周偉蓉，莫文娟，楊春菊

（南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽421001）

傷口愈合協(xié)會將慢性傷口定義為無法通過正常、有序、及時愈合的傷口，在臨床上指治療1個月以上仍未愈合，且無愈合傾向的傷口。傷口愈合受到多種潛在因素的影響，其中感染是最主要的影響因素之一[1-2]。隨著社會發(fā)展、生活水平提高、飲食習(xí)慣、工作方式的改變及疾病譜的變化，慢性病如高血壓、糖尿病及腫瘤的發(fā)病率逐年上升，慢性傷口隨之日益增多[3]。慢性傷口不僅產(chǎn)生疼痛、悲傷、社交孤立、焦慮、治療經(jīng)費(fèi)增多等影響，甚至導(dǎo)致患者死亡。慢性傷口不僅嚴(yán)重危害患者身心健康，給我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來沉重的負(fù)擔(dān)，更對我國傷口治療與護(hù)理工作提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，因此慢性傷口已成為臨床的一大難題[4]。促進(jìn)慢性傷口愈合、縮短治療周期、減輕患者應(yīng)激反應(yīng)是臨床研究的目標(biāo)，既往干性愈合療效差，近年以濕性愈合為主的新型敷料處理傷口已成為一種主要治療方案，含銀敷料就是其中最重要的一種。隨著含銀敷料的廣泛應(yīng)用，每種含銀敷料均具有抗菌性，但僅僅基于抗菌效果的假設(shè)，就忽略了載體敷料的重要性及其在傷口愈合中的整體作用。本研究通過對親水性纖維銀敷料的銀離子抗菌特性、機(jī)制及親水性纖維結(jié)構(gòu)、臨床中相關(guān)銀離子敷料對比、實(shí)際中的應(yīng)用及相關(guān)敷料的安全性五個方面進(jìn)行總結(jié)，旨在加深臨床醫(yī)務(wù)人員對銀離子敷料特別是親水性纖維銀敷料的相關(guān)認(rèn)知，為優(yōu)選慢性傷口治療方法提供科學(xué)參考依據(jù)。

1 結(jié)構(gòu)及特性

銀是一種高貴的、不活潑的金屬，只有在氧化轉(zhuǎn)化為離子形式時才顯示出抗菌活性，銀的抗菌作用于公元前3000年就已發(fā)現(xiàn)，其使用始于公元前500年，考古發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)學(xué)論著中提到將金屬銀用于皮膚創(chuàng)面的治療[5-6]。離子銀（Ag+）被認(rèn)為對微生物廣泛有效，低濃度即具有治療活性[7]。與抗生素不同，目前很少有證據(jù)表明微生物對銀產(chǎn)生耐藥性[8]。在過去的25年里，一些新的基于銀離子技術(shù)的傷口敷料被開發(fā)出來。如今含銀敷料已廣泛應(yīng)用于控制傷口感染，目前用于治療的銀離子產(chǎn)品形式主要有粉末、泡沫、果凍凝膠、敷料等，敷料包括納米銀、泡沫銀、親水性纖維銀、藻酸鹽銀、羧甲基素納銀等，使用效果不盡相同[9]。在選擇含銀創(chuàng)面敷料時，應(yīng)考慮敷料工藝對抗菌活性有效性的影響，以及其對傷口愈合的其他關(guān)鍵因素的影響[10]。

親水性銀結(jié)合了親水性纖維素及銀離子的抗菌特性，將銀離子添加到親水性纖維敷料中[11]，親水性纖維含銀敷料（含銀抗菌敷料）是一種滅菌的、柔軟的、無紡布襯墊或條紋敷料，由羧甲基纖維素鈉（Sodium Carboxymethyl cellulose）和1.2%銀離子所組成，使得一片10×10cm的敷料中最多含有12mg的銀[12]。敷料中的銀會殺死敷料內(nèi)含的傷口細(xì)菌，且形成一個抗菌屏障以保護(hù)傷口床。這種敷料可以吸收大量的滲液和傷口細(xì)菌，可在傷口表面形成軟粘性凝膠，從而保護(hù)并維持潮濕的傷口環(huán)境，以幫助清理無法存活的組織（自體溶解清創(chuàng)）[13]。濕潤的傷口愈合環(huán)境和控制傷口的細(xì)菌有助于人體傷口的愈合過程，并降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可用于各種急、慢性傷口，以及糖尿病足潰瘍、靜脈曲張性潰瘍、動脈性潰瘍、動靜脈混合性潰瘍、壓力性損傷及各種術(shù)后感染傷口等[14-15]。

2 親水性纖維銀作用機(jī)制

敷料中的銀可以在離子狀態(tài)（Ag+）范圍內(nèi)產(chǎn)生強(qiáng)大的抗菌作用。就其效果而言，在約1ppm的濃度下對各種細(xì)菌具有廣譜抗菌作用。親水性纖維銀必須在濕潤的環(huán)境中使用，一旦液體被吸收并形成凝膠，銀離子就會釋放出來，對傷口的抗菌作用迅速而有效，抗菌效果可以持續(xù)7天以上，有效地促進(jìn)傷口愈合[10]。親水纖維在吸收滲出液后可形成凝膠，其對水分的吸收能力約為普通紗布的7～8倍，約為自身重量的25倍，可將含有細(xì)菌的滲出液鎖定在敷料的纖維之內(nèi)，從而抑制滲出液向傷口床回流，防止?jié)B出液在傷口周圍形成浸漬[16]。這種親水纖維化特性（Hydrofiber）可保持與傷口密切貼合，同時在損傷和銀敷料之間形成一個細(xì)菌難以生長的死腔，為傷口營造出一個微酸、無氧或低氧適度濕潤的微環(huán)境，有利于促進(jìn)生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖，提高表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動，進(jìn)而促進(jìn)傷口愈合[16]；與此同時，傷口中的細(xì)菌暴露在銀離子中，發(fā)揮抗菌作用[17]。凝膠化的敷料可保護(hù)整個傷口及神經(jīng)末梢，可緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。軟凝膠不容易粘在傷口上，也較一般敷料更易更換，這就防止了二次損傷。該凝膠構(gòu)成濕潤的傷口愈合環(huán)境，有利于最佳愈合和肉芽組織的生長，而液化特性可增長敷料的使用時間，減少頻繁更換敷料的需要[13]。

