李依夢 皮興文

1）湖北中醫(yī)藥大中醫(yī)臨床學院，湖北 武漢 430000 2）湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 鄂州市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 鄂州 436000

通信作者：李依夢

腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)中的常見病、多發(fā)病，致死率占人類疾病病死率1/3。其中急性腦梗死的發(fā)病率約占腦血管疾病的70%，而癇性發(fā)作癥狀可出現(xiàn)在急性腦梗死的各個時期，自1864年JACKSON初次在病例報道中對腦梗死后出現(xiàn)的部分癇性發(fā)作進行詳細描述后，國內(nèi)外學者對其進行了大量相關(guān)研究，但其發(fā)病機制目前尚未完全明了，其涉及星形膠質(zhì)細胞、谷氨酸能系統(tǒng)、GABA 能系統(tǒng)、細胞因子、炎性介質(zhì)和離子通道等多方面［1-4］。急性腦梗死后繼發(fā)癇性發(fā)作的主要特征為刻板性、短暫性、發(fā)作性、反復性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者在發(fā)作時全身或局部會出現(xiàn)強直陣攣反應，意識、精神、運動、感覺、植物神經(jīng)等不同程度的障礙［5］，腦組織會出現(xiàn)缺血進而導致缺氧，由于神經(jīng)元對缺血及缺氧十分敏感，所以癇性發(fā)作很容易造成神經(jīng)元損傷［6-7］。每次均起病突然、持續(xù)短暫、恢復較快，但有時可呈持續(xù)狀態(tài)［8］。反復癇性發(fā)作可加劇大腦功能的損害，嚴重影響患者的預后和生活質(zhì)量，甚至可能威脅生命，因此對急性腦梗死后繼發(fā)癇性發(fā)作的深入認識對于疾病的預防和治療都具有重要意義。為提高對急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作的相關(guān)性認識，本研究對97 例急性腦梗死后出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀的患者的臨床資料進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020-07—2021-07 在鄂州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治符合急性腦梗死診斷標準的1 085 例患者，其中97 例出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀，男59例，女38例；年齡31～88歲，平均66歲。

1.1.1 納入標準：（1）符合2014年由中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組撰寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》；（2）患者顱腦MRI 證實為急性腦梗死；（3）以卒中為首發(fā)癥狀，于發(fā)病24 h 內(nèi)就診；（4）臨床發(fā)作表現(xiàn)為腦梗死后有1次或以上的癇性發(fā)作，且癇性發(fā)作診斷符合2007 年中國抗癲癇協(xié)會（CAAE）首次發(fā)布的《臨床診療指南-癲癇病分冊》的分類標準；（5）腦電圖檢測陽性或陰性；（6）得到患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準：（1）因腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、寄生蟲、遺傳代謝型疾病、皮質(zhì)發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、藥物和毒物等導致的癇性發(fā)作；（2）既往有暈厥、假性癲癇發(fā)作、發(fā)作性睡病、基底動脈型偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作、低血糖癥病史。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集：詳細記錄所有符合納入標準患者的性別、年齡等基本資料，影像學檢查采取顱腦MRI 檢查，記錄所有研究對象此次發(fā)病的責任病灶部位，分別對癇性發(fā)作的發(fā)病率、發(fā)病時間、發(fā)病類型以及腦電圖表現(xiàn)等方面進行分析。

按照1981年國際抗癲癇聯(lián)盟分類和名詞委員會推薦的分類方法，以癲癇發(fā)作的臨床表現(xiàn)和腦電圖特征分為3 類：（1）部分性發(fā)作；（2）全面性發(fā)作；（3）不能分類發(fā)作。據(jù)癇性發(fā)作時間的不同，通常將急性腦梗死后2 周內(nèi)發(fā)生的癇性發(fā)作定義為早發(fā)型，2周后發(fā)生的定義為遲發(fā)型。

1.2.2 MRI檢查：患者入院當天即行顱腦MRI檢測，磁共振為西門子NOVUS 1.5T 超導MRI 成像儀。進行快速SE 序列以及FLAIR 序列掃描，參數(shù)分別為T1WI（TR 450 ms，TE 15 ms），T2WI（TR 4 000 ms，TE 120 ms）、（TR 9 000 ms，TE 120 ms）。

1.2.3 腦電圖檢查：不停用所服用藥物，應用美國PI公司生產(chǎn)的MD971168 型16 導聯(lián)Video-EEG 監(jiān)測儀行腦電圖監(jiān)測。監(jiān)測時采用單極導聯(lián)連接方法，以雙側(cè)耳電極作為參考導聯(lián)采集腦電信號。在檢測中對患者睜眼、閉眼、過度換氣等情況下的誘發(fā)實驗結(jié)果進行記錄觀察，并進行視頻腦電圖監(jiān)測。EEG 結(jié)果判定參照臨床腦電圖學診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學分析建立Excel 數(shù)據(jù)庫，SPSS 17.0 軟件包進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析急性腦梗死患者1 085例，繼發(fā)癇性發(fā)作者97例（8.94%），男59例（5.44%），女38例（3.50%）。

