張偉霞

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科 上海 200025）

心力衰竭是一種常見的臨床綜合征，由結(jié)構(gòu)性或功能性的心臟疾病導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)心室泵血功能受損所引起[1]，是心血管疾病的終末階段。晚期心力衰竭患者往往會(huì)出現(xiàn)腎功能惡化、充血性肝病、低蛋白血癥等情況。由于心力衰竭患者多還合并多種基礎(chǔ)疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、2型糖尿病、高尿酸血癥等，藥物治療時(shí)需要考慮的因素比較復(fù)雜，臨床上常采用多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的方式來進(jìn)行診療。臨床藥師是多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)中的重要一員，可通過以下幾個(gè)方面在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自己的作用。

1 醫(yī)囑審核，保障用藥安全

處方審核是國家《處方管理辦法》等法規(guī)賦予藥師的權(quán)利，藥師進(jìn)行處方審核，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正用藥錯(cuò)誤，完善用藥方案，保障用藥安全。除審方藥師利用審方系統(tǒng)進(jìn)行處方審核外，?？婆R床藥師對所服務(wù)病區(qū)的醫(yī)囑進(jìn)行審核也是處方審核的重要組成。專科臨床藥師工作于臨床一線，了解患者的病情變化、生理特點(diǎn)和醫(yī)生的用藥目的，能對治療用藥是否合理作出正確的判斷。就心力衰竭患者而言，有一些藥物因?yàn)闀?huì)加重心力衰竭或使心力衰竭患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增高，是須避免使用或慎用的，故臨床上應(yīng)對心力衰竭患者復(fù)雜的藥物治療方案進(jìn)行頻繁的再評(píng)估和細(xì)致的管理。在醫(yī)囑審核時(shí)，要特別注意是否對心力衰竭患者使用了非甾體類抗炎藥物（non-steroidal antiinflammatory drugs, NSAID），包括非選擇性的NSAID和選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑（昔布類藥物），這類藥物會(huì)使心力衰竭患者的疾病惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。NSAID還會(huì)增高患者腎功能不全和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)，并降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensionconverting enzyme inhibitors, ACEI）和利尿劑的療效。噻唑烷二酮類藥物可引起液體潴留，并可能誘發(fā)心力衰竭，其也是經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)不宜用于心力衰竭患者的藥物。其他有致心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括抗抑郁藥物、除胺碘酮外的抗心律失常藥物，以及含甘草成分的制劑等。對有關(guān)心力衰竭患者醫(yī)囑審核的其他要點(diǎn)包括是否使用了腎毒性藥物；是否根據(jù)患者腎功能和血鉀水平調(diào)整了藥物劑量；是否根據(jù)患者合并癥情況優(yōu)選了治療藥物，如在使用鈣離子通道阻滯劑類降壓藥物時(shí)，應(yīng)該選用氨氯地平或非洛地平這兩種已有對心力衰竭患者有益循證證據(jù)的藥物，而不宜選用硝苯地平[2]。

此外，也要注意心力衰竭患者可能發(fā)生的藥物相互作用，一旦在醫(yī)囑審核時(shí)發(fā)現(xiàn)有此可能，應(yīng)立即提醒醫(yī)生。例如，沙庫巴曲纈沙坦不應(yīng)與ACEI一起使用，否則會(huì)增高血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)；ACEI聯(lián)用鉀補(bǔ)充劑會(huì)使高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)增高；低鉀血癥會(huì)增高地高辛誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)；電解質(zhì)紊亂或使用可延長QTc間期的藥物會(huì)增高尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)；心力衰竭治療的“金四角藥物”與其他具有降壓作用的藥物（如α1受體阻滯劑）聯(lián)用會(huì)增高低血壓風(fēng)險(xiǎn)等。還要注意一些特殊藥物的溶媒選擇是否恰當(dāng)，如左西孟旦注射液不能用氯化鈉注射液稀釋，而要用5%葡萄糖注射液稀釋。

2 協(xié)助醫(yī)生制定和完善對特殊人群的治療方案

呼吸道等感染是心力衰竭加重的最常見、最主要的誘因，故須及時(shí)、積極地控制住心力衰竭患者的感染?？股胤N類繁多，且為了達(dá)到有效治療目的，對一些難治性感染，還需要結(jié)合抗生素的一些藥學(xué)特性來進(jìn)行使用，如抗生素后效應(yīng)、濃度依賴性和時(shí)間依賴性抗生素，以及一些新的藥代動(dòng)力學(xué)-藥效學(xué)理論等。抗感染治療的復(fù)雜性決定了心內(nèi)科醫(yī)生不太可能單獨(dú)完成抗感染方案的制定。臨床藥師可以運(yùn)用自己掌握的抗菌藥物知識(shí)，從藥物的選擇、根據(jù)患者肝腎功能調(diào)整藥物的用法用量、血藥濃度監(jiān)測的時(shí)機(jī)、治療過程中藥物劑量的調(diào)整，以及藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀等多個(gè)方面參與到抗感染方案的制定和完善中。

