郝俊麗 張 靜 張曉娜 韓智培

1）鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008 2）河南省人民醫(yī)院，河南鄭州 450003

通信作者：韓智培

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysms，IAs）是腦動(dòng)脈血管由于先天異?；蚝筇鞊p傷等因素導(dǎo)致局部的血管壁損害及病理性膨出，存在破裂的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)病率為7%。多數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是由于IAs 破裂出血導(dǎo)致［1］，是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）破裂會(huì)導(dǎo)致SAH 中35%的患者預(yù)后不良，統(tǒng)計(jì)顯示全世界UIA 發(fā)病率為3%，其患病人群的動(dòng)脈瘤破裂率為0.25%，年破裂率為2.3%［2］，具有逐年上升趨勢(shì)。隨著無(wú)創(chuàng)成像技術(shù)的發(fā)展，CT血管、MR血管和數(shù)字減影血管造影廣泛用于UIA，未發(fā)生SAH的UIA檢出率顯著提高［3］。研究顯示，SAH 的觸發(fā)因素包括使用咖啡因，緊張，憤怒發(fā)作，驚嚇，劇烈的體育鍛煉等，這表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤受個(gè)體主觀心理體驗(yàn)、感知、情緒等影響較大［4］。家人是患者最親近的人，陪伴患者，提供現(xiàn)實(shí)照顧和情感交流，是其精神支柱，是人們接受勸導(dǎo)、采納健康行為的關(guān)鍵［5］。國(guó)內(nèi)研究大多集中于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤，較少側(cè)重UIA患者心理、情感及行為等相關(guān)研究。因此，本研究選取2019-11—2022-04 收治的UIA患者為研究對(duì)象，探討知覺(jué)壓力、家庭功能及健康行為現(xiàn)狀和相關(guān)關(guān)系，旨在改善UIA 患者整體治療和護(hù)理效果，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣法，對(duì)河南省某三級(jí)甲等醫(yī)院2019-11—2022-04 在神經(jīng)外科門診、病區(qū)就診或住院的UIA 患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75 歲；（2）經(jīng)CT 和數(shù)字血管造影（DSA）確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；（3）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂且無(wú)動(dòng)脈瘤破裂出血、局部壓迫及載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端梗死等顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)癥狀；（4）小學(xué)及以上文化程度，理解量表內(nèi)容；（5）自愿參加，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有腦積水、顱腦創(chuàng)傷或脫髓鞘疾病等其他腦部疾病或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；（2）術(shù)中破裂或同時(shí)接受兩種手術(shù)；（3）患有重要臟器功能障礙性疾?。唬?）患有精神障礙、軀體功能障礙；（5）孕期及哺乳期婦女。樣本量根據(jù)自變量個(gè)數(shù)的10～20 倍，同時(shí)考慮20%的失訪率，應(yīng)納入180～360例UIA患者。

