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1山東省精神衛(wèi)生中心精神十一科，濟(jì)南 250014；2山東省精神衛(wèi)生中心精神三科，濟(jì)南 250014

抑郁障礙是指因人體大腦機(jī)能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致其出現(xiàn)的在情緒、行為和認(rèn)知等方面的障礙〔1〕。隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，各方面的壓力源源不斷，抑郁障礙的發(fā)生率逐年增高〔2〕，嚴(yán)重危害人類(lèi)身心健康。抑郁障礙不僅僅是一大類(lèi)精神疾病，也是一個(gè)普遍的社會(huì)現(xiàn)象。因個(gè)人體質(zhì)及生活環(huán)境等因素的不同，每個(gè)人出現(xiàn)的抑郁障礙的癥狀也輕重不一，有的患者在特定時(shí)間特定場(chǎng)所可出現(xiàn)的對(duì)應(yīng)的抑郁障礙前驅(qū)性癥狀，但有的患者也會(huì)因遺傳、環(huán)境等復(fù)雜因素而出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁障礙疾病。嚴(yán)重的抑郁障礙疾病包括精神分裂癥、躁狂癥和偏執(zhí)癥等〔3-4〕，這類(lèi)患者病情進(jìn)展到一定程度會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命健康。研究表明，音樂(lè)放松療法在一定程度上對(duì)抑郁障礙患者有積極作用。謝繼群等〔5〕研究認(rèn)為，音樂(lè)對(duì)抑郁癥患者具有康復(fù)作用，但影響音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁障礙患者的癥狀改善的影響因素尚無(wú)學(xué)者研究。本文擬探討音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁障礙患者的癥狀改善的影響因素，為抑郁障礙患者的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在山東省精神衛(wèi)生中心就診的抑郁障礙患者226例，男80例，女146例；平均年齡(27.34±2.56)歲。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②獲得知情同意參加本研究者；③患者意識(shí)清晰、心智正常，無(wú)聽(tīng)力障礙，無(wú)明顯藥物副作用及不良反應(yīng)；④年齡≥18歲；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他中樞性運(yùn)動(dòng)障礙等進(jìn)行性神經(jīng)疾病；②心肝腎等其他臟器功能紊亂；③腫瘤性疾?。虎芏酒芳捌渌窕钚晕镔|(zhì)致抑郁障礙；⑤嚴(yán)重失認(rèn)、嚴(yán)重失語(yǔ)而影響試驗(yàn)溝通；⑥對(duì)酒精、藥物等成癮；⑦存在自殺行為傾向；⑧人際關(guān)系敏感或有交往缺陷、社交焦慮者；⑨因各種原因不能配合完成本試驗(yàn)者。

