谷夢雪，浦元臻，彭娟娟，張藝雄

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210023）

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，是指由于腦部血管突然的破裂或堵塞造成的腦部血管無法及時將血液運(yùn)輸至大腦進(jìn)而引起腦部組織損傷的一組疾病[1]。在2010 年，世界衛(wèi)生組織就已經(jīng)提出了要注意腦卒中的高發(fā)病率[2]。目前致殘率高達(dá)75%[3]的腦卒中已經(jīng)成為全球發(fā)病最多的疾病之一，根據(jù)受影響腦部的區(qū)域和大小，腦卒中患者會出現(xiàn)各種功能障礙如運(yùn)動、感覺、言語、認(rèn)知等障礙。臨床上治療腦卒中的方法有傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)，包括藥物治療、運(yùn)動療法、作業(yè)療法、物理因子療法等，目前也采取了新的治療方法如鏡像療法、電刺激療法、運(yùn)動想象療法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法等。本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（PNF）作為一種新型的、以人體神經(jīng)發(fā)育系統(tǒng)作為治療對象的技術(shù)出現(xiàn)，目前在臨床上也已被廣泛用于神經(jīng)疾病領(lǐng)域并取得良好效果。本文主要介紹關(guān)于PNF 的理論基礎(chǔ)及其在腦卒中治療中的主要臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF）是通過對本體感受器進(jìn)行刺激，進(jìn)而改善神經(jīng)肌肉反應(yīng)的運(yùn)動療法。最早應(yīng)用于脊髓疾病，目前還應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、末梢神經(jīng)系統(tǒng)疾病及運(yùn)動損傷等[4-6]。

很多學(xué)者認(rèn)為，PNF 技術(shù)的治療效果主要與其理論基礎(chǔ)相關(guān)：①所有個體均有尚未開發(fā)的潛能；②正常的發(fā)育順序按照從頭到腳、由遠(yuǎn)及近的順序發(fā)展；③早期活動由發(fā)射活動控制，成熟運(yùn)動通過姿勢發(fā)射得到強(qiáng)化或加強(qiáng)；④在治療中，同時借助于視覺、聽覺、前庭感覺、本體感覺與平衡反應(yīng)等來易化動作的完成；⑤運(yùn)動功能的發(fā)育具有周期性傾向。治療原理為：因運(yùn)動發(fā)育遲緩、外力損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的神經(jīng)肌肉障礙會造成肌力低下、協(xié)調(diào)性下降、攣縮、關(guān)節(jié)活動受限等障礙，為解決和改善這些異常的運(yùn)動機(jī)能，通過牽伸肌肉、抗阻訓(xùn)練，對關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引和擠壓，利用擴(kuò)散、強(qiáng)化等神經(jīng)生理學(xué)概念，用健側(cè)激發(fā)患側(cè)，上肢帶動下肢、近端到遠(yuǎn)端，從而使患者獲得和恢復(fù)正常的反應(yīng)。

PNF 技術(shù)是以神經(jīng)發(fā)育學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)原理為基礎(chǔ)的一種運(yùn)動，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動是個體整體性的而非某一特定肌肉的，整個PNF 的過程應(yīng)為多關(guān)節(jié)和多肌群的共同運(yùn)動[7]，其主要特征是軀干和肢體的螺旋對角線運(yùn)動、主動和抗阻運(yùn)動，以及類似于日常生活中的功能活動，而且還主張通過言語、視覺刺激及一些特殊的治療方法來引導(dǎo)和強(qiáng)化正確的運(yùn)動模式，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)。PNF 技術(shù)不只針對身體的某個具體問題，而是對個體整體功能的指導(dǎo)[8]。PNF 的主要目標(biāo)是幫助患者達(dá)到其功能的最高水平，以此為根本，推動著PNF技術(shù)的不斷發(fā)展。

2 在腦卒中的治療應(yīng)用

2.1 吞咽功能 吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，腦卒中急性患者中約有30%～65%會出現(xiàn)吞咽困難的表現(xiàn)，且大部分患者持續(xù)時間較長[9]。吞咽障礙主要表現(xiàn)為患者不能成功地將口腔中的食物送至食管內(nèi)，飲水或進(jìn)食時發(fā)生嗆咳、嘔吐等表現(xiàn)進(jìn)而導(dǎo)致食物難以咽下并且會殘留在口腔中，最終引起吸入性肺炎等疾病[10]。PNF 訓(xùn)練是通過激活、加強(qiáng)和放松肌肉來增強(qiáng)功能性運(yùn)動的一種方法[11]。劉紹云在用PNF 治療腦卒中伴吞咽困難并引發(fā)吸入性肺炎患者中，采取對角線方式訓(xùn)練面頰部肌肉，每日1 次，每次30min，治療后效果顯著[12]。張秀萍等[13]也利用PNF的對角線方式抗阻訓(xùn)練雙唇和面部肌肉，同時加上抗阻性呼吸訓(xùn)練，治療后用洼田飲水試驗評定發(fā)現(xiàn)PNF 治療可以顯著改善腦卒中患者的吞咽障礙。朱美紅等[14]在觀察姿勢控制對腦卒中后吞咽功能障礙的研究中發(fā)現(xiàn)，在電刺激基礎(chǔ)上輔以PNF 技術(shù)和個性化姿勢控制訓(xùn)練，能顯著降低腦卒中急性患者吞咽障礙引起相關(guān)性肺炎（SAP）的發(fā)生率，從而提高患者的吞咽功能。Don Kim K 等[15]在這些訓(xùn)練基礎(chǔ)上考慮到PNF處理頸部運(yùn)動對吞咽障礙的影響，將患者分為PNF 的短屈頸練習(xí)組和受激振器練習(xí)組，經(jīng)試驗后發(fā)現(xiàn)PNF的短屈頸練習(xí)對于腦卒中后吞咽困難患者的功能改善有較好的效果。

