李 琴 曾凡杰 唐紹輝 唐柚青 羅高權(quán) 古 菁 邢然然 姚惠東
中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,廣東 廣州 510010
通信作者:曾凡杰
急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是目前最常見的腦血管疾病之一,致殘率、病死率高[1],嚴(yán)重影響患者的身心健康。ACI 患者的主要治療方法包括溶栓療法和非溶栓療效[2]?,F(xiàn)階段,國內(nèi)外公認(rèn)的早期治療ACI 的首選方法是靜脈溶栓療法(intravenous thrombolysis,IVT)[3-4],但由于IVT 導(dǎo)致的腦組織缺血再灌注損傷也嚴(yán)重影響患者的肢體康復(fù),因此,早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。本研究選取96例ACI患者為研究對象,分析IVT聯(lián)合早期肢體功能鍛煉對ACI患者神經(jīng)功能康復(fù)的影響。
1.1 研究對象選取2018-09—2020-09 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急診科、腦血管科收治的急性腦梗死患者96 例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病時(shí)間在4.5h內(nèi);(2)經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)缺血灶,符合缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(3)自愿入組,簽署知情同意書;(4)具有進(jìn)行IVT的治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組后病情加重需要有創(chuàng)治療者;(2)身體素質(zhì)差,合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;(3)合并惡性腫瘤者;(4)患精神性疾病,依從性較差者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過。按肢體功能鍛煉的時(shí)間分為觀察組和對照組,2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
1.2 治療方法
1.2.1 IVT治療:所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)治療及護(hù)理,予重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)(按體質(zhì)量計(jì)算),先靜脈注射需要量的1/10,余量持續(xù)泵入30 min。尿激 酶100 萬U 溶 于100 mL 質(zhì) 量 濃 度0.9%NaCl 注 射液中靜滴,0.5 h滴完。
1.2.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練:對照組在溶栓治療24 h 后再給予肢體康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在溶栓治療后24 h 內(nèi)進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練,主要包括:①健康宣教,提高患者的意識及配合度。②采取早期床上綜合訓(xùn)練,如保持肢體功能位、定期變化體位及床上翻身等,并維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在偏癱早期,康復(fù)醫(yī)師輔助患者伸展上肢肘關(guān)節(jié),而且伸展腕關(guān)節(jié)背屈。③肌肉電刺激及牽拉鍛煉。④床邊下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,輔助患者進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,開展坐位姿勢、起坐姿勢矯正。病情穩(wěn)定后進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練,左手握患肢近端,右手握遠(yuǎn)端,漸漸活動(dòng)關(guān)節(jié),以患者疼痛耐受度為宜。⑤強(qiáng)化日常生活能力訓(xùn)練,每周治療5~6次,每天約1 h,治療2周。在恢復(fù)期,指導(dǎo)患者進(jìn)行上舉訓(xùn)練—雙手交叉握手—舉過頭頂—聳肩運(yùn)動(dòng)。聳肩期間,醫(yī)師適度刺激患者肱二頭肌、三角肌,同時(shí)鼓勵(lì)及指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練,在患者耐受情況下,指導(dǎo)患者進(jìn)行夾腿、翻身、起坐、平衡等運(yùn)動(dòng),協(xié)助患者進(jìn)行日常生活進(jìn)食、穿衣等鍛煉。另外,協(xié)助患者進(jìn)行“臥—站—走”訓(xùn)練,進(jìn)行立位平衡、單腿負(fù)重、步行、上下樓梯訓(xùn)練。
1.3 觀察指標(biāo)治療前、治療2周后及治療后3個(gè)月由治療師和醫(yī)師共同進(jìn)行下述指標(biāo)的評估:以Barthel 指數(shù)評分評估日常生活活動(dòng)(activities of daily living,ADL)能力,滿分100分,評分越高能力越強(qiáng)[6]。采用Fugl-Meyer 肢體運(yùn)動(dòng)功能評分評估患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力,滿分為100分[7]。采用改良患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評定患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)肌張力,評分越高提示肌張力升高越嚴(yán)重,0 級:0 分;1 級:1分;1+級:2分;2級:3分;3級:4分;4級:5分[8]。下肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力以改良的Rankin 量表進(jìn)行評定[9]。對2組患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估,采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale,NIHSS)評分,分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]。并發(fā)癥發(fā)生情況:觀察并記錄2組患者有無腦出血、肺感染。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,ADL、肢體運(yùn)動(dòng)能力等指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2組比較行t檢驗(yàn),偏癱部位、并發(fā)癥等指標(biāo)用例、百分率(%)表示,2 組間比較行χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。
2.1 2 組患者Barthel 指數(shù)和Fugl-Meyer評分比較 治療前2組患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.368、0.269,P=0.714、0.788)。治療后2 周及治療后3 個(gè)月,觀察組Barthel指數(shù)評分均明顯高于對照組(t=4.605、4.303,P<0.001),F(xiàn)ugl-Meyer評分均明顯高于對照組(t=3.371、3.866,P=0.001、<0.001)。見表2。
表2 2組患者Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer量表評分比較 (±s)Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups (±s)