腎功能衰竭是心力衰竭患者的常見合并癥，部分患者需要接受透析治療，此時(shí)藥物的總清除率可能改變，特別是經(jīng)腎臟排泄的藥物，故須特別關(guān)注藥物劑量的調(diào)整。一般常用的連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）影響藥物清除的程度與藥物的特性和CRRT的特征相關(guān)，其中藥物特性包括藥物的蛋白結(jié)合率、分布容積，以及藥物與透析膜/濾膜的相互作用，可能還包括藥物的相對分子質(zhì)量。藥物特性影響CRRT清除藥物的程度如何，是否需要補(bǔ)充藥物劑量或調(diào)整用藥時(shí)機(jī)，藥師應(yīng)予以關(guān)注，并適時(shí)介入，給醫(yī)生提供必要的信息，協(xié)助優(yōu)化患者的治療方案。

對于治療方案不確定的疾病，藥師也可通過查閱文獻(xiàn)協(xié)助醫(yī)生確定治療方案。例如，米多君常被用于體位性低血壓治療，但其對合并了肥厚型心肌病的體位性低血壓患者是否適用呢？雖然米多君說明書中明確該藥禁用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，但查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，米多君有改善肥厚型心肌病癥狀的意外作用[3]。米多君可經(jīng)α腎上腺素能受體而產(chǎn)生直接和選擇性的擬交感神經(jīng)效應(yīng)，致使血管收縮。米多君的這種血管活性能夠改善肥厚型心肌病患者的左心室充盈程度，并通過增加左心室容積而降低左心室流出道梗阻的壓力。文獻(xiàn)[3]顯示多例肥厚型心肌病患者通過一段時(shí)間的米多君治療，無暈厥復(fù)發(fā)，且運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促減少，左心室流出道梗阻壓力梯度明顯降低。盡管還沒有大型臨床研究數(shù)據(jù)，但至少可供參考。因此，我院對合并肥厚型心肌病的體位性低血壓患者嘗試使用米多君治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的低血壓和心臟癥狀都得到了一定程度的改善。

3 個(gè)體化精準(zhǔn)用藥服務(wù)

臨床藥師可通過基因檢測和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，助力醫(yī)生實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)藥物治療。其中，根據(jù)基因檢測結(jié)果，能夠避免使用效果不佳的藥物，避免使用潛在毒性更大的藥物，從而提高治療的有效率并減輕不良反應(yīng)。大約15% ～ 30%患者的藥物代謝反應(yīng)差異是由基因水平的因素引起的，個(gè)別藥物受基因影響的程度很大。盡管有了利伐沙班、達(dá)比加群等安全性更高的新型口服抗凝藥物，但對于機(jī)械瓣換瓣術(shù)后、瓣膜性心房顫動(dòng)等患者，華法林還是首選的抗凝藥物?；蚨鄳B(tài)性對華法林的影響已較明確。攜帶細(xì)胞色素P450（cytochrome P450, CYP）2C9*2（rs1799853）、CYP2C9*3（rs1057910）突變等位基因的患者對華法林的代謝能力較弱，他們使用華法林治療時(shí)應(yīng)減量；維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合物1基因多態(tài)性會(huì)影響華法林的藥效學(xué)，rs9923231GA和GG基因型的患者使用華法林治療時(shí)須增加劑量[4]。

高尿酸血癥是比較多見的心力衰竭合并癥，心力衰竭患者使用利尿劑治療會(huì)進(jìn)一步升高血尿酸水平。別嘌醇是臨床上常用的降尿酸藥物，但少部分患者使用后會(huì)發(fā)生致死性的剝脫性皮炎等超敏反應(yīng)綜合征，雖然比較罕見，但人類白細(xì)胞抗原-B（human leukocyte antigen-B,HLA-B）*5801基因陽性者的發(fā)生率較高。HLA-B*5801在中國漢族人口中的陽性率明顯高于白種人。因此，在使用別嘌醇治療前必須進(jìn)行該基因的篩查[5]。