2.2 上肢功能 上肢功能障礙是腦卒中患者常見功能障礙之一，肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、手指畸形等癥狀嚴(yán)重影響患者的日常生活。為解決此種障礙，何艷霞等[16]在采用PNF 肩胛骨模式強(qiáng)化訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者上肢功能時，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)康復(fù)治療，患者的上肢功能及日常生活能力改善更為明顯。在此基礎(chǔ)上，黃福錦利用懸吊下PNF 技術(shù)對腦卒中患者上肢功能進(jìn)行訓(xùn)練，經(jīng)過6 周治療發(fā)現(xiàn)患者上肢Brunnstrom 分期及MBI 評分均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組[17]。彭宏等[18]為了觀察熱敏灸結(jié)合PNF治療腦梗死后肩手綜合征的患者上肢功能的臨床效果，將患者隨機(jī)分為熱敏灸組、PNF 組及熱敏灸聯(lián)合PNF組，經(jīng)過2個月治療后，所有患者上肢功能均有好轉(zhuǎn)且熱敏灸聯(lián)合PNF 組較其余兩組改善更為明顯，從而得出結(jié)論：熱敏灸聯(lián)合PNF 技術(shù)對于腦卒中后肩手綜合征患者具有有效性。而石杰等[19]為探究針刺結(jié)合PNF 對腦卒中后痙攣型偏癱患者上肢功能的影響，將患者隨機(jī)分為針刺治療組和針刺結(jié)合PNF 治療組，4周治療后，患者上肢功能均提升且針刺結(jié)合PNF 治療組的FMA 評分和MBI 評分升高值顯著大于單純針灸治療組，由此可見針刺結(jié)合PNF 治療腦卒中后上肢痙攣療效確切。與王楠認(rèn)為與常規(guī)康復(fù)配合陰陽平衡針法相對比，PNF 技術(shù)配合陰陽平衡針法能夠有效緩解腦卒中后患者上肢痙攣程度、降低上肢肌肉肌張力，擴(kuò)大上肢關(guān)節(jié)活動度的觀點(diǎn)一致[20]。

2.3 步行功能 腦卒中患者約有75%會發(fā)生肢體運(yùn)動功能障礙[21]，雖然大多數(shù)患者能逐漸恢復(fù)，但步行功能是最為影響日常生活活動的基本技能之一，若不盡早進(jìn)行正確的訓(xùn)練可能導(dǎo)致異常步態(tài)的發(fā)生和強(qiáng)化。勵志英等[22]在討論P(yáng)NF 調(diào)整骨盆控制能力改善腦卒中患者的步行能力中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過1 個月的PNF 訓(xùn)練后，患者的肢體運(yùn)動能力、日常生活活動能力和步行能力均較常規(guī)訓(xùn)練組有較大提高。于子惠[23]在利用PNF 結(jié)合懸吊技術(shù)治療腦卒中偏癱患者下肢功能障礙，發(fā)現(xiàn)患者治療后輪椅轉(zhuǎn)移、臺階踏步、步行速度和時間均有大幅度提升。靳亞魯?shù)萚24]在PNF 的基礎(chǔ)上加入立位下健側(cè)肢體抗阻邁步訓(xùn)練以強(qiáng)化患肢負(fù)重能力，從而使健肢有足夠的擺動期，進(jìn)一步提高步態(tài)的協(xié)調(diào)性和對稱性。除此以外，Park SJ 在研究同時應(yīng)用PNF 和彈性膠帶，以及拆除彈性膠帶對腦卒中患者步態(tài)參數(shù)的直接影響時發(fā)現(xiàn)，PNF 與膠帶同時應(yīng)用30min，即使在膠帶被取下后，仍能改善腦卒中患者的步態(tài)能力[25]。

