王子富 周洪翔 王 剛

嚴(yán)重小腿開放性骨折伴軟組織損傷多見于高能量創(chuàng)傷，常導(dǎo)致患者皮膚軟組織壞死、骨髓炎及骨壞死，臨床治療較為棘手，甚至導(dǎo)致截肢。隨著Ilizarov技術(shù)在修復(fù)重建領(lǐng)域中的發(fā)展和應(yīng)用，越來越多的嚴(yán)重小腿損傷患者都得到了保肢治療[1]，取得了良好的臨床療效。筆者所在科室應(yīng)用Ilizarov技術(shù)成功治療15例長段脛骨干缺損合并軟組織缺損的患者，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2019年10月至2022年5月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的15例采用Ilizarov技術(shù)修復(fù)長段脛骨干合并軟組織缺損患者臨床資料，男性11例，女性4例；年齡28～77歲，平均(52.8±13.7)歲；致傷原因：交通傷9例，摔傷3例，重物砸傷2例，機(jī)械傷1例；急診入院患者6例，外院轉(zhuǎn)人9例；急診患者中有5例合并患側(cè)肢體主干血管損傷；外院轉(zhuǎn)入患者中7例脛骨已外固定架固定，1例患者行脛骨鋼板內(nèi)固定。術(shù)前Gustilo-anderson分型[2]：ⅢA型3例、ⅢB型7例、ⅢC型5例；軟組織缺損面積6 cm×15 cm～17 cm×28 cm，脛骨干缺損長度5～17 cm，平均(11.2±3.8)cm。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均應(yīng)用抗生素，術(shù)中行徹底擴(kuò)大清創(chuàng)。急診患者先給予徹底清創(chuàng)，簡易單邊外固定架或多邊固定架快速穩(wěn)定骨折，行肢體血運(yùn)重建，修復(fù)神經(jīng)損傷，創(chuàng)面行封閉負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)或濕碘伏紗布覆蓋換藥。

所有患者均擇期安裝Ilizarov外固定架：首先取除內(nèi)固定或外固定裝置，雙氧水、生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底去除無血供軟組織及裸露壞死骨、感染骨，使用擺鋸平整骨折斷端。將設(shè)計(jì)安裝好的環(huán)形外架套入患側(cè)小腿，標(biāo)記膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間隙位置，調(diào)整環(huán)形外架遠(yuǎn)、近環(huán)位置，防止穿針進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙。在維持脛骨正常力線下，遠(yuǎn)、近骨兩斷端采用雙鋼環(huán)固定，于鋼環(huán)上或下向脛骨各交叉穿入2枚克氏針，克氏針保持一定張力下用螺柱固定于鋼環(huán)上，同一鋼環(huán)的2枚克氏針交角為30°～50°。截骨一般選擇在脛骨近端的干骺端，近端缺損嚴(yán)重的也可在遠(yuǎn)端干骺端截骨或任意位置截骨。于患側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)縱行切開皮膚約2 cm，使用骨膜剝離器剝開骨膜，在微型截骨器的引導(dǎo)下使用細(xì)鉆頭橫向鉆一排小孔，保護(hù)好血管神經(jīng)，使用薄骨刀截骨，C形臂透視確認(rèn)搬運(yùn)骨段完全截?cái)?。中間骨搬運(yùn)環(huán)采用2.0克氏針固定，必要時(shí)加用半螺紋針固定，調(diào)整力線以避免骨搬運(yùn)時(shí)成角畸形。骨缺損處使用多個(gè)方便取出的抗生素骨水泥塊填塞，或濕碘伏紗布直接填塞，簡單縫合數(shù)針縮小創(chuàng)面，創(chuàng)面表面使用抗生素骨水泥塑形后覆蓋或濕碘伏紗布覆蓋，無菌紗布包扎。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后7 d左右開始行骨搬運(yùn)，頻率6次/天，每次2 h，每日延長1 mm。骨缺損處填塞骨水泥的患者，每次換藥時(shí)拔出部分抗生素骨水泥串珠或取除搬運(yùn)端骨水泥塊；若覆蓋創(chuàng)面的骨水泥阻擋骨搬運(yùn)運(yùn)行時(shí)應(yīng)適當(dāng)咬除。術(shù)后酒精及葡萄糖酸氯已定醇交替行針道護(hù)理[2]，2次/天，保持針道清潔。每2周復(fù)查X線片，了解脛骨力線和骨痂生長及礦化情況，根據(jù)骨痂生長情況及時(shí)評(píng)估和調(diào)整骨搬運(yùn)的速度與頻率。在骨搬運(yùn)中主、被動(dòng)屈伸膝、踝及趾間關(guān)節(jié)，以避免關(guān)節(jié)攣縮。骨痂礦化密度未達(dá)到正常骨質(zhì)前為骨痂礦化初期，指導(dǎo)患者逐步增加活動(dòng)量和負(fù)重強(qiáng)度；當(dāng)X線片顯示新生骨痂礦化達(dá)到正常密度的礦化后期，提示骨性愈合，負(fù)重行走時(shí)無疼痛時(shí)可拆除外固定[3]，支具保護(hù)下下地行走。