心力衰竭合并心房顫動(dòng)較為常見，且心力衰竭患者長期臥床也是靜脈血栓栓塞的高危因素之一，必要時(shí)需要進(jìn)行靜脈血栓栓塞預(yù)防或治療，而抗凝藥物是血栓栓塞防治的基石。不過，抗凝治療的有效性和安全性會(huì)受到患者肝腎功能不全、懷孕、高齡、低體質(zhì)量或肥胖、藥物代謝基因多態(tài)性和與聯(lián)用藥物的相互作用等多種因素的影響，臨床實(shí)踐中必須將這些因素考慮在內(nèi)。此外，抗凝治療失敗原因的查找、緊急手術(shù)或有創(chuàng)干預(yù)時(shí)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估也是藥師應(yīng)予關(guān)注的問題。隨著實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)的發(fā)展，除了常規(guī)的出凝血檢驗(yàn)項(xiàng)目之外，目前臨床上還開發(fā)了較多的新監(jiān)測項(xiàng)目來評(píng)估抗凝治療效果和患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，并成為臨床藥師協(xié)助醫(yī)生調(diào)整抗凝治療方案的重要依據(jù)。藥師可從以下幾個(gè)方面參與對患者的抗凝治療：哪些患者需要接受實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測？選用什么監(jiān)測指標(biāo)？采血的時(shí)機(jī)？監(jiān)測結(jié)果的解讀和治療藥物調(diào)整。例如，我院利用發(fā)色底物法原理進(jìn)行抗Ⅹa因子活性檢測，以評(píng)估低分子肝素治療的抗凝效果和安全性。但有些醫(yī)生卻將該檢測項(xiàng)目用于利伐沙班治療的抗凝效果監(jiān)測。由于該檢測項(xiàng)目結(jié)果未用利伐沙班校正過，故并不能準(zhǔn)確反映利伐沙班治療的抗凝效果。我院另有利伐沙班血藥濃度監(jiān)測項(xiàng)目。

4 患者用藥宣教

治療依從性對藥物治療成功至關(guān)重要。為提高治療依從性，使用旨在改善心力衰竭預(yù)后的藥物如β受體阻滯劑、ACEI或血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑時(shí)都應(yīng)由小劑量開始，逐漸增量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，不能一蹴而就，更不能隨意停藥。在治療過程中，還須根據(jù)患者的血壓、心率、腎功能、心力衰竭癥狀的改善情況來進(jìn)行治療藥物的動(dòng)態(tài)調(diào)整，這也需要患者很好地配合，而配合的基礎(chǔ)是患者了解治療方案和可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)，掌握自我監(jiān)護(hù)和管理的內(nèi)容。藥師是心力衰竭治療團(tuán)隊(duì)中重要的用藥宣教力量。在用藥宣教方面，藥師可以承擔(dān)的工作包括患者入院時(shí)的治療藥物重整、治療依從性評(píng)估（如依從性差，分析原因，予以糾正）；住院期間就治療方案中所使用的藥物給患者進(jìn)行解說，觀察患者用藥后的反應(yīng)，讓患者配合醫(yī)生的治療。出院時(shí)的用藥宣教是臨床藥師用藥宣教工作的重點(diǎn)，宣教內(nèi)容包括患者出院后需繼續(xù)使用的藥物的用法用量、依從性教育、生活方式和健康教育，以及教導(dǎo)患者如何盡早發(fā)現(xiàn)心力衰竭惡化與應(yīng)對方法等。為了讓患者對所要使用的藥物品種有全面而直觀的了解，我院設(shè)計(jì)了出院帶藥明細(xì)單（圖1），并嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開具出院醫(yī)囑時(shí)，信息系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)生成明細(xì)單，后者可在藥師辦公室和護(hù)士工作站進(jìn)行打印，大大提高了藥師用藥宣教的效率。

圖1 出院帶藥明細(xì)單示意圖

5 協(xié)助醫(yī)生根據(jù)醫(yī)保的規(guī)定合理用藥

臨床藥師作為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，是醫(yī)院合理用藥的監(jiān)督者與管理者，是專業(yè)化的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提供者。如何根據(jù)醫(yī)保規(guī)定引導(dǎo)或約束醫(yī)生安全、合理用藥，也是臨床藥師藥學(xué)服務(wù)過程中需要面對的挑戰(zhàn)。例如，對于具有心力衰竭癥狀改善作用的注射用重組人腦利鈉肽，醫(yī)保規(guī)定限用于經(jīng)規(guī)范治療效果不佳的急性失代償性心力衰竭患者的短期治療，且單次住院支付不超過3 d的用藥費(fèi)用。臨床藥師除需審核患者用藥的適應(yīng)證外，也應(yīng)提醒醫(yī)生及時(shí)停藥，用藥天數(shù)不要超過醫(yī)保支付規(guī)定的天數(shù)。又如，心臟病患者常會(huì)用到的質(zhì)子泵抑制劑，對于該類藥物的注射劑型，醫(yī)保規(guī)定限用于有禁食醫(yī)囑或吞咽困難的患者。因此，臨床藥師如在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)有不合此規(guī)定用藥的情況，也應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

藥品集中帶量采購是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)、藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措，很多心力衰竭相關(guān)的治療藥物都在藥品集中帶量采購目錄內(nèi)。臨床藥師應(yīng)主動(dòng)給醫(yī)生講解藥品集中帶量采購的相關(guān)政策，確保集中帶量采購的藥品能夠得到優(yōu)先使用，從而在醫(yī)?？刭M(fèi)上發(fā)揮應(yīng)有的作用。

6 結(jié)語

心力衰竭治療比較復(fù)雜，臨床藥師可在其治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮自己的作用，包括審核處方/醫(yī)囑，確?；颊哂盟幇踩?、合理；對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和健康教育，提高其治療依從性；運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，協(xié)助醫(yī)生，使治療效果達(dá)到最大化等。