1.2 研究方法

1.2.1研究工具：①一般資料調(diào)查表：采用研究者自制調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭月均收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型等人口學(xué)資料及確診時(shí)間（即確診UIA 至調(diào)查時(shí)的具體時(shí)間）、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤數(shù)量、手術(shù)方式、是否患有其他疾病等信息。②中文版知覺(jué)壓力量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）：知 覺(jué) 壓 力 量 表（Perceived Stress Scale，PSS）是COHEN 等［6］在1983年編制，用于評(píng)估個(gè)體的壓力程度。本研究采用在英文版PSS-14 基礎(chǔ)上漢化修訂的CPSS［7］，包括失控感和緊張感2 個(gè)維度，共14 個(gè)條目。各個(gè)條目均采用Liker 5級(jí)評(píng)分法，0分表示從不，4分表示很多，其中7 個(gè)條目反向計(jì)分（條目4、5、6、7、9、10、13）?？偡址秶?～56 分，正常壓力水平為0～28 分，壓力水平較大為29～42 分，壓力水平很大為43～56 分，分值越高表明個(gè)體壓力程度越大。該量表的Cronbach’s α為0.724，信度和效度良好，可用于本研究。③家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷（Family Apgar Index，F(xiàn)AI）：FAI 是SMILKSTEIN等［8］在1978年編制，用于探討個(gè)體對(duì)其家庭功能的自評(píng)滿意程度，廣泛應(yīng)用于青少年以上的任何年齡組的被試群體，包括家庭適應(yīng)度、合作度、成長(zhǎng)度、情感度、親密度5個(gè)問(wèn)題。各個(gè)問(wèn)題均采用Likert 3級(jí)評(píng)分法，0分表示從不，2分表示經(jīng)常，總分為0～10 分，分值越高表示家庭功能越好［9］。其中嚴(yán)重障礙為0～3 分；中度障礙為4～6 分；功能良好為7～10 分。研究表明FAI 重測(cè)信度為0.80～0.83［10］，信度和效度良好。④健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（Health Promotion Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP Ⅱ）：HPLP Ⅱ是WALKER等［11］在1987年根據(jù)健康促進(jìn)生活形態(tài)量表（Health Promotion Lifestyle Profile，HPLP）編制修訂而成，用于評(píng)估研究對(duì)象健康行為水平。該量表分為自我實(shí)現(xiàn)、健康責(zé)任感、運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)、人際支持和壓力管理等6個(gè)維度，共52個(gè)條目。各個(gè)條目均采用Likert 4 級(jí)計(jì)分，1 分表示幾乎不，4 分表示總是，總分范圍為52～208分，標(biāo)準(zhǔn)得分=維度得分/該維度滿分×100%，分值越高表示健康行為方式越健康。其中優(yōu)秀為172～208 分；良好為132～171 分；一般為92～131 分；差為52～91 分。HPLP Ⅱ通用于國(guó)際，已被翻譯為日語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、土耳其語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)等多種版本，其Cronbach’s α為0.93，信效度良好。

1.2.2 資料收集方法：研究對(duì)象均簽訂知情同意書。入院后對(duì)研究對(duì)象病史進(jìn)行詢問(wèn)，了解確診時(shí)間（即確診UIA 至調(diào)查時(shí)的具體時(shí)間）、是否已接受顱內(nèi)手術(shù)治療等信息，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)后完成一般資料調(diào)查表、中文版知覺(jué)壓力量表、家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷及健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ共4 份調(diào)查問(wèn)卷。由2 名受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定培訓(xùn)（包括調(diào)查、溝通方法，量表?xiàng)l目解釋及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）的研究員在研究對(duì)象填表過(guò)程中指導(dǎo)規(guī)范化解釋填表并當(dāng)場(chǎng)收回。本研究發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共228 份，其中有效問(wèn)卷共215 份，問(wèn)卷有效回收率為94.3%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)全部回收有效問(wèn)卷統(tǒng)一編號(hào)，采用Epidata3.1 軟件錄入，SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)分布計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，UIA患者的知覺(jué)壓力量表得分、家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷得分及健康促進(jìn)生活方式量表得分相關(guān)關(guān)系用Pearson相關(guān)分析，家庭功能在UIA患者知覺(jué)壓力和健康促進(jìn)生活方式中介作用采用分層多元回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UIA 患者的基本情況一般人口學(xué)資料顯示，215 例UIA 患者的年齡（56.56±9.718）歲；女125 例（58.1%），男90 例（41.9%）；文化程度：小學(xué)77 例（35.8%），初中59 例（27.5%），高中或中專54 例（25.1%），大學(xué)及以上25例（11.6%）；婚姻狀況：在婚166 例（77.2%），非在婚49 例（22.8%）；家庭月均收入；＜3 000 元82 例（38.1%）；3 000～5 000 元74 例（34.4%）；＞5 000元者59例（27.5%）；有醫(yī)療保險(xiǎn)者194 例（90.2%）。疾病學(xué)相關(guān)資料顯示：215 例UIA患者平均確診時(shí)間11.8 d；動(dòng)脈瘤直徑：≤12 mm 者132例（61.4%），＞12 mm者83例（38.6%）；動(dòng)脈瘤位置：前循環(huán)151例（70.2%），后循環(huán)45例（21%）；多發(fā)動(dòng)脈瘤19 例（8.8%）；其中122 例（56.7%）已手術(shù)治療；手術(shù)方式；外科夾閉38 例（17.7%），血管內(nèi)介入84例（39.1%）；合并其他慢性疾病者93例（43.3%）。

