白云飛，張劍梅，李 璟，周敬濱，丁 雨，張瑞平

2型糖尿病是一種慢性代謝疾病，多見(jiàn)于成人，曾稱為“非胰島素依賴型糖尿病”，以高血糖、胰島素相對(duì)缺乏、胰島素抵抗為特征，占糖尿病患者90%以上。疾病的典型癥狀包括：煩渴、頻尿、不明原因體重減輕，以及多食、疲倦、肌肉酸痛。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員患者而言，由代謝紊亂引起的體重降低、葡萄糖無(wú)法有效利用、電解質(zhì)紊亂，以及低血糖反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致涉及運(yùn)動(dòng)能力的多系統(tǒng)功能受損，影響競(jìng)技狀態(tài)。

在訓(xùn)練中如何實(shí)現(xiàn)理想的血糖管理并充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)技能力，是一項(xiàng)富有挑戰(zhàn)性的工作。對(duì)87 kg以上級(jí)的舉重運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，保持較高體重意味著比賽中的優(yōu)勢(shì)更大。因此，該級(jí)別運(yùn)動(dòng)員大都體型肥胖，遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)體重。有研究表明，隨著肥胖程度的加重，2型糖尿病的發(fā)病率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)：BMI＜25 kg/m時(shí)，糖尿病發(fā)病率為8.3%，BMI≥30時(shí)，發(fā)病率則增加至24.5%。顯然，超重和肥胖也是糖尿病發(fā)生的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。來(lái)自國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)87 kg級(jí)以上女子舉重運(yùn)動(dòng)員中，超過(guò)90%運(yùn)動(dòng)員的BMI＞30 kg/m。從保障健康、提高成績(jī)的角度出發(fā)，大體重運(yùn)動(dòng)員的2型糖尿病發(fā)病率和診療效果方面問(wèn)題值得關(guān)注，但以往的研究缺乏對(duì)此領(lǐng)域的關(guān)注。

截至目前，已在舉重、摔跤等重競(jìng)技項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員中累計(jì)觀察到十余例糖尿病患者，本研究以1名我國(guó)優(yōu)秀女子舉重運(yùn)動(dòng)員為例，通過(guò)詳細(xì)描述其重返賽場(chǎng)的診療經(jīng)過(guò)，嘗試對(duì)女子舉重運(yùn)動(dòng)員的糖尿病發(fā)病特點(diǎn)、治療方案及相關(guān)運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行初步分析，為后續(xù)進(jìn)一步探究相關(guān)診療及重返賽場(chǎng)的隊(duì)列研究提供思路。

1 研究對(duì)象

患者為女性，國(guó)家隊(duì)舉重運(yùn)動(dòng)員（87 kg以上級(jí)別），1990年出生，身高172 cm，體重113 kg，BMI為40.56 kg/m，因“運(yùn)動(dòng)時(shí)乏力2個(gè)月”，于門診就診?；颊咧髟V：2個(gè)月以來(lái)自覺(jué)渾身乏力，尤以訓(xùn)練時(shí)及訓(xùn)練后明顯，休息后無(wú)緩解；自發(fā)病以來(lái)挺舉成績(jī)明顯下降，由195 kg降至178 kg；無(wú)口渴，無(wú)體重下降，二便如常；平日攝入含糖飲料及肉食較多，每天攝入主食500 g以上；既往體健，父親患有2型糖尿病。門診查體：收縮壓124 mmHg，舒張壓72 mmHg，心率81次/分鐘，呼吸17次/分鐘，神清，精神好，體形肥胖，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 初診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table1 The results of initial laboratory tests

心電圖檢驗(yàn)報(bào)告顯示，竇性心律81次/分鐘，V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST-T改 變。

心臟超聲檢查：舒張期左房?jī)?nèi)徑28 mm，舒張期左室內(nèi)徑47.8 mm，室間隔中段增厚12.5 mm，左室射血分?jǐn)?shù)64.2%，房間隔缺損（3～5 mm）（圖1）。

圖1 心臟超聲房間隔缺損（3～5 mm）Figure1 The cardiac ultrasound atrial septal defect(3～5 mm)

結(jié)合臨床癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以及心臟超聲檢查結(jié)果，可診斷為：2型糖尿病，高甘油三酯血癥，房間隔缺損（卵圓孔未閉）。

