李 琴 曾凡杰 唐紹輝 唐柚青 羅高權(quán) 古 菁 邢然然 姚惠東

中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東 廣州 510010

通信作者：曾凡杰

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是目前最常見的腦血管疾病之一，致殘率、病死率高［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康。ACI 患者的主要治療方法包括溶栓療法和非溶栓療效［2］?，F(xiàn)階段，國內(nèi)外公認(rèn)的早期治療ACI 的首選方法是靜脈溶栓療法（intravenous thrombolysis，IVT）［3-4］，但由于IVT 導(dǎo)致的腦組織缺血再灌注損傷也嚴(yán)重影響患者的肢體康復(fù)，因此，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。本研究選取96例ACI患者為研究對象，分析IVT聯(lián)合早期肢體功能鍛煉對ACI患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018-09—2020-09 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科、腦血管科收治的急性腦梗死患者96 例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi)；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺血灶，符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（3）自愿入組，簽署知情同意書；（4）具有進(jìn)行IVT的治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組后病情加重需要有創(chuàng)治療者；（2）身體素質(zhì)差，合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）患精神性疾病，依從性較差者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。按肢體功能鍛煉的時(shí)間分為觀察組和對照組，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法

1.2.1 IVT治療：所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理，予重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）（按體質(zhì)量計(jì)算），先靜脈注射需要量的1/10，余量持續(xù)泵入30 min。尿激 酶100 萬U 溶 于100 mL 質(zhì) 量 濃 度0.9%NaCl 注 射液中靜滴，0.5 h滴完。

1.2.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練：對照組在溶栓治療24 h 后再給予肢體康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在溶栓治療后24 h 內(nèi)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：①健康宣教，提高患者的意識及配合度。②采取早期床上綜合訓(xùn)練，如保持肢體功能位、定期變化體位及床上翻身等，并維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在偏癱早期，康復(fù)醫(yī)師輔助患者伸展上肢肘關(guān)節(jié)，而且伸展腕關(guān)節(jié)背屈。③肌肉電刺激及牽拉鍛煉。④床邊下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，輔助患者進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，開展坐位姿勢、起坐姿勢矯正。病情穩(wěn)定后進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，左手握患肢近端，右手握遠(yuǎn)端，漸漸活動(dòng)關(guān)節(jié)，以患者疼痛耐受度為宜。⑤強(qiáng)化日常生活能力訓(xùn)練，每周治療5～6次，每天約1 h，治療2周。在恢復(fù)期，指導(dǎo)患者進(jìn)行上舉訓(xùn)練—雙手交叉握手—舉過頭頂—聳肩運(yùn)動(dòng)。聳肩期間，醫(yī)師適度刺激患者肱二頭肌、三角肌，同時(shí)鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，在患者耐受情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行夾腿、翻身、起坐、平衡等運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者進(jìn)行日常生活進(jìn)食、穿衣等鍛煉。另外，協(xié)助患者進(jìn)行“臥—站—走”訓(xùn)練，進(jìn)行立位平衡、單腿負(fù)重、步行、上下樓梯訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)治療前、治療2周后及治療后3個(gè)月由治療師和醫(yī)師共同進(jìn)行下述指標(biāo)的評估：以Barthel 指數(shù)評分評估日常生活活動(dòng)（activities of daily living，ADL）能力，滿分100分，評分越高能力越強(qiáng)［6］。采用Fugl-Meyer 肢體運(yùn)動(dòng)功能評分評估患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，滿分為100分［7］。采用改良患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評定患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)肌張力，評分越高提示肌張力升高越嚴(yán)重，0 級：0 分；1 級：1分；1+級：2分；2級：3分；3級：4分；4級：5分［8］。下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力以改良的Rankin 量表進(jìn)行評定［9］。對2組患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重［10］。并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄2組患者有無腦出血、肺感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，ADL、肢體運(yùn)動(dòng)能力等指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組比較行t檢驗(yàn)，偏癱部位、并發(fā)癥等指標(biāo)用例、百分率（%）表示，2 組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者Barthel 指數(shù)和Fugl-Meyer評分比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.368、0.269，P=0.714、0.788）。治療后2 周及治療后3 個(gè)月，觀察組Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組（t=4.605、4.303，P＜0.001），F(xiàn)ugl-Meyer評分均明顯高于對照組（t=3.371、3.866，P=0.001、＜0.001）。見表2。

表2 2組患者Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer量表評分比較 （±s）Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups （±s）