1.4 療效評(píng)定 該組患者嚴(yán)格隨訪，觀察創(chuàng)面愈合情況，攝片觀察搬運(yùn)骨的礦化及脛骨力線情況，并指導(dǎo)患者積極行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，直至骨搬運(yùn)斷端對(duì)合，骨搬運(yùn)結(jié)束。Paley評(píng)分[4]包括評(píng)估骨性愈合及下肢功能情況。骨性愈合按優(yōu)、良、一般及差進(jìn)行評(píng)價(jià),優(yōu)良率=優(yōu)和良的總例數(shù)/總例數(shù)×100% 。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 所有患者均獲隨訪，時(shí)間6～31個(gè)月，平均(17.4±9.9)個(gè)月。骨搬運(yùn)長度6～21 cm，平均(11.2±5.2)cm，平均骨搬運(yùn)速度(0.83±0.14)mm/d，骨搬運(yùn)時(shí)間2～9個(gè)月，平均(4.3±1.8)個(gè)月；軟組織對(duì)合時(shí)間2～9個(gè)月, 平均(3.7±1.3)個(gè)月；骨折愈合時(shí)間5～24個(gè)月，平均(6.1±3.5)個(gè)月；創(chuàng)面愈合時(shí)間2～11個(gè)月，平均(3.9±1.6)個(gè)月；帶架時(shí)間5～21個(gè)月，平均(11.2±4.9)個(gè)月。3例患者出現(xiàn)對(duì)線不良，經(jīng)手術(shù)調(diào)整后脛骨力線恢復(fù)；6例骨斷端愈合不良，其中2例行搬運(yùn)骨斷端新鮮化加壓愈合，4例采取少量自體骨移植后愈合，均獲對(duì)位對(duì)線骨性愈合。所有患者缺損創(chuàng)面均被自體新生皮膚軟組織覆蓋愈合，無釘?shù)栏腥净蚋腥緩?fù)發(fā)及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。所有患者行走時(shí)均無疼痛，在末次隨訪時(shí)所有患者均恢復(fù)日?；顒?dòng)。根據(jù)Paley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)功能：優(yōu)8例，良5例，一般2例，優(yōu)良率86.67%。

2.2 典型病例 患者，女性，37歲，左脛腓骨Gustilo Ⅲ B型開放性粉碎性骨折行切開復(fù)位外固定術(shù)后軟組織缺損、骨外露，行外固定取出、壞死骨段切除，Ilizarov外固定架固定、骨搬運(yùn)修復(fù)術(shù)。見圖1。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

注：A，傷后X線片提示左脛骨下端粉碎性骨折；B，外院行清創(chuàng)+骨折復(fù)位外固定架固定術(shù)，術(shù)后正側(cè)位X線片；C、D，術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死，軟組織缺損為6 cm×15 cm；E，術(shù)中行壞死脛骨切除，骨缺損長為5.3 cm，脛骨近端截骨+環(huán)形外固定架固定術(shù)，術(shù)后X線片示脛骨力線良好，截骨處完全斷開；F，術(shù)后X線正側(cè)位片提示骨搬運(yùn)66 d后骨斷端對(duì)合；G，骨搬運(yùn)結(jié)束時(shí)軟組織已對(duì)合；H，術(shù)后6個(gè)月X線片提示對(duì)合端骨性愈合，拆除外固定支架；I，創(chuàng)面愈合良好，膝關(guān)節(jié)功能良好。

3 討論

3.1 脛骨長段骨與軟組織缺損的治療現(xiàn)狀 Gustilo Ⅲ型脛骨開放性骨折常為節(jié)段性、粉碎性，在首次清創(chuàng)手術(shù)后多伴有不同程度骨骼的缺失，術(shù)后面臨創(chuàng)面感染、皮膚軟組織壞死、骨質(zhì)感染及壞死，甚至肢體壞死等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。對(duì)于脛骨長段骨與軟組織缺損的修復(fù)，臨床上多采取游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，再解決骨缺損問題。然而對(duì)于Gustilo ⅢC型脛骨開放性骨折，在保證患肢血供的同時(shí)，兼顧修復(fù)軟組織及骨骼缺損，但在肢體單一供血血管情況下，使用常規(guī)顯微修復(fù)技術(shù)難度較大。高能量導(dǎo)致的脛骨開放性骨折常伴有骨骼的丟失，急診清創(chuàng)及骨感染清創(chuàng)手術(shù)都會(huì)造成不同程度骨質(zhì)缺損。目前，長段骨缺損(5 cm以上的骨缺損[7])的治療方法主要包括誘導(dǎo)膜技術(shù)、帶血管蒂腓骨移植術(shù)及骨搬運(yùn)術(shù)等。誘導(dǎo)膜技術(shù)需要大量自體骨移植，由于自體骨量有限[8]，異體骨存在排異反應(yīng)，植骨成功率較低[9]。而帶血管蒂的腓骨或髂骨移植對(duì)血管吻合技術(shù)要求高，手術(shù)復(fù)雜，尤其是供受區(qū)血管管徑差異較大，匹配性較差的患者，手術(shù)存在一定難度[10]。Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)是利用Ilizarov架牽引延長自體骨，最終達(dá)到缺損骨質(zhì)的愈合，同期閉合軟組織創(chuàng)面的目的。其實(shí)現(xiàn)了骨外固定由三維固定向四維固定的轉(zhuǎn)變，通過給生長中的骨組織施加一定緩慢而持續(xù)的牽張力，刺激骨組織再生，從而達(dá)到治療骨缺損的目的[11-12]。有學(xué)者[13]認(rèn)為,對(duì)于小腿節(jié)段性毀損傷一期可先短縮肢體直接吻合修復(fù)血管、神經(jīng)，二期行骨搬運(yùn)延長肢體。本組15例長段脛骨干合并軟組織缺損患者，無節(jié)段性毀損傷，均一期通過Ilizarov外固定架進(jìn)行骨搬運(yùn)治療。所有患者均獲得滿意的骨折愈合，創(chuàng)面得到了有效覆蓋，避免了皮瓣移植手術(shù)。

