師 璐 黃宇明 寇 程 許東梅

1）首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 1000152）國家傳染病醫(yī)學(xué)中心，北京 100015

通信作者：許東梅

梅毒（syphilis）曾在中國廣泛流行，隨著青霉素的出現(xiàn)，20世紀(jì)60年代中國基本消滅了梅毒，但到20世紀(jì)80年代，梅毒病人數(shù)量復(fù)增［1］。2014-2019年中國梅毒報告發(fā)病率逐年增長，2019年已達(dá)38.37/10萬，年均增長4.41%，其中三期梅毒年均增長1.61%［2］。神經(jīng) 梅 毒（neurosyphilis，NS）是 指 由 梅 毒 螺 旋 體（treponema pallidum，TP）侵入神經(jīng)系統(tǒng)引起的一類疾病，可以在梅毒感染后的任何階段發(fā)生［3］。據(jù)統(tǒng)計目前全球神經(jīng)梅毒的報告發(fā)病率為（0.47～2.1）／10萬，截至2019年中國神經(jīng)梅毒的發(fā)病率約0.26/10萬［2，4］。梅毒螺旋體可以侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，感染后呈現(xiàn)多樣的臨床癥狀，因此，神經(jīng)梅毒被稱為“偉大的模仿者”［5］，其中早期神經(jīng)梅毒包括無癥狀、腦脊膜和腦脊膜血管神經(jīng)梅毒，晚期神經(jīng)梅毒包括實(shí)質(zhì)神經(jīng)梅毒（脊髓癆和麻痹性癡呆）［6-7］。目前針對不同類型神經(jīng)梅毒驅(qū)梅治療后實(shí)驗室檢查指標(biāo)研究較少，其外周血和腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）異常指標(biāo)的持續(xù)存在具有一定臨床意義。因此，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)這類患者，探究異常持續(xù)存在的原因，并為其制定個體化治療方案。本文旨在探討無癥狀、脊髓癆和麻痹性癡呆三種神經(jīng)梅毒患者在青霉素治療后外周血和腦脊液實(shí)驗室檢查指標(biāo)差異，并探究影響差異的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019-09—2021-09 于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的50例HIV陰性神經(jīng)梅毒患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）既往首次入院確診的神經(jīng)梅毒患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2021 年美國疾病控制和預(yù)防中心性傳播疾病梅毒診治指南［8］：（1）血清梅毒學(xué)檢查，梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗（treponema pallidum particle assay，TPPA）陽性；（2）腦脊液檢查異常（CSF細(xì)胞計數(shù)或蛋白異常，CSF WBC計數(shù)≥5×106個/L或蛋白＞500 mg/L，腦脊液性病研究實(shí)驗室試驗（venereal disease research laboratory test，VDRL）陽性，伴或不伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。本院采用甲苯胺紅不加熱血清試驗（tolulized red unheated serum test，TRUST）代替VDRL；（3）接受≥1 次正規(guī)青霉素驅(qū)梅治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）HIV感染；（2）其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾??；（3）其他可能引起梅毒血清學(xué)假陽性和腦脊液梅毒指標(biāo)異常疾病。本研究已通過北京地壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：京地倫科字［2017］第（025）-01號）。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，收集入組患者的社會人口學(xué)資料，包括性別、年齡、疾病臨床分型、病程、既往驅(qū)梅治療次數(shù)、臨床癥狀和體征等。

1.2.2 收集實(shí)驗室檢查指標(biāo)：收集入組患者在末次驅(qū)梅治療后外周血和腦脊液實(shí)驗室檢查指標(biāo)，包括外周血WBC 計數(shù)、淋巴細(xì)胞（lymphocyte，LY）總數(shù)、CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白（albumin，ALB）定量、血清TPPA和TRUST、血清梅毒熒光螺旋體抗體吸附試驗IgM（fluorescent treponemal antibody-absorption IgM，F(xiàn)TA-ABS-IgM）和梅毒熒光螺旋體抗體吸附試驗IgG（fluorescent treponemal antibody-absorption IgG，F(xiàn)TA-ABS-IgG）等；腦脊液指標(biāo)包括腰穿壓力，CSF WBC 計數(shù)、蛋白定量、糖和氯化物濃度，CSF TPPA和TRUST，CSF FTA-ABS-IgM和FTA-ABS-IgG等。

