徐嘉祺，謝 玨，鐘傳棋，楊功旭.△

（1 湖北中醫(yī)藥大學，湖北武漢430065，2 湖北中醫(yī)藥大學附屬湖北省中醫(yī)院，湖北武漢 430070）

肩周炎作為骨科門診的常見病，是指肩關節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑膜囊的慢性非特異性炎癥[1]，本病好發(fā)于40歲以上的人群，不及時予以治療干預，患肩容易出現(xiàn)疼痛加重、關節(jié)活動嚴重障礙，屬中醫(yī)學“痹癥”的范圍[2]，祖國醫(yī)學稱之為“漏肩風”。現(xiàn)代醫(yī)學治療肩周炎的目的為控制局部炎癥，緩解局部疼痛，首選非甾體抗炎藥，如依托考昔片[3]。祖國醫(yī)學運用中藥治療肩周炎多從整體出發(fā)，經臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肩周炎以風寒濕痹型多見[4]，《金匱要略》：“傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側…桂枝附子湯主之[5]”，桂枝附子湯符合其中辨癥、辨證的思想。薏苡仁湯首見于《類證治裁》[6]，為治療痹癥的代表方劑，在辨病思想的指導下廣泛用于痹癥的治療。筆者發(fā)現(xiàn)在辨癥、辨證、辨病三結合的思想[7]指導下，兩方與依托考昔聯(lián)合使用能明顯緩解風寒濕痹型肩周炎患者的癥狀，故本研究將桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔治療風寒濕痹型肩周炎的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 湖北省中醫(yī)院2019 年11 月～2020 年12月收治的72例肩周炎患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分成治療組和對照組，每組各36 例。治療組中，男19 例，女17 例；年齡47～75 歲，中位數(shù)53 歲；平均病程(3.18±2.65)個月。對照組中，男15例，女21 例；年齡4～69 歲，中位數(shù)50 歲；平均病程(3.52±2.23)個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經湖北省中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準①符合肩周炎的診斷標準[3]：40 歲以上；肩部疼痛；夜間疼痛，常被痛醒；較少腫脹；肩關節(jié)活動度明顯受限；肩臂肌肉萎縮；肩峰下廣泛壓痛；慢性勞損史，感受風寒史。②符合風寒濕痹證的診斷標準[8,9]：肩部自覺沉重；肩部串痛；惡風，遇風寒疼痛加重；大便溏泄；口淡黏膩；舌質淡或暗，苔白膩，脈浮緊或浮澀。③符合輔助檢查標準X 線片無明顯異常[3]。④患者對本研究均知情同意并簽署同意書。

1.3 排除標準①主動活動受限，被動活動影響較少[10]；②上舉和外展功能正常，喙突部痛點封閉有明顯止痛效果者；③疼痛弧試驗陽性者；④有明顯外傷史者；⑤壓痛點可隨肱骨的旋轉而移位者；⑥肩峰撞擊征陽性[11]；⑦起病急，局部明顯紅腫熱痛伴有發(fā)熱，口渴等全身癥狀，實驗室檢查可見白細胞及中性粒細胞增高，血沉增快，確診為化膿性肩關節(jié)炎的患者；⑧肩關節(jié)彌漫性腫脹，伴有乏力，低熱，盜汗等全身癥狀，關節(jié)液檢查可見結核菌，X片可見關節(jié)間隙變窄，關節(jié)面破壞影，確診為肩關節(jié)結核的患者[12]。⑨合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重的原發(fā)性疾病的患者；⑩孕期及哺乳期婦女；就診前已接受治療的患者；未按規(guī)定用藥或入組后仍接受其他治療,無法判斷療效者。

1.4 治療方法 兩組病人均在指導下接受肩關節(jié)康復活動訓練：1）劃圈運動：病人彎腰至90°，健肢扶住桌椅穩(wěn)定住身體，患肢肘關節(jié)保持伸直,做順時針方向和逆時針方向的旋轉運動,范圍由小到大,方向相互交替；2）“爬”墻運動：病人站立，身體面向墻，手指逐漸向上爬行,直至因疼痛而不能再向上,刻畫記號,次日再向上爬；3）體后拉手：雙手向后,讓健側手拉住患側腕部,漸漸向上拉,反復進行；每種動作，2次/天，10min/次。

對照組在肩關節(jié)康復活動訓練下，口服常規(guī)藥物依托考昔片(美國默沙東公司產,劑型及包裝為60mg/片,5 片/盒,批準文號為H20120130)進行治療，60mg/次，1次/日，連續(xù)治療4周。