2.2 共同方法偏差檢驗(yàn)采用Harman 單因素檢驗(yàn)的方法測(cè)試是否存在共同方法偏差。對(duì)15個(gè)變量進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的主成分因素分析。因子分析結(jié)果顯示，特征根大于1 的因子有19 個(gè)，且第一個(gè)因子解釋的變異量為24.96%，＜40%的臨界值，本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.3 UIA 患者知覺(jué)壓力、家庭功能及健康促進(jìn)生活方式得分及相關(guān)性分析UIA 患者中文版知覺(jué)壓力量表得分為（30.21±6.115）分，家庭關(guān)懷度指數(shù)問(wèn)卷得分為（5.17±2.826）分，健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ得分為（124.48±32.451）分。UIA 患者知覺(jué)壓力與家庭功能呈負(fù)相關(guān)（r=—0.476，P＜0.01），家庭功能與健康促進(jìn)生活方式呈正相關(guān)（r=0.377，P＜0.01），知覺(jué)壓力與健康促進(jìn)生活方式呈負(fù)相關(guān)（r=—0.647，P＜0.01）。UIA 患者知覺(jué)壓力、家庭功能及健康促進(jìn)生活方式的描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)矩陣見(jiàn)表1。

2.4 不同特征的UIA患者健康促進(jìn)生活方式得分比較人口學(xué)資料及確診時(shí)間（即確診UIA至調(diào)查時(shí)的具體時(shí)間）、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤數(shù)量、擬定手術(shù)方式、是否患有其他慢性疾病等疾病相關(guān)資料對(duì)UIA患者健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ得分進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及單因素方差分析。結(jié)果顯示UIA患者健康促進(jìn)生活方式在人口學(xué)資料、動(dòng)脈瘤直徑、動(dòng)脈瘤位置、手術(shù)方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.5 UIA患者家庭功能和知覺(jué)壓力對(duì)健康促進(jìn)生活方式分層多元回歸分析本研究顯示，第一步，將人口學(xué)資料、動(dòng)脈瘤直徑、手術(shù)方式作為控制變量加入回歸模型。第二步，將知覺(jué)壓力加入回歸模型。結(jié)果顯示，知覺(jué)壓力對(duì)健康促進(jìn)生活方式有負(fù)向關(guān)聯(lián)關(guān)系（β=—0.277，P＜0.01），解釋變異量為39.5%。第三步，將家庭功能加入回歸模型。分層回歸分析結(jié)果顯示，模型擬合成功（P＜0.01）。家庭功能因素納入后，對(duì)健康促進(jìn)生活方式有正向關(guān)聯(lián)關(guān)系（β=0.350，P＜0.01），解釋變異量增加了7.1%，知覺(jué)壓力的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)β下降到—0.198（P＜0.01）。研究結(jié)果提示，家庭功能在知覺(jué)壓力與健康促進(jìn)生活方式關(guān)系中可能具有部分中介作用。見(jiàn)表3、4。

表3 其自變量賦值Table 3 Assignment of its arguments

表4 UIA健康促進(jìn)生活方式影響因素的分層回歸分析（n=215）Table 4 Hierarchical regression analysis of the influencing factors of UIA health promotion lifestyle （n=215）

