李亞南 紀(jì)建兵 李萍 楊慧 朱小波 陳晚晴

（如皋市人民醫(yī)院 1.藥劑科；2.兒科 如皋 226500）

氧氣驅(qū)動霧化吸入法是將藥物通過高速的氧氣流撞擊成細(xì)小的霧滴，隨患者呼吸進(jìn)入呼吸道從而達(dá)到治療目的的一種方法[1]，在兒童支氣管哮喘中應(yīng)用較為廣泛。在實際操作過程中，患者的認(rèn)知和配合能力、霧化前后的處理、體位、呼吸形式、氧流量、霧化量等都是導(dǎo)致患者依從性差、療效差的重要影響因素[2]。本文擬針對使用氧氣驅(qū)動霧化吸入法治療的支氣管哮喘患兒及家屬進(jìn)行系統(tǒng)化的用藥宣教，考察宣教前后患兒哮喘控制情況、霧化吸入操作過程的掌握等，以期提高基層醫(yī)院兒科氧氣驅(qū)動霧化吸入療法的規(guī)范性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查我院2019年1月—2019年11月期間兒科收治的支氣管哮喘患兒538例。入組患兒按照宣教方式的不同分為對照組和宣教組，每組各269例。分組方法：宣教日對新入院患兒進(jìn)行統(tǒng)計，隨機(jī)分為兩組，并跟當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員做好溝通，宣教組由專職藥師負(fù)責(zé)宣教。對照組男138例，女131例；平均年齡（5.85±1.21）歲；平均住院日（9.32±1.21）天。宣教組男136例，女133例；平均年齡（5.78±1.17）歲；平均住院日（9.48±2.01）天。兩組患兒性別、年齡、陪護(hù)家屬年齡及文化程度、平均住院日等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家長簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診符合哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②使用氧氣驅(qū)動霧化吸入法進(jìn)行治療（使用面罩）者；③家屬自愿參與問卷調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患先天性心臟病者；②結(jié)核感染者；③患嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；④失訪或資料不全者。

1.3 方法

對照組給予醫(yī)護(hù)人員常規(guī)宣教，宣教組給予專職藥師的用藥宣教，采用問卷調(diào)查法，分別對哮喘的控制情況、患兒家屬對霧化吸入過程的掌握進(jìn)行評估。

專職藥師用藥宣教模式：①采用藥師與患者一對一訪談的方式進(jìn)行宣教并調(diào)查。②宣教藥師2人/組，分別負(fù)責(zé)演示和記錄工作。③當(dāng)日宣教后，患兒及家屬若有疑問，可再次進(jìn)行講解并演示。④藥師的宣教時間為1周2次（每周一、四；非周一、四新入院的患兒，則按時間先后歸至宣教日）。⑤每次每位患兒的宣教時間一般控制在15 min以內(nèi)。

1.4 觀察指標(biāo)

①根據(jù)全球哮喘防治倡議（Global Initiative for Asthma, GINA）標(biāo)準(zhǔn)對兒童哮喘控制水平分級，對入組每位患兒入院后夜間因哮喘憋醒次數(shù)、平均每周日間發(fā)作次數(shù)、最大呼氣流量（peak expiratory flow, PEF）占正常預(yù)計值的百分比、血氧飽和度等進(jìn)行評估[3]。②藥師查閱文獻(xiàn)[4]，根據(jù)霧化吸入的操作流程，自制問卷調(diào)查表，評估患兒對氧氣驅(qū)動霧化吸入（面罩）操作（霧化吸入前、中、后）的掌握程度，共計10分，滿分為完全掌握，6～9分為基本掌握，＜6分為未掌握。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宣教后哮喘控制情況比較

宣教后，宣教組夜間因哮喘憋醒次數(shù)和每周日間發(fā)作次數(shù)低于對照組；PEF占正常預(yù)計值的百分比和血氧飽和度高于對照組（表1，P＜0.05）。

表1 宣教后哮喘控制情況比較（±s）

表1 宣教后哮喘控制情況比較（±s）

血氧飽和度/%組別夜間因哮喘憋醒次數(shù)（次）日間發(fā)作次數(shù)（次/周）PEF占正常預(yù)計值的百分比/%對照組（n＝269）2.90±0.42 2.79±0.82 78.32±21.31 95.7±31.61宣教組（n＝269）1.25±0.51 1.25±0.51 81.05±22.03 96.2±27.25 t值 0.42 0.45 0.39 0.40 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 宣教組宣教前后霧化吸入操作得分比較

宣教組初次、二次及三次宣教后霧化吸入操作平均得分均高于宣教前，宣教次數(shù)與對霧化吸入操作流程的掌握程度呈正相關(guān)（表2，P＜0.05）。

表2 宣教組宣教前后霧化吸入操作得分比較

2.3 宣教后霧化吸入操作過程比較

霧化吸入前，宣教組喝水或乳制品、漱口的比例高于對照組；患兒坐位的比例高于對照組，仰臥位的比例低于對照組，僅為個別不配合的嬰幼兒；氧流量保持在6～8 L/min的比例高于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 霧化吸入前操作流程比較[n（%）]