1.2.3 分型標(biāo)準(zhǔn)［6］：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗室和影像學(xué)檢查，將患者分為無癥狀神經(jīng)梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆3種臨床類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析，多重比較采用最小顯著差數(shù)法（least significant difference，LSD）；非正態(tài)分布計量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。采用二分類或多元有序Logistic 回歸分析影響神經(jīng)梅毒患者驅(qū)梅治療后CSF蛋白和CSF TRUST滴度的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般臨床資料比較共入組50例神經(jīng)梅毒患者，其中無癥狀16例，脊髓癆14例，麻痹性癡呆20例。無癥狀神經(jīng)梅毒患者年齡均值為43歲，男性占比75%，病程和總驅(qū)梅次數(shù)的中位數(shù)分別為1.5 a 和1.5 次；脊髓癆患者年齡均值為52.29 歲，男性占比64.29%，病程的中位數(shù)為2.75 a，驅(qū)梅次數(shù)的中位數(shù)為2.5次；麻痹性癡呆患者年齡均值為54.63歲，男性占比95%，病程的中位數(shù)為2 a，驅(qū)梅次數(shù)的中位數(shù)為3次。3組患者年齡比較有統(tǒng)計學(xué)差異，無癥狀患者年齡明顯小于脊髓癆和麻痹性癡呆患者（P＝0.006），但在性別比例、病程和驅(qū)梅次數(shù)上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 3組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data among the three groups

2.2 3組患者外周血實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較驅(qū)梅后3組患者LY總數(shù)、CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)總體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在多重比較時，無癥狀患者LY總數(shù)顯著大于脊髓癆和麻痹性癡呆（P＝0.021、0.049），CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著大于麻痹性癡呆（P＝0.038），CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著大于脊髓癆（P＝0.016）。在WBC計數(shù)、ALB定量方面，3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2，圖1）。驅(qū)梅后梅毒血清學(xué)方面，3組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但從整體分布趨勢分析，無癥狀患者血清TRUST 滴度集中在1 ∶16 及以下，但血清FTA-ABS-IgM陽性率在3組中最高（31.25%）；脊髓癆和麻痹性癡呆中約20%的患者血清TRUST滴度集中在1∶32～1∶64（表3）。

圖1 3組患者LY總數(shù)和CD4+／CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)比較Figure 1 Comparison of total LY and CD4+/CD8+ T lymphocyte counts among the three groups

表2 3組患者外周血一般指標(biāo)比較Table 2 Comparison of general indexes in peripheral blood among the three groups

表3 3組患者梅毒血清學(xué)指標(biāo)比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of syphilis serological indexes among the three groups ［n（%）］

2.3 3組患者腦脊液實(shí)驗室檢查指標(biāo)比較驅(qū)梅治療后3 組患者CSF 蛋白定量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.005），脊髓癆患者CSF蛋白明顯高于無癥狀和麻痹性癡呆患者（P＝0.006），而在腰穿壓力、CSF WBC計數(shù)、CSF葡萄糖和氯化物濃度方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表4）。驅(qū)梅治療后CSF TRUST陽性率及滴度分布方面，3組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但趨勢表現(xiàn)為脊髓癆和麻痹性癡呆患者CSF TRUST陽性率高于無癥狀患者，且麻痹性癡呆患者的陽性率最高（50%）（P＝0.054、0.063）。此外，有且僅有1 例無癥狀患者CSF FTA-ABS-IgM陽性（表5，圖2）。

圖2 3組患者CSF TRUST陽性率比較Figure 2 Comparison of the positive rate for CSF TRUST among the three groups

表4 3組患者腦脊液一般指標(biāo)比較Table 4 Comparison of general indexes in cerebrospinal fluid among the three groups

表5 3組患者腦脊液梅毒指標(biāo)比較Table 5 Comparison of CSF syphilis indexes among the three groups

2.4 神經(jīng)梅毒驅(qū)梅治療后CSF 蛋白和CSF TRUST滴度影響因素分析

2.4.1 驅(qū)梅后CSF 蛋白影響因素分析：將計量資料CSF蛋白定量根據(jù)蛋白≤50 mg/dL或＞50 mg/dL轉(zhuǎn)化為二分類計數(shù)資料，并認(rèn)為CSF 蛋白＞50 mg/dL 為異常升高［6］。篩選出3個專業(yè)上認(rèn)為可能對驅(qū)梅后CSF蛋白影響的因素，分別為神經(jīng)梅毒分型、病程和驅(qū)梅次數(shù)，應(yīng)用Forward：Conditional法篩選變量進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，神經(jīng)梅毒分型和驅(qū)梅次數(shù)為治療后CSF 蛋白的影響因素，神經(jīng)梅毒分型以“脊髓癆”為參照類型，驅(qū)梅后麻痹性癡呆CSF蛋 白 異 常 升 高 的OR 值 為0.169（95% CI：0.033～0.875，P＝0.034）；無癥狀患者為0.092（95% CI：0.015～0.573，P＝0.011）；驅(qū)梅次數(shù)的OR 值為0.563（95%CI：0.333～0.952，P＝0.032），見表6。

