主動亞系完成。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CNLBP患者腰椎穩(wěn)定性的降低主要表現(xiàn)為腰部深、淺層肌群協(xié)調(diào)功能的紊亂，即深層核心穩(wěn)定肌群募集延遲及淺層核心運(yùn)動肌群代償性增加；疼痛可影響核心穩(wěn)定肌的激活，降低腰椎穩(wěn)定性，從而引起椎間盤、小關(guān)節(jié)和周圍韌帶等的進(jìn)一步損傷，并加重疼痛[11-13]。同時(shí)，軀干肌最大肌力的5%～10%即可滿足平素活動的需求，肌耐力下降更易誘發(fā)腰痛[14]。因此，對腰背肌的訓(xùn)練重點(diǎn)是改善其協(xié)調(diào)性、耐力等方面。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練屬非平衡訓(xùn)練，肢體與地面較小的接觸面積增加了維持穩(wěn)定和完成動作的難度，在神經(jīng)控制亞系的調(diào)控下，人體通過增強(qiáng)本體感覺輸入募集更多的核心肌運(yùn)動單元參與運(yùn)動，才能維持身體平衡和完成動作。在改善核心肌協(xié)調(diào)性的同時(shí)，也增加了肌耐力[15]。然而，CNLBP病理機(jī)制的復(fù)雜性決定了要取得滿意療效，仍需綜合治療[3]。

CNLBP屬中醫(yī)學(xué)“腰脊痛”“痹癥”范疇。“腰者，一身之要也，屈伸俯仰，無不由之”，功能的特殊性決定了腰部容易損傷并發(fā)生疼痛?！把吣I之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，《丹溪心法》亦言：“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫閃，有痰積”。因此，該病腎虛為本，勞損、挫閃等致經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)。督灸又稱“長蛇灸”“鋪灸”等，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，將熱療與藥療相結(jié)合，廣泛用于虛寒性疾病的治療。但現(xiàn)行的治療方法能否達(dá)到最佳溫度，促使藥物充分吸收并無明確結(jié)論。鑒于此，本研究借鑒現(xiàn)有研究成果對督灸方法進(jìn)行了如下改良[5]。①施灸部位：現(xiàn)行技術(shù)規(guī)范以督脈為靶點(diǎn)，督脈“貫脊屬腎，夾腎抵腰中”，為陽脈之海，膀胱經(jīng)為陽中之陽脈，夾脊穴走行于督脈、膀胱經(jīng)之間，可兼調(diào)兩經(jīng)氣血。本研究以督脈、夾脊穴為靶點(diǎn)施灸，故能祛寒濕，調(diào)臟腑，溫經(jīng)脈。“經(jīng)脈所過，主治所及”，夾脊穴處于多裂肌體表投影區(qū)，刺激夾脊穴能改善多裂肌功能，提高腰椎穩(wěn)定性[16]；夾脊穴走行部位運(yùn)動和感覺神經(jīng)分布密集，局部施灸可通過上傳信號，影響下丘腦-垂體系統(tǒng)，改善神經(jīng)控制亞系的調(diào)節(jié)功能[17]。②督灸粉鋪法：現(xiàn)行技術(shù)規(guī)范皆督灸粉直接鋪于皮膚之上，本研究將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑與督灸粉混合應(yīng)用，雙氯芬酸二乙胺乳膠劑具有良好親水性和親脂性，與督灸粉混合應(yīng)用，既可發(fā)揮其滲透性強(qiáng)的特點(diǎn)促進(jìn)督灸粉有效成分的吸收，達(dá)溫腎通陽之功；又能發(fā)揮乳膠劑抗炎、鎮(zhèn)痛之效。③姜泥、艾絨厚度：現(xiàn)行技術(shù)姜泥、艾絨厚度具有很大的隨意性，這是一個應(yīng)該從療效和安全性方面綜合考慮的問題。本研究借鑒現(xiàn)有研究成果[5]，采用姜泥、艾絨厚度分別為2.5cm、2.0cm的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)約43℃的最佳溫度和患者微痛無燒傷的最佳臨床效果。臨床及動物實(shí)驗(yàn)表明，督灸可增高β內(nèi)啡呔水平，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用；還能改善骨骼肌形態(tài)和質(zhì)量，減緩其衰老速度[18-19]。

國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，多裂肌和腹橫肌是維持脊柱穩(wěn)定性的最重要的肌肉。但是更多研究表明，慢性腰痛可能與脊柱多裂肌功能有著密切的關(guān)系，多裂肌是脊柱兩旁的深層肌肉，其主要是屬于主動收縮控制系統(tǒng)的主要成分且保證脊椎小關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此，多裂肌的力量不足和功能狀態(tài)不佳直接影響到脊柱的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致慢性腰痛。肌肉形態(tài)學(xué)的變化是反映其功能狀態(tài)的重要指標(biāo)，超聲技術(shù)以其無輻射、無創(chuàng)傷、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)廣泛用于康復(fù)領(lǐng)域，并且中外研究均證實(shí)具有良好的信度[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS、ODI、HADS評分均較治療前改善（P＜0.01），其中觀察組改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；治療后兩組患者多裂肌厚度均較治療前增加（P＜0.01），其中觀察組增加程度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示改良督灸聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療CNLBP能進(jìn)一步緩解患者疼痛，恢復(fù)腰椎功能，改善心理狀態(tài)，增加多裂肌容量。

綜上所述，本研究借鑒現(xiàn)有研究成果對督灸方法進(jìn)行改良，并聯(lián)合核心穩(wěn)定性訓(xùn)練治療CNLBP，使熱療、藥療、運(yùn)動療法合理應(yīng)用，為CNLBP的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了有益嘗試。