表2 2組患者Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer量表評分比較 (±s)Table 2 Comparison of Barthel index and Fugl-Meyer scale between the two groups (±s)
組別觀察組對照組t值P值n Barthel指數(shù)評分/分Fugl-Meyer評分/分54 42治療前37.15±12.32 38.06±11.62 0.368 0.714治療后2周57.93±9.26 48.75±10.22 4.605<0.001治療后3個(gè)月70.45±9.05 62.56±8.73 4.303<0.001治療前38.03±9.76 37.49±9.75 0.269 0.788治療后2周58.35±9.75 51.06±11.42 3.371 0.001治療后3個(gè)月77.03±12.38 67.09±12.64 3.866<0.001
2.2 2 組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表和Rankin 量表評分比較治療前2 組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分(t=0.744,P=0.458)和Rankin量表評分(t=1.861,P=0.0665)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2周及治療后3個(gè)月,觀察組患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分明顯低于對照組(t=2.369、4.456,P=0.019、<0.001),Rankin 量表評分均明顯低于對照組(t=2.369、4.456,P=0.019、<0.001)。見表3。
表3 2組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth分級量表和Rankin量表評分比較 (±s)Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups (±s)
表3 2組患者患肢關(guān)節(jié)Ashworth分級量表和Rankin量表評分比較 (±s)Table 3 Comparison of Ashworth score and Rankin score of joints in the two groups (±s)
組別n Ashworth分級量表評分/分Rankin量表評分/分觀察組對照組t值P值54 42治療前4.09±0.37 4.14±0.26 0.744 0.458治療后2周3.01±0.58 2.76±0.41 2.369 0.019治療后3個(gè)月1.75±0.42 2.16±0.48 4.456<0.001治療前2.28±0.21 2.35±0.14 1.861 0.846治療后2周1.67±0.36 1.86±0.24 2.947 0.004治療后3個(gè)月1.14±0.22 1.38±0.25 4.994<0.001
2.3 2 組患者NIHSS 評分比較治療前2 組患者NIHSS 評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.730,P=0.086),觀察組治療后2 周(t=6.234,P<0.001)及治療后3個(gè)月(t=7.769,P<0.001)NIHSS評分均明顯低于對照組。見表4。
表4 2組患者NIHSS評分比較 (±s)Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups (±s)
表4 2組患者NIHSS評分比較 (±s)Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups (±s)
組別觀察組對照組t值P值n NIHSS評分/分54 42治療前19.13±2.03 19.87±2.14 1.730 0.086治療后2周14.26±1.57 16.36±1.72 6.234<0.001治療后3個(gè)月11.43±1.45 15.87±1.62 7.769<0.001
2.4 2組并發(fā)癥情況比較治療后3個(gè)月,對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率14.29%(7/42),觀察組為3.70%(2/54),觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.987,P=0.025)。見表5。
表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups [n(%)]
ACI是目前威脅居民生命安全的常見疾病之一,目前臨床上多采取在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行超早期IVT治療以激活體內(nèi)的纖溶系統(tǒng),及時(shí)疏通堵塞的腦血管,從而改善患者近期的神經(jīng)功能[11],但I(xiàn)VT治療后往往會(huì)引起腦缺血再灌注損傷,嚴(yán)重影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[12-13]。近年來,有學(xué)者提出應(yīng)用早期康復(fù)介入治療ACI,國外多項(xiàng)研究已表明,及早實(shí)施康復(fù)治療對ACI 患者的肢體功能恢復(fù)有重要意義[14],但目前國內(nèi)對于該方面的研究還相對較少。
本研究顯示,治療后2周及3個(gè)月觀察組Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer 評分均明顯高于對照組,患肢關(guān)節(jié)Ashworth 分級量表評分、Rankin 量表評分和神經(jīng)功能缺損評分均明顯低于對照組,表明溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉能夠顯著促進(jìn)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。同時(shí),本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,進(jìn)一步提示對ACI 患者早期溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉的安全性良好。
結(jié)合本研究結(jié)果,早期IVT聯(lián)合早期肢體功能鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的可能原因:(1)早期溶栓治療可及時(shí)、有效地恢復(fù)缺血神經(jīng)元的血供,減少神經(jīng)元缺血、缺氧壞死的發(fā)生,有利于及時(shí)恢復(fù)缺血地帶的突觸傳遞,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[15-20];(2)早期行肢體功能鍛煉利于突觸功能重塑,有助于促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[17,21-26];(3)早期ACI 后易引起下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能亢進(jìn),從而導(dǎo)致肌張力增高,而早期進(jìn)行肢體鍛煉可利用肌肉牽拉和變化體位等活動(dòng)降低肌張力增高的程度[18-19,27-33];(4)早期進(jìn)行肢體鍛煉能夠通過大關(guān)節(jié)和肌肉訓(xùn)練促進(jìn)肢體血液循環(huán),加強(qiáng)局部肌肉的重塑能力[20,34-49]。
對急性腦梗死患者開展早期溶栓聯(lián)合早期肢體功能鍛煉能夠顯著改善肢體運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣應(yīng)用。