3 討論

3.1 UIA 患者知覺(jué)壓力、家庭功能及健康促進(jìn)生活方式現(xiàn)狀本研究中UIA 患者知覺(jué)壓力得分為（30.21±6.115）分，得分＞28分，即UIA患者知覺(jué)壓力高于正常壓力水平，知覺(jué)壓力較大。目前對(duì)于UIA患者的治療方式仍有爭(zhēng)議，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的防治性治療同樣會(huì)造成約5%的致死及致殘率［12］。目前已發(fā)現(xiàn)包括動(dòng)脈瘤的大小和位置，直徑越大的動(dòng)脈瘤及位于前交通的動(dòng)脈瘤都擁有更高的破裂率，多發(fā)動(dòng)脈瘤、女性、低齡、aSAH既往史及吸煙在相關(guān)研究中被發(fā)現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素［13］，但現(xiàn)有研究結(jié)果影響動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)因素尚無(wú)定論，需要繼續(xù)關(guān)注。對(duì)于患者而言，UIA患病事件就像一個(gè)“定時(shí)炸彈”。本研究中UIA患者家庭功能良好76例，占35.3%；中度障礙65例，占30.2%；重度障礙74例，占34.4%；家庭功能均分為（5.17±2.826）分，表明UIA患者家庭功能處于中度障礙水平，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者史曉璐［14］的研究結(jié)果相似。分析原因可能與UIA患者的家庭結(jié)構(gòu)有關(guān)，參與本研究的UIA患者中22.8%屬于未婚、喪偶或離異的患者，非在婚狀態(tài)的患者會(huì)產(chǎn)生溝通不良，孤獨(dú)感、抑郁感加重，繼而導(dǎo)致其對(duì)家庭的情感和依賴感降低，家庭功能出現(xiàn)障礙。UIA患者健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ得分為（124.48±32.451）分，較低于李青青［15］在缺血性腦卒中康復(fù)期患者中的研究結(jié)果（128.05±12.15）分。對(duì)結(jié)果等級(jí)劃分發(fā)現(xiàn)大部分UIA患者健康促進(jìn)生活方式處在一般及良好水平上，約占77.2%；健康促進(jìn)生活方式處于優(yōu)秀水平者僅占6%。本研究中UIA 患者健康促進(jìn)生活方式處于一般水平的上限值，說(shuō)明UIA 患者對(duì)健康促進(jìn)行為有一定實(shí)踐，但是整體水平仍有待提高。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于健康促進(jìn)行為的研究報(bào)道較多，目前廣泛應(yīng)用Pender整合護(hù)理和行為醫(yī)學(xué)形成的概念性框架［16］，歸納出健康行為的影響因素。健康行為包括基本健康行為、保健行為和避免環(huán)境危害等，良好的健康行為可以改善UIA 患者健康狀況，是保證身心健康關(guān)鍵所在［19］，因此擁有健康行為習(xí)慣對(duì)UIA患者個(gè)體健康具相互促進(jìn)作用。

3.2 UIA 患者健康促進(jìn)生活方式、知覺(jué)壓力及家庭功能之間的關(guān)系UIA 患者知覺(jué)壓力與健康促進(jìn)生活方式呈負(fù)相關(guān)（r=—0.647，P＜0.01），提示UIA患者知覺(jué)壓力水平越高，表明其健康促進(jìn)生活方式水平越低。國(guó)內(nèi)、外研究結(jié)果均顯示UIA 患者圍術(shù)期存在不同程度的情緒應(yīng)激反應(yīng)［17］。研究［18-20］發(fā)現(xiàn)，UIA的進(jìn)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后都可能導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的不確定感，因此UIA 患者承受自我感知到的負(fù)擔(dān)。分析原因可能與動(dòng)脈瘤疾病特點(diǎn)，包括破裂率高、病死率高、殘疾率高等有關(guān)，加之大多數(shù)UIA患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏，疾病發(fā)展、預(yù)后的未知性、不可預(yù)測(cè)性導(dǎo)致患者缺乏確定與疾病相關(guān)事物的能力，從而產(chǎn)生較大的知覺(jué)壓力。UIA 患者家庭功能與健康促進(jìn)生活方式呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.377，P＜0.01），說(shuō)明UIA患者家庭功能水平越高，其健康促進(jìn)生活方式也越高。這與程萌［21］在腦卒中高危人群中的研究結(jié)果類似，其認(rèn)為家庭功能對(duì)研究對(duì)象的生活態(tài)度、行為方式、社會(huì)支持等方面均可能產(chǎn)生影響，家庭功能水平較低會(huì)導(dǎo)致負(fù)性事件的不良應(yīng)對(duì)，從而對(duì)個(gè)體健康行為及健康素養(yǎng)產(chǎn)生不良影響。當(dāng)患者開始意識(shí)到自己身上攜帶了一個(gè)或多個(gè)UIA，會(huì)出現(xiàn)恐懼、害怕等心理，在患者治療和康復(fù)的過(guò)程中，家屬作為保護(hù)者、代言人及主要照顧者起著重要作用［22-31］。面對(duì)UIA疾病事件時(shí)，患者的知覺(jué)壓力受到家庭功能的調(diào)節(jié)作用，有助于個(gè)體壓力知覺(jué)壓力水平的減少［32-35］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注UIA 患者的知覺(jué)壓力，讓家屬積極參與到患者的健康管理中，提高患者家庭功能水平，降低感知到的壓力水平，進(jìn)而提高UIA患者的健康行為［36-40］。

