馮俊逸 吳萍

（1.無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 無錫 214187；2.常州市第一人民醫(yī)院藥學部 常州 213004）

臨床藥學是醫(yī)院藥學的一個分支，具有很強的經(jīng)驗性和實踐性，臨床藥師培訓旨在培養(yǎng)能夠勝任臨床合理用藥、個體化用藥等工作的藥學人才，而臨床藥學帶教的首要任務(wù)是培養(yǎng)學員的臨床思維能力，提高學員的臨床問題解決能力, 為學員獨立開展臨床藥學工作夯實基礎(chǔ)[1]。

藥物治療管理（medication therapy management,MTM）是藥師向患者提供的用藥教育和咨詢指導[2]，以提高患者的用藥依從性，是藥師對患者藥物治療過程的服務(wù)和追蹤。MTM的主要服務(wù)提供者是藥師，主要服務(wù)對象是慢病多重用藥患者。起源于20世紀50年代的問題驅(qū)動教學法（problem-based learning, PBL）是一種具有主動性、開放性、探索性的學習模式[3]。研究發(fā)現(xiàn)，學生的文獻閱讀能力和團隊寫作能力在PBL開放式的教學過程中能夠顯著提升[4]。本文將MTM服務(wù)模式與PBL教學模式相結(jié)合，引入到內(nèi)分泌臨床藥師培訓中，起到互相補充的作用，現(xiàn)報道如下。

1 內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥學的教學特點

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病較其他系統(tǒng)疾病復雜抽象，其臨床表現(xiàn)往往涉及多個系統(tǒng)，就糖尿病而言，往往同時合并慢性并發(fā)癥，用藥品種多而復雜，藥物選擇是否適宜、用量是否正確，藥物相互作用、藥物不良反應等問題都會影響到藥物治療效果。對于初涉內(nèi)分泌科臨床工作的培訓學員來說，可能在發(fā)現(xiàn)用藥問題方面面臨理解困難、無從下手的窘境，這大大增加了內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥學的教學難度。

2 MTM與PBL相結(jié)合教學模式的應用

2.1 案例的準備

糖尿病常常合并血脂異常，其發(fā)生率可高達53.1%，糖尿病與血脂異常相互協(xié)同可增加糖尿病患者的心血管并發(fā)癥風險，因此對這部分人群進行降糖、降脂管理非常重要[5]。帶教老師在臨床實際工作中遇到1例較復雜的2型糖尿病合并嚴重混合性高脂血癥患者的案例，疾病診治過程有臨床藥師參與治療的切入點，故予以教學。

患者，男，26歲，體質(zhì)量指數(shù)32.14 kg/m2。入院診斷：2型糖尿病、肝功能異常。1年前在南京皮炎所診斷為“發(fā)疹性黃瘤”，1 d前發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)散在油脂粒。2018年6月曾因“急性胰腺炎”入院治療。入院當天肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶84.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶77.3 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶61.2 U/L，乳酸脫氫酶274 U/L，予利拉魯肽聯(lián)合重組甘精胰島素降糖，異甘草酸鎂保肝。入院第3天查血脂：總膽固醇（total cholesterol，TC）16.89 mmol/L，甘油三酯（triglyceride，TG）11.70 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）0.66 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C）9.36 mmol/L。入院第4天肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58.5 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶78.9 U/L，予非諾貝特膠囊聯(lián)合血脂康膠囊調(diào)脂，藥師建議停用利拉魯肽注射液，臨床采納，加用二甲雙胍片。入院第6天復查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 55.3 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38.1 U/L。

2.2 教學模式

教學成員由國家衛(wèi)健委內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師帶教老師、國家衛(wèi)健委內(nèi)分泌進修學員組成。大致流程如下：①由帶教老師提供臨床案例，學員根據(jù)MTM模式，與患者進行面對面的藥學問診，收集患者的基礎(chǔ)信息、既往病史和既往用藥史；②學員對患者入院后的治療進行藥學治療回顧，開展醫(yī)囑重整；③帶教老師參照PBL模式，就該患者的用藥治療方案提出關(guān)注點和討論點；④學員運用循證醫(yī)學的方法，自行查閱文獻及相關(guān)工具書；⑤學員向帶教老師匯報意見和想法，帶教老師進行總結(jié)和點評；⑥學員根據(jù)討論結(jié)果對臨床進行藥學干預和藥學隨訪。流程見圖1。