1.2 方法

由1名音樂(lè)治療師、2名心理咨詢(xún)師作為音樂(lè)治療小組核心成員，科室其他人員作為協(xié)助成員，共同組成音樂(lè)治療小組，小組成員均接受音樂(lè)放松療法相關(guān)知識(shí)和治療技巧的培訓(xùn)與考核。選擇安靜、舒適、光線柔和、隔音效果好的房間作為音樂(lè)放松治療場(chǎng)所，室內(nèi)配備電腦、擴(kuò)音器等基本設(shè)施，治療期間禁止無(wú)關(guān)人員走動(dòng)。治療時(shí)間為每日的10點(diǎn)和15點(diǎn)，持續(xù)治療4 w，治療前向患者介紹音樂(lè)放松治療目的、方法、效果、音樂(lè)放松技巧及配合事項(xiàng)等內(nèi)容。音樂(lè)放松訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者采取舒適坐位、微閉雙眼、自然呼吸、保持安靜，采用《高山流水》《江南絲竹曲》《秋日的私語(yǔ)》等作為背景音樂(lè)，并調(diào)整音樂(lè)量為45～55 dB。在播放音樂(lè)過(guò)程中指導(dǎo)患者先聆聽(tīng)并熟悉音樂(lè)，之后依次繃緊(5～7 s)和放松(10～15 s)雙手、雙臂、前額、面頰、下頜、頸肩部、胸背部、腹部、臀部、雙腿、雙足等肌肉群，每次15～20 min。音樂(lè)冥想治療時(shí)采用《音樂(lè)減壓放松系列》中的《大海遐思》《小溪吟誦》《高山悟語(yǔ)》和《草原冥想》等作為背景音樂(lè)，指導(dǎo)患者身體隨音樂(lè)律動(dòng)，通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)感知美好畫(huà)面，想象美好的自然景色和生活體驗(yàn)，每次20～30 min。音樂(lè)呼吸訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者采取舒適坐位、兩腳放平、背部伸直，雙手分別置于上胸部和下腹部，用鼻緩慢吸氣以使腹部和胸部膨脹，達(dá)到極限后憋氣3～5 s，再逐漸呼出氣體，每次3～5 min。音樂(lè)心理疏導(dǎo)時(shí)，組織患者圍坐成一圈、戴上眼罩，伴隨著《藍(lán)色多瑙河》《安魂曲》等輕音樂(lè)背景(30～40 dB)，小組成員引導(dǎo)患者說(shuō)出或喊出自己的壓力、煩惱或顧慮等，并針對(duì)患者的心理問(wèn)題給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，提供緩解不良情緒的有效策略，以及講解同病患者的成功治療經(jīng)歷幫助患者增加自信心等，每次20～30 min。同時(shí)在日常生活中如果患者有音樂(lè)治療需求，也可根據(jù)患者年齡、性別、地域特點(diǎn)、文化程度、對(duì)音樂(lè)技能的掌握、喜愛(ài)的音樂(lè)類(lèi)型、情緒狀態(tài)等實(shí)際情況，為患者播放合適的音樂(lè)素材。如情緒低落患者日常播放節(jié)奏歡快的音樂(lè), 如焦慮不安患者日常播放昂揚(yáng)積極的音樂(lè)等。音樂(lè)曲目遵循個(gè)性化、有益性和適用性原則，并依據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整。①精神癥狀調(diào)查：采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS)進(jìn)行評(píng)定。張明園等〔7〕對(duì)BPRS量表譯本的應(yīng)用可靠性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，其總分評(píng)定及分項(xiàng)評(píng)定的結(jié)果十分一致，提示BPRS量表可靠性較高。BPRS量表共有20個(gè)項(xiàng)目，所有項(xiàng)目均按照7級(jí)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，即1分表示無(wú)癥狀；2分表示癥狀很輕；3分表示輕度癥狀；4分表示中度癥狀；5分表示癥狀偏重；6分表示癥狀偏中度；7分表示癥狀極重。另外，再將前18項(xiàng)歸為5個(gè)分量表(焦慮抑郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對(duì)猜疑)，計(jì)算各個(gè)分量表的得分情況以及20項(xiàng)的總分。上述問(wèn)卷以及量表均經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，若存在癥狀波動(dòng)的患者可選擇“開(kāi)”期進(jìn)行。再采用BPRS評(píng)定患者的精神癥狀情況，根據(jù)音樂(lè)放松治療后BPRS評(píng)分的減分率分為有效組(減分率≥25%)和無(wú)效組(減分率<25%)。②PANSS評(píng)分：應(yīng)用陽(yáng)性與陰性癥狀量表評(píng)分(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)，分為陽(yáng)性量表(P)、陰性量表(N)。司天梅等〔8〕分析顯示，量表的標(biāo)準(zhǔn)化Chronbach α系數(shù)為0.8707，5個(gè)維度的Chronbach α系數(shù)為0.7434～0.9044，證實(shí)該量表具有較好的信效度。量表評(píng)分1分無(wú)，2分很輕，3分輕度，4分中度，5分偏重，6分重度，7分極重度。分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