2 治療方案

藥物治療：首診予以鹽酸二甲雙胍片（格華止，中美上海施貴寶制藥有限公司）每次0.5 g，每日3次口服。1個(gè)月后復(fù)查，為避免體重繼續(xù)下降遂調(diào)整用藥，停格華止，改服磷酸西格列汀片（默沙東有限公司）100 mg、每日1次口服，鹽酸吡格列酮片（天津武田藥品有限公司）15 mg、每日1次口服。

根據(jù)美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》和文獻(xiàn)研究，結(jié)合該患者的自身特點(diǎn)制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)：晚餐后增加有氧運(yùn)動(dòng)（快步走）30 min，靶心率控制在115～124次/分鐘；調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃，為減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有氧訓(xùn)練前先進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，并將原計(jì)劃中上午的部分抗阻訓(xùn)練調(diào)整到下午進(jìn)行。

運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：為維持無(wú)氧能力和肌肉力量，全天蛋白質(zhì)攝入保持250 g左右[≥2.0（g/kg）×113（kg）=226（g）]，碳水化合物的攝入量保持在500 g[≥4.1（g/kg）×113（kg）=463.3（g）]，根據(jù)訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間調(diào)整運(yùn)動(dòng)飲料的攝入，保留睡前加餐。當(dāng)進(jìn)行30～60 min低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，補(bǔ)充至少10～15 g碳水化合物；每小時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)后可攝入30～60 g碳水化合物。睡前加餐以蛋白質(zhì)代替碳水化合物。

3 治療結(jié)果

治療1月后復(fù)查：空腹血糖5.8～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖6.9～7.7 mmol/L，自訴訓(xùn)練時(shí)乏力，體重從113 kg下降到109 kg，挺舉成績(jī)178 kg，較治療前未見(jiàn)提升。

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table2 The results of laboratory tests

考慮其項(xiàng)目特點(diǎn)，為避免體重繼續(xù)下降遂調(diào)整用藥，停格華止，改服磷酸西格列汀片100 mg每日1次口服、鹽酸吡格列酮片15 mg每日1次口服，其余治療方案不變。近1個(gè)月監(jiān)測(cè)血糖如下：空腹血糖6.2～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖7.9～9.1 mmol/L，乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)（分值越高疲勞越嚴(yán)重）（表3），體重未繼續(xù)下降，目前挺舉成績(jī)?yōu)?83 kg，較治療前178 kg有所提高，已恢復(fù)發(fā)病前的訓(xùn)練量。

表3 疲勞量表-14（FS-14）Table3 The fatigue scale-14(FS-14)

4 討論

4.1 制定個(gè)性化的治療方案促使糖尿病運(yùn)動(dòng)員早日重返賽場(chǎng)

對(duì)于患糖尿病的運(yùn)動(dòng)員而言，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合主訴、危險(xiǎn)因素等明確診斷并不困難，但充分了解疾病特點(diǎn)及治療方案對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響尤為重要，可以據(jù)此制定個(gè)性化的治療方案，以使運(yùn)動(dòng)員保持良好的競(jìng)技狀態(tài)，早日重返賽場(chǎng)。

首先，糖尿病運(yùn)動(dòng)員易出現(xiàn)低血糖和血糖波動(dòng)。運(yùn)動(dòng)員需從事大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，肌肉群的持續(xù)劇烈收縮可促進(jìn)血糖吸收，從而易致低血糖反應(yīng)。此外，參加運(yùn)動(dòng)的類型、順序、持續(xù)時(shí)間也會(huì)影響血糖水平。研究表明，參加有氧運(yùn)動(dòng)、短跑和抗阻訓(xùn)練均會(huì)導(dǎo)致血糖水平的大幅度變化。因此，在治療方案的制定中必須調(diào)整好胰島素注射、口服降糖藥和食物攝入量，以防止運(yùn)動(dòng)員在運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血糖過(guò)低或過(guò)高的現(xiàn)象。本病例在治療過(guò)程中，通過(guò)調(diào)整口服藥、增加蛋白質(zhì)攝入比例、大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后補(bǔ)充碳水化合物，以及調(diào)整不同類型運(yùn)動(dòng)的先后次序等方法，使運(yùn)動(dòng)員的血糖處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)。