2.4 平衡功能 平衡是一個非常復(fù)雜的過程，需要接受和整合感覺輸入、規(guī)劃和執(zhí)行運(yùn)動過程，以達(dá)到身體的穩(wěn)定。在我國出現(xiàn)殘疾的腦卒中患者中，平衡能力障礙的患者占89.3%，甚至大多數(shù)患者以平衡障礙作為首發(fā)癥狀[26]。平衡功能障礙不僅會導(dǎo)致患者跌倒，也會導(dǎo)致患者因害怕跌倒而導(dǎo)致身體活動減少的惡性循環(huán)。潘毓健等[27]在探討PNF 技術(shù)對腦卒中患者平衡能力的影響中發(fā)現(xiàn)，治療3 個月后PNF 組的BBS 和FMA 較常規(guī)訓(xùn)練對照組的評分有顯著提高，表明應(yīng)用PNF 技術(shù)可用于治療腦卒中患者平衡能力。Sharma V 等[28]根據(jù)核心穩(wěn)定結(jié)合PNF 技術(shù)訓(xùn)練腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)患者的平衡表現(xiàn)顯著提高。杜凱軍等[29]在利用PNF 結(jié)合拮抗肌針刺治療腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)可顯著改善腦卒中患者神經(jīng)功能缺損及平衡能力，提高患者生活質(zhì)量。在2020年同年，吳雪嬌等[30]在下肢機(jī)器人結(jié)合PNF 技術(shù)針對腦卒中偏癱患者下肢功能的研究中，發(fā)現(xiàn)下肢機(jī)器人結(jié)合PNF 組在BBS、FMA-L 和MWS 的評分上更為顯著，即患者的步行功能和平衡功能改善更為明顯。另外，在另一項由Shinde K 和Ganvir S 進(jìn)行的研究中，其評估了軀干PNF 模式改善急性腦卒中患者軀干平衡的有效性，發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者的平衡和軀干表現(xiàn)有顯著改善[31]。與此同時，陶夏嵐[32]和王帆[33]等的試驗也進(jìn)一步證明了PNF 訓(xùn)練對腦卒中患者具有很好的促進(jìn)作用。多項研究報道腦卒中患者在地面運(yùn)動時的PNF 模式，Kim EK 等[34]探討了水下PNF 下肢模式對腦卒中患者的效果。在經(jīng)過30min/天、5 天/周、共6 周的訓(xùn)練后，結(jié)果表明水生PNF 下肢模式更有助于提高腦卒中患者的平衡。在水生環(huán)境中，這種浮力使四肢用很小的力量就能更容易地移動，增強(qiáng)了運(yùn)動的協(xié)調(diào)性；水的阻力也能使身體活動，幫助增加肌肉力量、關(guān)節(jié)活動和平衡。Kim K等[35]還發(fā)現(xiàn)采用PNF模式進(jìn)行水下協(xié)調(diào)運(yùn)動比單獨(dú)使用PNF 對腦卒中患者的平衡和步態(tài)效果更好。

2.5 其他 傳統(tǒng)上，PNF 應(yīng)用于康復(fù)治療主要用于解決肌骨系統(tǒng)相關(guān)的運(yùn)動障礙，但PNF 技術(shù)也可用于治療腦卒中患者的其他障礙如呼吸功能障礙、言語障礙等。在de Souza RJP 等[36]的研究中，患者被要求進(jìn)行20次呼吸練習(xí)（自發(fā)呼吸或使用PNF模式），然后進(jìn)行下肢或上肢有氧運(yùn)動，最后重復(fù)呼吸練習(xí)。研究結(jié)果顯示，PNF 軀干模式對于患者呼吸能力也有很大的提升。

3 結(jié)語

腦卒中患者康復(fù)的目標(biāo)主要就是幫助增加其生活獨(dú)立性，最終促進(jìn)患者回歸家庭、回歸社會，實現(xiàn)自我價值[37]。近年來，PNF 技術(shù)與多項臨床技術(shù)相結(jié)合，如PNF技術(shù)結(jié)合針刺技術(shù)[38]、PNF技術(shù)結(jié)合超短波技術(shù)[39]、PNF 技術(shù)結(jié)合肌內(nèi)效貼[40]、PNF 技術(shù)結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練[41]等均是非常有前景的發(fā)展方向，比傳統(tǒng)的康復(fù)治療技術(shù)有著難以比擬的優(yōu)越性。使用PNF 技術(shù)治療腦卒中患者的可行性和有效性在臨床上已經(jīng)有大量研究證實，但目前許多研究仍處于初級階段，也存在許多的問題，如樣本數(shù)量較少、PNF 技術(shù)操作方法不同、對患者觀察時間較短、選取的評定項目不夠細(xì)致等。PNF 技術(shù)本身就是一項復(fù)雜的康復(fù)治療技術(shù)，目前的文獻(xiàn)對其研究也并非很透徹，以上這些問題也將影響其在臨床的普及應(yīng)用及進(jìn)一步推廣，PNF 技術(shù)還需要進(jìn)行更深一步探索。