圖1 MTM與PBL結(jié)合教學模式流程圖

2.3 具體教學內(nèi)容

問題一：患者肥胖，血脂嚴重升高，是否可以使用利拉魯肽？

學員發(fā)表觀點：利拉魯肽為胰高血糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1, GLP-1）受體激動藥，有研究認為，糖尿病早期應用利拉魯肽相較于晚期應用，可更有效控制血糖，達標率更高[6]。利拉魯肽不僅能夠降糖，而且還能減輕體重，適用于2型糖尿病肥胖癥患者。案例中的患者為肥胖人群，2型糖尿病初發(fā)，適合使用利拉魯肽。新版利拉魯肽說明書刪除了舊版有胰腺炎病史的患者慎用本品這一說明，《GLP-1受體激動劑臨床應用專家指導意見》（2018年版）[7]指出：對確診但未確定由其他原因引起的胰腺炎，不推薦恢復使用該類藥物。有臨床個案報道曾糖尿病患者應用GLP-1受體激動劑后導致胰腺周圍脂肪組織水腫、急性胰腺炎[8-9]?；A(chǔ)試驗也證實，GLP-1受體激動劑會導致小鼠胰腺發(fā)生炎癥和纖維化改變[10]。

帶教老師總結(jié)：對于有急性胰腺炎高風險的人群是否可以使用利拉魯肽仍未明確，臨床應用時須謹慎。患者肥胖、TG嚴重升高，屬于急性胰腺炎高風險人群，安全起見，建議暫停利拉魯肽。

問題二：患者血脂嚴重升高，肌酶、肝功能異常，調(diào)脂藥物方案是否合理？

學員發(fā)表觀點：患者血脂明顯升高，TC 16.89 mmol/L，TG 11.70 mmol/L，LDL-C 9.36 mmol/L，是急性胰腺炎高風險人群，須盡快啟動降脂治療。對于TC、LDL-C與TG均顯著增高的患者，可考慮調(diào)脂類藥物聯(lián)合使用，一般常用方案為他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物[11]，二者作用機制不同，同時聯(lián)用可以提高血脂達標率、減少心血管殘余風險，但是聯(lián)用時肌病風險增高?；颊呷朐寒斎占∶冈龈?，第2日明顯下降，無臨床不適，考慮院外過量運動導致。入院肝功能輕度偏高，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，故可以使用調(diào)脂藥物。血脂康膠囊為天然降脂藥物，主要成分為他汀同系物，還有不飽和脂肪酸等其他成分，具有降低血脂、改善胰島素抵抗的作用，適合糖尿病患者[12]，用藥相對安全，不良反應少。所以臨床可選用血脂康聯(lián)合非諾貝特治療。

帶教老師總結(jié)：首先，通過問診患者，入院時肌酶異?？赡芎驮和膺^量運動有關(guān)，臨床藥師要掌握好藥學問診這一技能，重視與藥物相關(guān)的臨床問題。其次，入院后復查肌酸激酶、肝功能明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合《中國成人血脂異常防治指南》（2016年修訂版）[13]：轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3倍以內(nèi)者，可以使用他汀和貝特類藥物。但作為藥師，應做好藥學監(jiān)護工作，提醒臨床定期監(jiān)測肌酸激酶和肝功能，減少肌病、肝損發(fā)生的風險。

3 結(jié)語

開展MTM要求學員提前獲取患者個人疾病信息和服藥記錄，梳理資料；開展PBL教學模式調(diào)動了學員主觀能動性，培養(yǎng)開放式探究能力和創(chuàng)新思維能力。此次案例教學中，帶教老師直接將臨床的實際情況、實際用藥、實際需求全盤交給學生，鍛煉了培訓學員的問診能力和解決問題的能力。通過此次教學，發(fā)現(xiàn)MTM與PBL相結(jié)合教學模式能激發(fā)學員主動思考，引導學員靈活運用藥學知識，是較好的臨床藥師培訓學員學習的方式。