3 親水性纖維銀敷料與其他銀制敷料的比較

比較臨床實(shí)際應(yīng)用中不同類型的銀離子敷料，這些材料的結(jié)構(gòu)和類型均不同[10]。如德濕銀雖然具有銀離子抗菌作用，但因其載體是基于三酰甘油浸漬的金屬銀聚合涂層，故不能與含有石蠟的油膏或敷料、含碘制劑并用；此外，因其載體的特殊性就決定了其滲液管理能力欠佳。銀離子藻酸鹽敷料的載體為藻酸鹽纖維素，藻酸鹽雖然具有強(qiáng)大的止血、高吸收作用，但不建議在傷口干燥或極少量滲出時使用。親水性銀敷料因其結(jié)構(gòu)特性完美地彌補(bǔ)了這些不足，在如此多的敷料中脫穎而出[18]，詳見表1。

表1 國內(nèi)臨床常用銀離子敷料比較

4 親水性纖維銀敷料的應(yīng)用

Torkington-Stokes R等[19]將Aquacel Ag應(yīng) 用 在糖尿病足頑固傷口處，發(fā)現(xiàn)該傷口愈合得更快且滲液控制良好。Walker M等[20]將親水性纖維銀敷料用于各種可能被感染和/或生物膜損害等難以愈合的傷口，結(jié)果表明該敷料可能通過幫助消除生物膜屏障，在促進(jìn)傷口愈合進(jìn)程中發(fā)揮作用。陸少顏等[21]使用親水性纖維含銀敷料對糖尿病足患者進(jìn)行護(hù)理，傷口愈合率從78.4%上升到93.3%，實(shí)驗(yàn)組總有效率顯著高于對照組。白洪琴、林永潔等[22-23]使用親水性纖維銀對糖尿病足進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該敷料的使用減輕了患者的痛苦，提高了其生活質(zhì)量。Harding K等[24]將親水性纖維銀敷料通過多中心隨機(jī)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，該敷料在促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合中效果顯著。Lin YH等[25]研究調(diào)查了三種含銀敷料在減少細(xì)菌存活和促進(jìn)傷口愈合方面的潛力，其中親水性纖維銀表現(xiàn)突出，效果良好。

5 安全性

親水性纖維銀應(yīng)用在慢性傷口中特別是糖尿病足中效果顯著，且舒適性高，目前較少出現(xiàn)使用親水性纖維銀敷料后產(chǎn)生不良反應(yīng)的相關(guān)研究報(bào)道[26]。但銀離子在一些報(bào)道中具有一定的細(xì)胞毒性[27]，銀離子在排汗、皮脂和水分釋放的情況下會在皮膚表面積累，一些會穿透皮膚表層，在角質(zhì)層以硫化銀沉淀。頭發(fā)和指甲的生長為人體排出銀提供了一條途徑，但大多數(shù)將通過肝臟和腎臟被消除。高熱、高濕度會促進(jìn)銀通過皮膚和黏膜的吸收，但毒性很低，除了對銀敏感的個體[28]。耿健[29]將含銀敷料應(yīng)用于兔耳創(chuàng)面中，比較其在兔體內(nèi)的分布及毒理安全性，結(jié)果表明含銀敷料具有良好的毒性學(xué)安全性，對機(jī)體無明顯的毒副作用。呂霞等[30]研究親水性纖維含銀敷料在老年患者壓瘡治療中的安全性，結(jié)果表明老年壓瘡患者使用親水性纖維含銀敷料，4周內(nèi)對患者血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶無直接影響。Harding KG等[31]將親水性纖維銀敷料應(yīng)用在慢性傷口處理中，發(fā)現(xiàn)該敷料使用4周后在難愈性下肢靜脈潰瘍的治療中無不良反應(yīng)，具有可靠的安全性。Shahzad F等[32]將親水性纖維銀敷料應(yīng)用在小兒燒傷植皮術(shù)后，患者供體部位上皮化良好且愈合情況良好，無不良反應(yīng)且安全有效。大量臨床研究證實(shí)，親水性纖維銀是一種有效和安全的敷料，適用于各種傷口類型，包括急性和慢性。

6 總結(jié)

目前尚無適合所有患者或所有傷口階段的敷料。親水性纖維銀敷料作為一種新型的廣譜抗菌敷料，可以更好地促進(jìn)傷口愈合和提高護(hù)理質(zhì)量，以降低傷口的護(hù)理成本。對于敷料的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的自身情況、傷口情況、經(jīng)濟(jì)情況等各方面綜合考慮，每一種敷料均有其各自的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)癥，正確理解每一類敷料的特性有助于醫(yī)護(hù)人員作出科學(xué)、正確的選擇，故應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化臨床工作人員對親水性纖維敷料的認(rèn)知，根據(jù)實(shí)際情況選擇最適合的敷料。