收集抑郁障礙患者的一般資料，包括姓名、性別、文化程度、年齡、認(rèn)知功能以及情緒方面等，疾病史如精神疾病家族史等；治療前病情嚴(yán)重程度，文化程度初中及以下、高中、本科及以上。認(rèn)知功能采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)進(jìn)行評(píng)分，周小炫等〔9〕對(duì)該量表信效度進(jìn)行研究顯示，其總體的內(nèi)部一致性Chronbach α系數(shù)為0.833，各項(xiàng)目得分與總分之間的相關(guān)系數(shù)為0.330～0.847，證實(shí)該量表具有較好的信效度。該量表共11個(gè)條目，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。情緒方面采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)進(jìn)行評(píng)分。李文波等〔10〕對(duì)HAMD量表研究顯示，量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α系數(shù)為0.951，各條目與總分的相關(guān)系數(shù)在0.294～0.645，證實(shí)量表具有較高的信度與效度。該量表包括6個(gè)條目，總分22分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁越嚴(yán)重。上海市精神衛(wèi)生中心曾對(duì)HAMA量表分析顯示〔11〕，其總分評(píng)定的信度系數(shù)為0.93，各單項(xiàng)癥狀評(píng)分的信度系數(shù)為0.83～1.00，效度系數(shù)為0.36，證實(shí)HAMA量表具有較好信度和效度。該量表包括14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表示焦慮越嚴(yán)重，其中總分超過(guò)14分提示具有臨床意義的焦慮癥狀。病情嚴(yán)重程度根據(jù)PANSS評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分組，將PANSS評(píng)分<4分者納入輕度組、PANSS評(píng)分(5～6分)納入中度組、PANSS評(píng)分(>6分)者納入重度組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 音樂(lè)放松治療前后本組患者BPRS評(píng)分

治療后本組患者BPRS評(píng)分為(38.89±5.73)分，低于治療前的(59.87±5.85)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=38.516，P=0.000)。

2.2 兩組抑郁障礙患者的相關(guān)因素

采用BPRS評(píng)定患者的精神癥狀情況，根據(jù)音樂(lè)放松治療后BPRS評(píng)分的減分率分為有效組(減分率≥25%)和無(wú)效組(減分率<25%)。無(wú)效組100例，有效組有126例。本研究納入的兩組治療效果的影響因素共9個(gè)，分別為性別、年齡、精神疾病家族史、文化程度、治療前病情嚴(yán)重程度、MMSE評(píng)分、HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分、奧氮平等效劑量。結(jié)果顯示，性別、文化程度、精神疾病家族史、治療前病情嚴(yán)重程度以及HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但兩組患者的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 影響音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁障礙患者治療效果的單因素分析

2.3 音樂(lè)放松療法能否改善抑郁障礙患者癥狀的Logistic多因素分析

將有顯著性差異的單因素納入Logistic模型中，結(jié)果顯示，性別、精神疾病家族史、治療前病情嚴(yán)重程度均是影響音樂(lè)放松療法為抑郁障礙疾病治療效果的相關(guān)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 音樂(lè)放松療法能否改善抑郁障礙患者癥狀的Logistic多因素分析

2.4 音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和驗(yàn)證

根據(jù)Logistic回歸結(jié)果構(gòu)建音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測(cè)模型。該預(yù)測(cè)模型的靈敏度、特異度、正確指數(shù)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比和一致率見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，構(gòu)建的音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的影響因素預(yù)測(cè)模型的真實(shí)性和可靠性較高，模型的驗(yàn)證結(jié)果與預(yù)測(cè)結(jié)果相似。音樂(lè)放松療法可改善抑郁障礙癥狀預(yù)測(cè)模型的AUC(95%CI)為0.631(0.555～0.762)，見(jiàn)表3和圖1，提示該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型準(zhǔn)確性較高。此外，對(duì)出現(xiàn)癥狀改善的預(yù)測(cè)發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率繪制校準(zhǔn)圖，校準(zhǔn)圖結(jié)果表明癥狀改善的預(yù)測(cè)發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率的一致性較好，見(jiàn)圖2。

表3 預(yù)測(cè)模型的驗(yàn)證

圖1 音樂(lè)放松療法可改善抑郁障礙癥狀的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

圖2 癥狀改善的預(yù)測(cè)發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率的校準(zhǔn)圖