霧化吸入時，宣教組霧化面罩離患兒距離規(guī)范率高于對照組；鼻呼吸氣的呼吸方式低于對照組，口呼吸氣和口吸鼻呼的方式顯著高于對照組；完成時間≤30 min的比例高于對照組（表4，均P＜0.05）。

表4 霧化吸入中操作流程比較[n（%）]

在霧化吸入結(jié)束后，宣教組能完成清洗口腔和面部2項的比例高于對照組；發(fā)生皮疹、支氣管痙攣咳嗽的比例低于對照組（表5，P＜0.05）。

表5 霧化吸入后操作流程比較[n（%）]

3 討論

氧氣驅(qū)動霧化吸入一方面能濕化氣道，保證藥物霧化為霧粒并有效沉著到靶器官；另一方面，可避免長時間的霧氣量引起缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生[6]，故常用于兒童支氣管哮喘的治療。但在實際操作過程中，往往受到患者因素、治療后的處理、霧化器的選擇以及霧化吸入治療方案的設(shè)計等的影響，導(dǎo)致療效的下降[7]。2019年中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會提出的《霧化吸入合理用藥專家共識》中，明確了常見霧化吸入藥物的臨床應(yīng)用及推薦給藥方案，指出了霧化吸入治療在院和出院后的用藥教育內(nèi)容[8]。然而，在院治療的支氣管哮喘患兒大多數(shù)年齡＜6歲，缺乏一定自我管理能力，家長為主要的參與者和照顧者[7]。因此，家長的認(rèn)知能力和配合度也是影響藥物發(fā)揮療效的重要因素。此外，何英霞等[9]曾發(fā)現(xiàn)，患兒實際接受到的哮喘宣教并不理想。所以，對患兒進(jìn)行用藥教育是提高藥物療效和患兒依從性的必要手段，也是藥師參與臨床藥物治療的重要方式[10]。

3.1 患兒支氣管哮喘的量化評估指標(biāo)

支氣管哮喘多表現(xiàn)為反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等[11]，現(xiàn)有的哮喘控制水平的評估工具主要有哮喘控制問卷（asthma control questionnaire, ACQ）、兒童哮喘控制測試（childhood asthma control test, C-ACT）、哮喘控制測試（asthma control test, ACT）、哮喘治療評估問卷（asthma therapy assessment questionnaire, ATAQ）[12]以及兒童呼吸和哮喘控制測試（test for respiratory and asthma control in kids, TRACK）[13]等。考慮各個問卷都有各自的年齡限制，且本研究中患兒平均年齡小于6歲，只有TRACK可能適合。但TRACK中調(diào)查的是過去至少4周內(nèi)患兒的呼吸及用藥情況，特別對于年齡較小的患兒，前三項問題答案家長較難把握并收集。因此，本研究選擇了夜間因哮喘憋醒次數(shù)、每周日間發(fā)作次數(shù)、PEF占正常預(yù)計值的百分比、血氧飽和度等4項指標(biāo)。此4項指標(biāo)在實際操作過程中較易獲得，也是兒童哮喘癥狀控制水平分級和急性發(fā)作嚴(yán)重分級的重要指標(biāo)[11]。

3.2 針對患兒（及家屬）的氧氣驅(qū)動霧化吸入操作的宣教模式

用藥宣教的形式主要有行為回放式[14]、回授法結(jié)合視頻宣教[15]、視頻資料[16]、知行信問卷[17]等。前三者主要是通過視頻形式或結(jié)合患者的復(fù)述對患者進(jìn)行宣教，研究顯示，宣教后患者對宣教內(nèi)容的掌握率[15]、適應(yīng)性訓(xùn)練準(zhǔn)確性及生活質(zhì)量[18]、護(hù)理滿意度均有所提高[16]，且降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[19]。宣教方式一般以一對多的形式較為常見，且住院患者的治療操作的教育研究較少。

而本研究采用與患者一對一的訪談方式進(jìn)行問卷調(diào)查，并且針對不同年齡患兒提出個體化的教育內(nèi)容，如：口腔的清潔方式、坐位、呼吸方式、氧流量等等。在經(jīng)藥師宣教后，患者基本能掌握操作流程。

氧氣驅(qū)動霧化吸入是治療住院患兒支氣管哮喘的常規(guī)給藥途徑，每一步操作的失誤均是不良反應(yīng)發(fā)生的潛在因素?？紤]兒童是一類特殊的群體，要更加重視與家屬的溝通[20]，并使用一些可以提高患兒依從性的辦法，比如：治療時播放動畫片、和孩子進(jìn)行一些互動小游戲等[21]。本研究側(cè)重于在院患兒氧氣驅(qū)動霧化吸入操作的宣教，其實針對支氣管哮喘的患兒，須對其宣教內(nèi)容遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些[22]，比如：支氣管哮喘出院后的用藥的調(diào)整及使用方法、哮喘的控制情況、患兒生活的注意事項，家庭霧化吸入的問題等，這均是日后須加強(qiáng)研究的內(nèi)容。