表6 驅(qū)梅后CSF蛋白的影響因素分析Table 6 Analysis of influencing factors for CSF protein after treatment

2.4.2 驅(qū)梅后CSF TRUST 滴度影響因素分析：篩選出3個專業(yè)上認(rèn)為可能對驅(qū)梅后CSF TRUST滴度影響的因素，分別為神經(jīng)梅毒分型、病程和驅(qū)梅次數(shù)。以CSF TRUST 滴度為因變量，神經(jīng)梅毒分型為自變量（其中“無癥狀”為參照類型），病程和驅(qū)梅次數(shù)為協(xié)變量，進(jìn)行多元有序Logistic回歸分析，結(jié)果提示，神經(jīng)梅毒分型為治療后CSF TRUST 滴度的影響因素，相對于無癥狀患者，脊髓癆患者CSF TRUST滴度更高的OR值為15.298（95%CI：2.070～113.077，P＝0.008），麻痹性癡呆患者為14.736（95% CI：2.174～99.886，P＝0.006）（表7），脊髓癆和麻痹性癡呆患者較無癥狀患者驅(qū)梅后CSF TRUST滴度高的風(fēng)險大。

表7 驅(qū)梅治療后CSF TRUST滴度的影響因素分析Table 7 Analysis of influencing factors for CSF TRUST titer after treatment

3 討論

不同類型神經(jīng)梅毒對驅(qū)梅治療的反應(yīng)不盡相同，可能與TP感染時間、免疫反應(yīng)及病理改變有關(guān)［9-10］，動態(tài)觀察外周血和CSF 指標(biāo)（如WBC 和LY 計數(shù)、CSF蛋白和TRUST滴度等）變化，可以評估驅(qū)梅治療效果，預(yù)測臨床預(yù)后［11-12］。本研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀、脊髓癆和麻痹性癡呆患者驅(qū)梅治療后3組間外周血LY計數(shù)和CSF 蛋白存在差異，且神經(jīng)梅毒分型為驅(qū)梅后CSF蛋白和CSF TRUST滴度的影響因素。

本研究入組的50 例神經(jīng)梅毒患者，無癥狀年齡均值（43 歲）顯著小于脊髓癆（52.29 歲）和麻痹性癡呆（54.63 歲）。有研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)梅毒患者年齡≥45歲出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征的風(fēng)險更高，可能與TP感染時間較長有關(guān)［13］。由于3 組患者驅(qū)梅治療次數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異，便于更好地分析末次治療結(jié)束后3組間各項指標(biāo)差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀患者驅(qū)梅后LY總數(shù)顯著大于脊髓癆和麻痹性癡呆患者，同時CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著大于麻痹性癡呆患者，CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著大于脊髓癆患者。FAN等［14］的研究指出，在神經(jīng)梅毒疾病進(jìn)展過程中，CD3+CD4+T 淋巴細(xì)胞的數(shù)量逐漸減少，可能與Fas通路介導(dǎo)的T淋細(xì)胞過度凋亡和Bcl-2蛋白下調(diào)有關(guān)。上述過程導(dǎo)致患者免疫功能障礙，使梅毒螺旋體不能被完全清除。LIU等［15-16］多次分析HIV 陰性的梅毒和神經(jīng)梅毒患者外周血T 淋巴細(xì)胞亞群發(fā)現(xiàn)，癥狀神經(jīng)梅毒外周血CD4+Th2 細(xì)胞減少的情況較梅毒更常見。本研究提示，無癥狀患者外周血LY總數(shù)和CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)較高，說明這類患者的免疫功能可能較完備，細(xì)胞免疫反應(yīng)更激烈，利于梅毒螺旋體清除。值得一提的是，CD8+T 細(xì)胞中的Ts 細(xì)胞能夠抑制Th 細(xì)胞活性，具有免疫抑制功能［17-18］。CD4+T 細(xì)胞中Th2 細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子是Gata3，Gata3 表達(dá)被認(rèn)為是耐受反應(yīng)的免疫學(xué)生物標(biāo)志物［19］。上述兩種T淋巴細(xì)胞計數(shù)增加，同時可能有助于TP 免疫逃逸，導(dǎo)致神經(jīng)梅毒隱匿進(jìn)展，因此，推測無癥狀神經(jīng)梅毒較脊髓癆和麻痹性癡呆免疫功能損傷輕，但更可能出現(xiàn)免疫耐受。值得一提的是，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但無癥狀患者驅(qū)梅后血清FTA-ABS-IgM 陽性率在3 組中最高，且有1 例CSF FTA-ABS-IgM 為 陽 性。 LIN 等［20］發(fā) 現(xiàn)，血 清FTA-ABS-IgM 可作為梅毒復(fù)發(fā)和感染的血清學(xué)標(biāo)志物，只有當(dāng)活性梅毒螺旋體持續(xù)存在并刺激機(jī)體時，F(xiàn)TA-ABS-IgM 才會保持一定水平，呈現(xiàn)陽性結(jié)果。無癥狀患者處于疾病早期，免疫功能相對完備但易出現(xiàn)免疫耐受反應(yīng)，CSF FTA-ABS-IgM陽性提示CSF中可能存在較多的活性梅毒螺旋體，導(dǎo)致無癥狀患者疾病進(jìn)展加重的風(fēng)險高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，驅(qū)梅治療后脊髓癆CSF 蛋白明顯高于無癥狀和麻痹性癡呆，二分類Logistic回歸分析提示麻痹性癡呆和無癥狀患者CSF蛋白異常的風(fēng)險低于脊髓癆患者。脊髓癆的病理改變是脊膜炎性病變后伴隨著脊髓后根和后索的炎性病變和免疫損傷（L3-4脊髓為主），同時終絲和馬尾神經(jīng)也可受累，而麻痹性癡呆是以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在皮層和皮層小血管浸潤的腦膜炎性病變?yōu)橹鳎?1-24］。因此，脊髓癆驅(qū)梅治療后血或CSF TRUST 滴度有所下降，但炎性病變和免疫損傷同時造成的蛋白滲出較多，導(dǎo)致CSF蛋白下降程度較其他兩型低。多次驅(qū)梅治療后的脊髓癆患者，若血清TRUST固定或CSF TRUST陰性，應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測其CSF 蛋白下降情況，評估是否需要合并免疫治療［25-26］。