2.5 音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測(cè)列線圖

應(yīng)用R軟件繪制音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測(cè)列線圖，該列線圖包括性別、精神疾病家族史和治療前病情嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，音樂(lè)放松療法對(duì)女性、無(wú)精神疾病家族史和治療前病情較輕的抑郁障礙患者治療效果更好。見(jiàn)圖3。

圖3 音樂(lè)放松療法改善抑郁障礙患者癥狀的預(yù)測(cè)列線圖

3 討論

隨著現(xiàn)代城市節(jié)奏不斷加快，人們心理承受的壓力也隨之增加，從而出現(xiàn)表現(xiàn)不一、輕重不同的抑郁障礙癥狀或抑郁障礙疾病，抑郁障礙已經(jīng)不僅僅是一種疾病，而是一種社會(huì)現(xiàn)象〔12-13〕，嚴(yán)重的抑郁障礙會(huì)危及患者生命安全。音樂(lè)放松療法是作為一種情緒調(diào)節(jié)、舒緩身心的重要方法，研究表明，音樂(lè)放松療法對(duì)精神分裂癥患者自我管理能力、社會(huì)技能和生活質(zhì)量均有提高作用〔14〕。同時(shí)，Wang和Agius〔15〕研究表明，音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁障礙患者的社會(huì)適應(yīng)能力提升具有積極作用。因此，音樂(lè)放松療法可以作為抑郁障礙患者康復(fù)治療的輔助手段。

本研究對(duì)抑郁障礙患者進(jìn)行音樂(lè)放松療法，并對(duì)影響音樂(lè)放松療法的治療效果的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，性別、精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴(yán)重程度是影響音樂(lè)放松療法的相關(guān)因素，其中女性，無(wú)精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴(yán)重程度越輕，音樂(lè)放松療法的效果越好。黃云等〔16〕研究表明，音樂(lè)放松療法對(duì)兒童自閉癥，尤其是女性?xún)和哂休^好的情緒調(diào)節(jié)作用，這與本研究的研究結(jié)果相似，女性對(duì)音樂(lè)放松療法更為敏感的原因可能是女性比男性更細(xì)膩，對(duì)音樂(lè)等文藝的理解和感悟更深刻，更能引起情緒上的共鳴，獲得較好的治療效果。

另外，遺傳也是影響音樂(lè)放松療法治療效果的重要因素，無(wú)精神疾病家族史的患者比有精神疾病家族史的患者對(duì)音樂(lè)放松療法的效果更好，病情越輕的患者的音樂(lè)放松療法治療效果越好，遺傳帶給后代的精神疾病上的影響是與生俱來(lái)的，在后天的環(huán)境生活中需要不斷地調(diào)整和處理其精神上的問(wèn)題，病情較輕的患者其與正常人的精神狀態(tài)更為接近。因此，上述兩種患者對(duì)音樂(lè)放松療法的接受度更高，癥狀改善情況較好，治療效果也越好。但是，音樂(lè)放松療法不能完全替代傳統(tǒng)的針對(duì)抑郁障礙患者的治療。目前，音樂(lè)放松療法多數(shù)作為一種輔助手段，應(yīng)選擇與患者病情相匹配的治療方案，如音樂(lè)療法聯(lián)合系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷所致抑郁障礙患者的治療效果較好〔17〕，音樂(lè)結(jié)合家屬按摩可改善腦外傷患者情緒障礙及生活質(zhì)量〔18-19〕。顯然音樂(lè)放松療法要因人而異，理性選擇。

綜上所述，音樂(lè)放松療法對(duì)抑郁障礙患者的治療效果的影響因素包括性別、精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴(yán)重程度，其中女性、無(wú)精神疾病家族史和治療前抑郁障礙嚴(yán)重程度較輕的患者對(duì)音樂(lè)放松療法反應(yīng)較好，可以改善抑郁障礙癥狀。另外，本研究繪制的預(yù)測(cè)列線圖可為抑郁障礙患者的治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突