3.2 Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：①Ilizarov技術(shù)使骨搬運(yùn)與軟組織牽張同步進(jìn)行，隨著骨質(zhì)的延長，依附于延長骨段的軟組織同時(shí)向缺損端移動(dòng)。當(dāng)搬運(yùn)骨段會(huì)師另一骨斷端時(shí)，軟組織缺損區(qū)域也隨之閉合，無需再皮瓣移植修復(fù)。②術(shù)中徹底清創(chuàng)，去除任何可疑壞死、感染組織，不需要考慮創(chuàng)面覆蓋問題，確保了損傷部位剩余組織的活性，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)。③由于Ilizarov外固定環(huán)架采用多維固定，穩(wěn)定性好，為患者術(shù)后早期下床鍛煉提供了穩(wěn)定基礎(chǔ)。④Ilizarov技術(shù)同時(shí)兼顧了骨固定、骨延長與軟組織缺損修復(fù)三個(gè)方面的治療，大大縮短了治療時(shí)間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

缺點(diǎn)：①帶架治療時(shí)間較長，給患者帶來生活不便；②存在釘?shù)栏腥尽⑺蓜?dòng)風(fēng)險(xiǎn)；③骨搬運(yùn)時(shí)搬運(yùn)骨塊對(duì)接易出現(xiàn)偏移、對(duì)線不良，需要及時(shí)調(diào)整外固定架，甚至手術(shù)處理；④搬運(yùn)骨段與目標(biāo)骨端間軟組織嵌頓，造成骨延遲愈合、不愈合[14-16]，可以先嘗試“手風(fēng)琴”技術(shù)，必要時(shí)需行骨對(duì)合端軟組織清理、骨端新鮮化及植骨手術(shù)等處理[17-20]；⑤骨搬運(yùn)過程中伴有腓總神經(jīng)損傷、馬蹄內(nèi)翻足畸形等風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) ①術(shù)前根據(jù)損傷肢體長度、周徑及脛骨缺損長度選擇合適的外架配件，仔細(xì)設(shè)計(jì)、組裝環(huán)形外固定架，術(shù)中外固定架套入患側(cè)小腿再行調(diào)試。減少手術(shù)操作時(shí)間和手術(shù)損傷；②操作時(shí)始終維持小腿正常力線，以免穿針時(shí)損傷血管、神經(jīng)；③同一平面穿多針時(shí)應(yīng)注意穿針的角度與穿針布局，避免前針阻擋后針進(jìn)入；④操作過程中應(yīng)保證進(jìn)、出針的方向和位置與環(huán)形配件平行一致，于鋼環(huán)上或下向脛骨各穿入2枚交叉克氏針，同一鋼環(huán)的2枚克氏針交角為30°～50°；⑤小腿肌肉豐厚的部位選擇使用半針，減少穿全針對(duì)肌肉等軟組織的激惹，避免繼發(fā)性馬蹄足畸形等并發(fā)癥的發(fā)生；⑥截骨部位的選擇須結(jié)合骨缺損的部位和范圍考慮，首先選擇脛骨干骺端，此部位血運(yùn)豐富、骨截面大、松質(zhì)骨成骨能力強(qiáng)，盡量避免在硬化及髓腔有感染跡象區(qū)域截骨[22]；⑦截骨處盡量減少骨膜剝離，避免血管神經(jīng)損傷[23]；⑧感染、壞死骨質(zhì)徹底截除，直至正常骨質(zhì)，搬運(yùn)骨段長度一般為4～10 cm，根據(jù)患者耐受程度及骨痂礦化情況，個(gè)性化定制搬移的頻率和速度[24]。

綜上所述，Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)能同期完成脛骨長段骨與軟組織缺損的修復(fù)，大大縮短治療時(shí)間，減少手術(shù)次數(shù)，給長段脛骨干骨缺損合并軟組織缺損治療提供新的治療思路和方法。