其次，高血糖和糖尿病運(yùn)動(dòng)員需注意機(jī)體水合作用改變和電解質(zhì)紊亂對(duì)運(yùn)動(dòng)的影響，因?yàn)槌Ｓ媒堤撬幬?、低血糖和高血糖都能直接或通過(guò)改變水合作用和電解質(zhì)平衡影響運(yùn)動(dòng)成績(jī)。一方面，二甲雙胍是2型糖尿病的一線用藥，它不但可使體重顯著下降，還會(huì)引起腸胃不適和腹瀉，可能導(dǎo)致脫水和低鉀，阿卡波糖大劑量服用時(shí)也會(huì)出現(xiàn)類似現(xiàn)象。同樣，新型抗糖尿病藥物西格列汀和沙格列?。―PP-4抑制劑），也可能導(dǎo)致腹瀉和嘔吐，進(jìn)而引起脫水和低鉀血癥。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑是一類用來(lái)減少腎臟對(duì)葡萄糖再吸收的藥物，它們?cè)诮档吞腔t蛋白的同時(shí)也使體重下降并影響水合作用，從而干擾機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)。另一方面，高血糖會(huì)減少鈉、氯和鈣的濃度，增加鉀的濃度，所有這些都會(huì)導(dǎo)致肌肉功能的損害。還需要注意的是，如果血液中的酮體水平升高，應(yīng)推遲或暫停運(yùn)動(dòng)，因?yàn)榧词故禽p微的運(yùn)動(dòng)，血糖水平和酮體也可能會(huì)進(jìn)一步升高。除此之外，不同于普通患者，某些運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如本病例的大級(jí)別舉重項(xiàng)目要求運(yùn)動(dòng)員的體重盡可能保持在較高的水平，因此，本研究采用對(duì)體重影響較小的磷酸西格列汀和鹽酸吡格列酮來(lái)替換二甲雙胍。

最后，運(yùn)動(dòng)員要補(bǔ)充足夠的碳水化合物以減少低血糖（血糖水平低于4.0 mmol/L或72 mg/dL）的發(fā)生，否則訓(xùn)練時(shí)易疲勞，影響運(yùn)動(dòng)成績(jī)和身體健康。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的夜間低血糖是糖尿病患者一直關(guān)注的問(wèn)題。低血糖事件通常發(fā)生在運(yùn)動(dòng)后15 h內(nèi)，甚至延長(zhǎng)至48 h。有研究表明，如果在有氧運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，可以減少低血糖的發(fā)生。為防止長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)后（＞30 min），尤其是有氧運(yùn)動(dòng)后的低血糖反應(yīng)，通常需要額外的碳水化合物攝入和/或減少胰島素量。從事30～60 min低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)，約10～15 g碳水化合物可以預(yù)防低血糖。從事大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或存在高胰島素血癥時(shí)，每小時(shí)的有氧運(yùn)動(dòng)后可攝入30～60 g碳水化合物預(yù)防低血糖。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)或馬拉松跑時(shí)，不論何種類型的糖尿病，都需要補(bǔ)充足夠的碳水化合物，尤其在運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30 min～2 h內(nèi)立即補(bǔ)充糖原，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)后肌糖原、肝糖原及血糖的恢復(fù)。

4.2 2型糖尿病運(yùn)動(dòng)員的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案

除藥物和運(yùn)動(dòng)干預(yù)外，本研究還為患病運(yùn)動(dòng)員量身定制了營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。不同于糖尿病普通人群要求嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，糖尿病運(yùn)動(dòng)員由于每天需要完成大負(fù)荷的訓(xùn)練量并保持良好的競(jìng)技狀態(tài)，因此需要保證充足的碳水化合物和蛋白質(zhì)攝入。有研究認(rèn)為2.5 g/kg體重碳水化合物的攝入會(huì)降低無(wú)氧能力，只有在保證合理的碳水化合物攝入情況下（4.1g/kg體重），無(wú)氧能力才不受影響。為了在長(zhǎng)時(shí)間（＞30 min）的有氧運(yùn)動(dòng)中防止低血糖，通常需要額外的碳水化合物攝入和/或減少胰島素的攝入。當(dāng)循環(huán)胰島素水平較低時(shí)，進(jìn)行30～60 min的低至中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，攝入10～15 g碳水化合物可預(yù)防低血糖。對(duì)于發(fā)生相對(duì)高胰島素血癥的運(yùn)動(dòng)員，可能需要每小時(shí)30～60 g碳水化合物來(lái)獲得較好的運(yùn)動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)后的低碳水化合物攝入或在沒(méi)有足夠胰島素的情況下攝入碳水化合物也可能損害或延遲身體糖原的恢復(fù)。因此，在長(zhǎng)時(shí)間中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度的訓(xùn)練之前、期間和之后，尤其是運(yùn)動(dòng)結(jié)束后30 min～2 h，糖尿病運(yùn)動(dòng)員應(yīng)攝取足夠的碳水化合物，以及足夠的胰島素來(lái)維持和恢復(fù)肌糖原、肝糖原和血糖。運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)員體內(nèi)的蛋白質(zhì)代謝加強(qiáng)，尤其是較長(zhǎng)時(shí)間的有氧運(yùn)動(dòng)排汗量增大時(shí)，含氮化合物也會(huì)排出體外，導(dǎo)致蛋白質(zhì)的需要量增加。進(jìn)行系統(tǒng)的力量訓(xùn)練時(shí)，人體肌肉蛋白質(zhì)的代謝率也會(huì)加速，需要從食物中攝入蛋白質(zhì)來(lái)合成肌肉，因此，肌肉很發(fā)達(dá)的舉重運(yùn)動(dòng)員對(duì)蛋白質(zhì)的需要比普通人幾乎多1倍（2 g/kg體重）。