分層回歸方程顯示，健康行為水平可以由UIA患者知覺(jué)壓力和家庭功能進(jìn)行預(yù)測(cè)，這與程萌［21］的研究結(jié)果相似。本研究中，在控制了UIA 患者一般資料對(duì)健康促進(jìn)生活方式的影像下，UIA患者的知覺(jué)壓力的獨(dú)立影響作用仍然存在，增加了方程的解釋力。提示知覺(jué)壓力是影響UIA患者健康促進(jìn)生活方式的原因之一。在控制研究對(duì)象一般資料和知覺(jué)壓力對(duì)健康促進(jìn)生活方式的影響后，家庭功能對(duì)健康促進(jìn)生活方式的獨(dú)立影響作用非常顯著，加大了對(duì)回歸方程的解釋，表明UIA 患者的家庭功能對(duì)健康促進(jìn)生活方式具有積極影響，表明家庭功能對(duì)健康促進(jìn)生活方式是影響個(gè)體健康行為的關(guān)鍵要素。UIA患者知覺(jué)壓力可以直接影響其健康行為，家庭功能也可以影響UIA 患者健康行為水平［41-42］。家庭功能可以使UIA 患者獲得積極情感支持，這對(duì)減輕其知覺(jué)壓力和促進(jìn)UIA 患者心理健康提供了幫助，最終對(duì)其健康行為起到積極影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視引導(dǎo)協(xié)調(diào)，幫助UIA患者獲取相關(guān)治療和康復(fù)的信息，提供相應(yīng)的資源。良好的家庭功能帶給UIA患者正確的引導(dǎo)和方向性作用，減輕其知覺(jué)壓力，促進(jìn)其健康行為。

本研究發(fā)現(xiàn)UIA 患者知覺(jué)壓力水平較高，家庭功能處于中度障礙水平，健康行為處于一般水平，知覺(jué)壓力、家庭功能受健康行為影響，知覺(jué)壓力和家庭功能是健康行為的重要因素。醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)針對(duì)性措施減輕UIA 患者知覺(jué)壓力，幫助其家庭功能的提升，從而改善UIA患者健康行為。由于條件有限，本研究存在樣本量有限不足，結(jié)果可能存在偏倚，尚未對(duì)不同階段UIA 患者知覺(jué)壓力、家庭功能進(jìn)行調(diào)查。未來(lái)研究需不斷完善，繼續(xù)探討UIA 患者在不同階段知覺(jué)壓力、家庭功能與健康促進(jìn)行為之間的關(guān)系，規(guī)范其健康行為方式，對(duì)家庭功能在知覺(jué)壓力與健康促進(jìn)生活方式關(guān)系中的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證，加強(qiáng)UIA 患者健康促進(jìn)行為方式的重要性，促使建立健康的生活方式，給與醫(yī)護(hù)人員更多指導(dǎo)和幫助。