驅(qū)梅后CSF 梅毒指標(biāo)3 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但趨勢表現(xiàn)為麻痹性癡呆CSF TRUST 陽性率在3 組中最高。多元有序Logistic 回歸分析提示，脊髓癆和麻痹性癡呆比無癥狀患者驅(qū)梅后CSF TRUST 滴度下降慢的風(fēng)險大。有研究發(fā)現(xiàn)，麻痹性癡呆患者的大腦皮質(zhì)可以檢測到梅毒螺旋體，這種情況在其他類型神經(jīng)梅毒中罕見，因此，驅(qū)梅治療后麻痹性癡呆CSF TRUST滴度陽性率可能較高且滴度水平下降慢［27-28］。動態(tài)監(jiān)測麻痹性癡呆患者的CSF TRUST滴度，可以有力預(yù)測驅(qū)梅療效，評估臨床病情和預(yù)后。

不同類型神經(jīng)梅毒對驅(qū)梅治療的反應(yīng)存在差異，無癥狀神經(jīng)梅毒驅(qū)梅后LY 計數(shù)較高，提示其免疫應(yīng)答能力較強(qiáng)，但易出現(xiàn)免疫耐受反應(yīng)，CSF中較多的活性梅毒螺旋體使其疾病進(jìn)展風(fēng)險高，應(yīng)重視這類患者的病情變化，謹(jǐn)防漏診、誤診延誤病情。脊髓癆驅(qū)梅后CSF 蛋白下降程度較其他兩型低，與其病變部位廣且同時合并炎性病變和免疫損傷有關(guān)，監(jiān)測這類患者的CSF蛋白變化對判斷預(yù)后和調(diào)整治療方案有重要作用［29-31］。麻痹性癡呆驅(qū)梅后CSF TRUST陽性率高且CSF TRUST滴度下降慢，可能與大腦皮質(zhì)中的梅毒螺旋體有關(guān)，動態(tài)監(jiān)測這類患者的CSF TRUST滴度變化，可以有效評估療效和預(yù)后［32-35］。

本研究存在一些不足：（1）樣本量較??；（2）屬于回顧性研究，未進(jìn)行前瞻性隨訪，無法動態(tài)觀察不同類型神經(jīng)梅毒驅(qū)梅后實(shí)驗室檢查指標(biāo)的差異；（3）分組僅涉及早期神經(jīng)梅毒中一型和晚期神經(jīng)梅毒中兩型，未能進(jìn)行多種神經(jīng)梅毒類型間驅(qū)梅后指標(biāo)差異分析。今后需要擴(kuò)大樣本量且增加神經(jīng)梅毒類型進(jìn)行前瞻性隊列研究進(jìn)一步驗證結(jié)論。