4.3 糖尿病運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練計(jì)劃方案的調(diào)整

眾所周知，規(guī)律的運(yùn)動(dòng)尤其是有氧運(yùn)動(dòng)可有效降低血糖，而參加運(yùn)動(dòng)的類型、順序、持續(xù)時(shí)間也會(huì)影響血糖水平，如有氧運(yùn)動(dòng)、短跑和抗阻訓(xùn)練均會(huì)導(dǎo)致血糖水平的大幅度變化。對(duì)于從事大負(fù)荷訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員而言，合理的訓(xùn)練安排不但有利于控制血糖，還可避免低血糖的發(fā)生。應(yīng)該考慮到運(yùn)動(dòng)員參加比賽的類型和時(shí)間，比如，下午進(jìn)行短時(shí)間的無(wú)氧訓(xùn)練比早上更好，而在有氧訓(xùn)練之前先進(jìn)行抗阻訓(xùn)練可以有效預(yù)防低血糖的發(fā)生。因此，在本次治療方案中為減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和更好地控制血糖，安排運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行有氧訓(xùn)練前先進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，將原計(jì)劃中上午的部分抗阻訓(xùn)練分配到下午進(jìn)行。除此之外，由于高強(qiáng)度訓(xùn)練和比賽刺激兒茶酚胺（腎上腺素/去甲腎上腺素）的釋放，大量增加肝糖原的輸出，可能導(dǎo)致訓(xùn)練或比賽期間血糖過(guò)高，此時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并調(diào)整治療方案。

5 小結(jié)

大體重運(yùn)動(dòng)員由于超重、攝入過(guò)多能量等因素而存在發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)現(xiàn)并依據(jù)其項(xiàng)目特點(diǎn)制定合理有效的干預(yù)方案是保障其早日重返賽場(chǎng)的前提。對(duì)于患有糖尿病的舉重運(yùn)動(dòng)員，制定治療方案時(shí)要統(tǒng)籌考慮藥物治療、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和訓(xùn)練監(jiān)控，在恢復(fù)正常訓(xùn)練后繼續(xù)做到：（1）控制血糖的同時(shí)要兼顧保持其體重，盡量避免使用導(dǎo)致體重下降的藥物如雙胍類，可選擇噻唑烷二酮或DPP-4抑制劑降糖；（2）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)要根據(jù)運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練量保證充足碳水化合物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，滿足其大強(qiáng)度訓(xùn)練的需求并預(yù)防低血糖的發(fā)生；（3）舉重運(yùn)動(dòng)員以抗阻訓(xùn)練為主，為控制血糖，要增加中等強(qiáng)度有氧訓(xùn)練的內(nèi)容，根據(jù)其血糖情況安排訓(xùn)練的時(shí)間、類型和訓(xùn)練量；（4）患有糖尿病的舉重運(yùn)動(dòng)員在做好血壓、血糖監(jiān)測(cè)的前提下繼續(xù)正常訓(xùn)練和比賽，階段性根據(jù)訓(xùn)練量和血糖動(dòng)態(tài)水平調(diào)整飲食與運(yùn)動(dòng)方案，血糖控制目標(biāo)值為空腹血糖＜7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L。有關(guān)新發(fā)2型糖尿病舉重運(yùn)動(dòng)員的診療方案制定及康復(fù)特點(diǎn)，本研究?jī)H為病例報(bào)道，尚缺乏大樣本量的數(shù)據(jù)研究，希望能為后續(xù)開(kāi)展隊(duì)列研究或大樣本的臨床研究提供參考。