治療組在肩關節(jié)康復活動訓練下，采用桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔口服，依托考昔用法與對照組一致。桂枝附子湯加薏苡仁湯組方：桂枝12g，生姜6g，大棗10g，炙甘草6g，制附片12g，薏苡仁30g，蒼術10g，當歸10g，川芎7g，制川烏先煎3g，羌活10g，獨活10g，酒威靈仙10g。每日1 劑，水煎，蒸發(fā)濃縮至300mL左右，分兩次早晚飯前30min服用，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標 治療開始后，每周記錄治療前、治療后患者的VAS 評分、Constant-Murley 評分[13]以及皮疹、頭昏、惡心嘔吐等特殊癥狀。VAS 評分，范圍為0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越重[15]；Constant-Murley 評分用于評價治療前后肩關節(jié)功能的變化，評分包括肩關節(jié)疼痛、活動度、肌力等項目，滿分為100 分，評分越高說明肩關節(jié)功能越佳[16]；療效標準參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]制定：顯效：肩部疼痛消失，肩關節(jié)功能完全或基本恢復；有效：肩部疼痛減輕，活動功能改善；無效：癥狀無改善。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均值加減標準差（）來表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗。無序計數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構成比（P）表示，采用χ2檢驗;兩樣本等級資料比較，采用Ridit 分析，由DPS 7.05 進行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床療效比較 總有效率治療組為91.7%，對照組為77.8%，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組臨床療效[n=36，例（%）]

2.2 VAS評分比較 治療前，VAS 評分組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組VAS 評分均較治療前有所降低（P＜0.05），且治療組VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示治療組對減輕肩部疼痛的效果優(yōu)于對照組（見表2）

2.3 Constant-Murley 評分比較 治療前，Constant-Murley 評分組間差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）；治療4 周后，兩組Constant-Murley 評分均較治療前有所提高（P＜0.05），且治療組Constant-Murley評分高于對照組（P＜0.05），提示治療組對改善肩關節(jié)功能的效果優(yōu)于對照組（見表2）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（，n=36）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分、Constant-Murley評分比較（，n=36）

注：與干預前比較，①P＜0.05；與對照組比較，②P＜0.05

2.4 安全性分析 在使用藥物的4周中，治療組36例病人均無不良反應，對照組36 例病人中2 例病人出現(xiàn)胃部灼熱，3例病人出現(xiàn)惡心癥狀。

3 討論

肩周炎作為骨科的常見病，表現(xiàn)為疼痛及功能障礙兩大主癥，時常嚴重影響到病人的生活質量和睡眠質量，目前現(xiàn)代醫(yī)學普遍認為肩周炎的形成與炎癥反應機制、纖維化機制、神經源性機制及內分泌機制有關，四種機制相互促進。急性期以炎癥反應為主，炎性細胞釋放的細胞因子誘導成纖維細胞的聚集和增殖，導致纖維化的發(fā)生，疼痛刺激傳入后，感覺神經纖維軸突大量釋放神經肽，進一步加重疼痛和功能受限[17]。針對炎癥反應機制，現(xiàn)代醫(yī)學主要運用非甾體抗炎藥治療此類疾病，依托考昔作為一種COX-2抑制劑,通過選擇性的抑制COX-2從而阻止炎性產物的合成，起到消炎、鎮(zhèn)痛的作用。單用依托考昔部分患者易出現(xiàn)消化道癥狀，而與其他藥物聯(lián)合使用，具有增強藥物療效，降低不良反應發(fā)生的可能性[18]。

中醫(yī)認為肩周炎是屬于“痹癥”的范圍，因本病的發(fā)生與外感風寒濕邪有關，故又稱之為“漏肩風”。“漏肩風”一名，最早見于清代《瘍科心得集·辨歷節(jié)風漏肩風論》，高秉均：“《金匱》云，風寒濕三氣雜至，合而為痹也，漏肩風，肩骱酸楚，或疼痛漫腫[19]?！敝嗅t(yī)認為肩周炎的形成主要為患者年老體衰，肝腎不足，氣血虧虛，致營衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固，風寒濕邪乘表虛而入，風邪束縛衛(wèi)表，濕性粘滯堵塞經絡血脈，寒性可使津液及血液凝集，最終導致血脈瘀滯，寒濕之邪凝聚于肩關節(jié)，筋肉拘急攣縮，不通則痛[20]，證屬桂枝附子湯證，病屬痹癥，故本病的治療要以調和營衛(wèi)，祛風溫經，除濕通痹為主。

桂枝附子湯始載于《傷寒雜病論》，本方即桂枝湯加制附子去芍藥，“主治傷寒八九日，風濕相搏，身體煩疼，不能自轉側……”，程林曰：風淫所勝，則身煩疼；濕淫所勝，則身體難轉側。風濕相搏于營衛(wèi)之間……故用桂枝附子湯溫經以散風濕[5]”?！傲鶜庵?，寒居其首…濕則無寒不成濕[21]”，桂枝附子湯之病機為衛(wèi)陽虛又感風寒濕邪，陽虛難以化寒濕[22]，故桂枝附子湯在祛風邪的同時，溫陽祛寒以化濕邪，為治療風寒濕痹證的代表方劑，此方既對癥也對證，可解決主要矛盾，緩解緊急之勢。薏苡仁湯首載于林佩琴所著的《類證治裁》[6]，李士材曰：“治著痹者，利濕為主[23]”，本方培土健脾，土強可以勝濕，用于風寒濕痹關節(jié)肌肉疼痛、沉重、畏寒者[6]，為祛濕通絡止痛之強劑，治療痹癥的代表方劑[24]，在辨病思想的指導下，明確治療的靶向，重視疾病的特異性，在緩解癥狀的同時解決疾病之根本。