表2 2組患者Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer量表評分比較 （±s）Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n Barthel指數(shù)評分/分Fugl-Meyer評分/分54 42治療前37.15±12.32 38.06±11.62 0.368 0.714治療后2周57.93±9.26 48.75±10.22 4.605＜0.001治療后3個(gè)月70.45±9.05 62.56±8.73 4.303＜0.001治療前38.03±9.76 37.49±9.75 0.269 0.788治療后2周58.35±9.75 51.06±11.42 3.371 0.001治療后3個(gè)月77.03±12.38 67.09±12.64 3.866＜0.001

2.2 2 組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表和Rankin 量表評分比較治療前2 組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分（t=0.744，P=0.458）和Rankin量表評分（t=1.861，P=0.0665）對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周及治療后3個(gè)月，觀察組患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分明顯低于對照組（t=2.369、4.456，P=0.019、＜0.001），Rankin 量表評分均明顯低于對照組（t=2.369、4.456，P=0.019、＜0.001）。見表3。

表3 2組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth分級量表和Rankin量表評分比較 （±s）Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups （±s）

表3 2組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth分級量表和Rankin量表評分比較 （±s）Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups （±s）

組別n Ashworth分級量表評分/分Rankin量表評分/分觀察組對照組t值P值54 42治療前4.09±0.37 4.14±0.26 0.744 0.458治療后2周3.01±0.58 2.76±0.41 2.369 0.019治療后3個(gè)月1.75±0.42 2.16±0.48 4.456＜0.001治療前2.28±0.21 2.35±0.14 1.861 0.846治療后2周1.67±0.36 1.86±0.24 2.947 0.004治療后3個(gè)月1.14±0.22 1.38±0.25 4.994＜0.001

2.3 2 組患者NIHSS 評分比較治療前2 組患者NIHSS 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.730，P=0.086），觀察組治療后2 周（t=6.234，P＜0.001）及治療后3個(gè)月（t=7.769，P＜0.001）NIHSS評分均明顯低于對照組。見表4。

表4 2組患者NIHSS評分比較 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups （±s）

表4 2組患者NIHSS評分比較 （±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups （±s）

組別觀察組對照組t值P值n NIHSS評分/分54 42治療前19.13±2.03 19.87±2.14 1.730 0.086治療后2周14.26±1.57 16.36±1.72 6.234＜0.001治療后3個(gè)月11.43±1.45 15.87±1.62 7.769＜0.001

2.4 2組并發(fā)癥情況比較治療后3個(gè)月，對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率14.29%（7/42），觀察組為3.70%（2/54），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.987，P=0.025）。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups ［n（%）］

3 討論

ACI是目前威脅居民生命安全的常見疾病之一，目前臨床上多采取在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行超早期IVT治療以激活體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，及時(shí)疏通堵塞的腦血管，從而改善患者近期的神經(jīng)功能［11］，但I(xiàn)VT治療后往往會(huì)引起腦缺血再灌注損傷，嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［12-13］。近年來，有學(xué)者提出應(yīng)用早期康復(fù)介入治療ACI，國外多項(xiàng)研究已表明，及早實(shí)施康復(fù)治療對ACI 患者的肢體功能恢復(fù)有重要意義［14］，但目前國內(nèi)對于該方面的研究還相對較少。

本研究顯示，治療后2周及3個(gè)月觀察組Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer 評分均明顯高于對照組，患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分、Rankin 量表評分和神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組，表明溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉能夠顯著促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。同時(shí)，本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，進(jìn)一步提示對ACI 患者早期溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉的安全性良好。

結(jié)合本研究結(jié)果，早期IVT聯(lián)合早期肢體功能鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的可能原因：（1）早期溶栓治療可及時(shí)、有效地恢復(fù)缺血神經(jīng)元的血供，減少神經(jīng)元缺血、缺氧壞死的發(fā)生，有利于及時(shí)恢復(fù)缺血地帶的突觸傳遞，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［15-20］；（2）早期行肢體功能鍛煉利于突觸功能重塑，有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［17，21-26］；（3）早期ACI 后易引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能亢進(jìn)，從而導(dǎo)致肌張力增高，而早期進(jìn)行肢體鍛煉可利用肌肉牽拉和變化體位等活動(dòng)降低肌張力增高的程度［18-19，27-33］；（4）早期進(jìn)行肢體鍛煉能夠通過大關(guān)節(jié)和肌肉訓(xùn)練促進(jìn)肢體血液循環(huán)，加強(qiáng)局部肌肉的重塑能力［20，34-49］。

對急性腦梗死患者開展早期溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉能夠顯著改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。