方中桂枝發(fā)汗解肌、溫通經脈，桂枝、得生姜、炙甘草、大棗可辛甘化陽,以養(yǎng)陽氣；加以制作附片溫經散寒，除濕止痛，本方證以風濕相搏為表證，大量運用附子，可針對風濕相搏之身體煩疼[25]；使以甘草，既能制約附子之剛燥，又可調和諸藥。薏苡仁健脾燥濕，脾胃運化正常方可濡養(yǎng)四肢筋脈，并促進體內濕濁排出，近代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》用薏米治療痹癥，其曰:“薏米性味沖和，善能清補脾胃，即能榮養(yǎng)宗筋”，薏米主筋急拘攣。蒼術發(fā)汗祛風濕，同時祛除風邪和濕邪；當歸、川芎同用活血通絡、祛風止痛；制川烏溫經散寒，李時珍：“烏、附毒藥，非危病不用，而補藥中少加引導，其功能猶捷…服之有益無害，不可以常理概論，皆其臟腑案賦之偏”，國醫(yī)大師李濟仁[26]認為寒痹的治療中川烏不可或缺，川烏雖然具有一定的毒性，但其止痛效果優(yōu)于附子[27]，配伍得當，先煎去毒，對各種痹癥的疼痛癥狀具有明顯緩解效果；羌活、獨活、酒威靈仙三者均為祛風除濕止痛之要藥，威靈仙始載于《開寶本草》，臨床上常用其炮制品酒威靈仙，酒威靈仙因其具有走竄之性，尤善治關節(jié)疼痛且疼痛病位偏上者，其通十二經脈，亦可作為引經藥，輔助諸藥直達病所，在疾病的急性期使用酒威靈仙可防止邪入血分，在疾病的緩解期可達“寓通于補”之法，補虛治本[28]?，F(xiàn)代藥理學研究表明：桂枝附子湯有一定的抗炎及鎮(zhèn)痛作用[29]，其中桂枝對急慢性炎癥均有抑制作用[30]；附子所含有的C19二萜生物堿可抑制脊髓以上神經結構中的α-受體，從而表現(xiàn)出中樞性鎮(zhèn)痛作用并抑制疼痛傳導[31]。薏苡仁湯可明顯降低炎性組織中PGE2的含量，具有明顯鎮(zhèn)痛作用[32]，方中川芎可抑制血栓形成和血小板聚集[33]，增強局部血液循環(huán)；川烏（經炮制后的藥材或飲片）可中和患者體內的酸性物質，抑制炎性細胞因子的釋放，具有抗炎作用[34]；威靈仙用酒炮制后效果更佳，尤其在采用60%乙醇提取法時，可使用最少量的藥材達到最大的治療療效，并且鎮(zhèn)痛、抗炎的效果最佳[35]。筆者在辨癥、辨證、辨病三結合的思想指導下，自擬桂枝附子湯加薏苡仁湯聯(lián)合依托考昔治療風寒濕痹型肩周炎，臨床多見療效。本研究72 例肩周炎患者中，治療組5 例病人與對照組3 例病人在治療前兩周因疼痛劇烈難以完成每日的功能鍛煉，第3 周后72 例病人每日均能完成鍛煉任務。結果顯示：2 組患者的VAS 評分、Constant-Murley 評分在治療后均有改善，且治療組優(yōu)于對照組。在使用藥物的4 周中治療組患者不良反應少于對照組。

綜上所述，桂枝附子湯、薏苡仁湯合用可祛風溫經，助陽活血，除濕通痹，使表邪得解，營衛(wèi)調和而病愈。肩周炎作為痹癥疾病的一種，具有桂枝附子湯證的特點，對癥治療急則治標，迅速解決疾病最突出的矛盾；進一步辨證，在整體觀念的基礎上確定癥狀的虛實寒熱等屬性；最后根據(jù)對痹癥這一類疾病的統(tǒng)一認識，辨別癥、證的特異性，加用薏苡仁湯，兩方相互補充，達到標本同治的效果。因此，在辨癥、辨證、辨病三結合的辨治理論指導下，相較于單一使用依托考昔片治療肩周炎，聯(lián)合使用桂枝附子湯和薏苡仁湯對改善風寒濕痹型肩周炎的肩部沉重、夜間疼痛等癥狀、改善肩部活動功能具有更好的臨床效果。后期可開展大樣本隨機對照試驗，并延長隨訪時間，以進一步驗證其有效性及安全性，便于臨床推廣應用。