2.2 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作發(fā)生率的關(guān)系病灶在皮質(zhì)者共65例（67.01%），其中額葉20例（20.62%），頂葉17例（17.53%），顳葉19例（19.59%），枕葉3 例（3.09%），顳頂葉6 例（6.19%）；病灶在皮質(zhì)下區(qū)32例（32.99%），其中基底節(jié)病變17例（17.53%），內(nèi)囊病變2例（2.01%），腦干病變9例（9.28%），小腦病變4例（4.12%）。皮質(zhì)區(qū)與非皮質(zhì)區(qū)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖1。

圖1 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作的關(guān)系Figure 1 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizures

2.3 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作時間的關(guān)系97 例腦梗死后癇性發(fā)作患者中，早發(fā)型癇性發(fā)作62 例（63.92%），遲發(fā)型癇性發(fā)作35 例（36.08%）。早發(fā)型較遲發(fā)型明顯增加（P＜0.05）。見表1、圖2。

表1 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作時間的關(guān)系Table 1 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizure time

圖2 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作時間的關(guān)系Figure 2 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and seizure time

2.4 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作類型的關(guān)系在97例腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的患者中，以部分性發(fā)作患者為主69 例（71.13%），而部分性發(fā)作分為單純部分性發(fā)作和復雜部分性發(fā)作，其中單純部分性發(fā)作45 例（46.39%），復雜部分性發(fā)作24 例（24.74%）；全面性發(fā)作24 例（24.74%），不能分類發(fā)作4例（4.13%）。病灶在皮質(zhì)區(qū)部分發(fā)作的癇性發(fā)作發(fā)生率（63.77%）明顯高于非皮質(zhì)區(qū)（36.23%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、圖3。

圖3 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作類型的關(guān)系Figure 3 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and infatuation type

表2 急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作類型的關(guān)系Table 2 Relationship between focus location of acute cerebral infarction and infatuation type

2.5 急性腦梗死的病灶部位與腦電圖特征的關(guān)系97 例急性腦梗死后繼發(fā)癇性發(fā)作患者在發(fā)作期間，視頻腦電圖正常13 例（13.40%），邊緣狀態(tài)腦電圖改變6 例（6.19%），而視頻腦電圖異常78 例（80.41%），其中異常視頻腦電圖中以癲癇樣放電為主。見表3、圖4。

表3 急性腦梗死的病灶部位與腦電圖特征的關(guān)系Table 3 Relationship between focus location and EEG characteristics of acute cerebral infarction

圖4 急性腦梗死的病灶部位與腦電圖特征的關(guān)系Figure 4 Relationship between focus location and EEG characteristics of acute cerebral infarction

3 討論

3.1 急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作發(fā)病率近幾年的前瞻性研究顯示，急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的發(fā)病率為8.2%～12.4%［9-12］。本研究急性腦梗死患者1 085例，癇性發(fā)作發(fā)生率為8.94%，接近文獻報道范圍，可見當患者出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀時，在病因診斷時將急性腦梗死作為致病因素具有重要的臨床價值。

本組資料顯示，急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作早發(fā)型多于遲發(fā)型。研究［13］顯示，腦梗死患者中屬早發(fā)型癇性發(fā)作的占58.9%（33/56），遲發(fā)型占41.1%（23/56），與本研究結(jié)果相近。另有其他研究顯示急性腦梗死后早期癇性發(fā)作的發(fā)生率為2%～33%，而其中50%～78%發(fā)生在卒中后24 h之內(nèi)，晚期癇性發(fā)作的發(fā)生率為3%～67%［14］。研究［15］表明在腦損傷并發(fā)癲癇后，患者血清IL-2、IL-6、TNF-α和CRP水平均顯著升高，其中以第3天最高。提示腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)，多種促炎酶和信號通路被激活，患者血清中炎性因子與CRP 水平的高表達通過加強神經(jīng)元功能和誘導炎性反應促進癇性發(fā)作的發(fā)生。LAMY 等［16］的研究表明患者癇性發(fā)作復發(fā)及出現(xiàn)遲發(fā)性癇性發(fā)作的一項獨立危險因素為腦梗死后早期的癇性發(fā)作。因此，關(guān)注患者腦梗死后早期出現(xiàn)的癇性發(fā)作有利于及時發(fā)現(xiàn)病情，甚至可能減少腦梗死后繼發(fā)癲癇的發(fā)生。

3.2 急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的機制急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的機制分為早發(fā)型和遲發(fā)型。早發(fā)型癇性發(fā)作主要與以下因素有關(guān)［17-20］：腦血管閉塞后，腦組織缺血、缺氧、水腫，引起如下變化：（1）imRNAs 的表達增加，調(diào)節(jié)TNF-α、IL-2、IL-6 等炎性因子的表達，具體表現(xiàn)在TNF-α能增強谷氨酸等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的興奮效應，IL-2能夠增加神經(jīng)元內(nèi)鈣離子的濃度以及NMDAR1的表達，IL-6能夠改變神經(jīng)元的動作電位、誘導細胞膜去極化，在三種炎性因子的共同作用下，神經(jīng)元的興奮性顯著提高，從而導致癇性發(fā)作的發(fā)生；（2）細胞膜磷脂降解，中性粒細胞黏附及聚集，觸發(fā)炎癥級聯(lián)反應，破壞血-腦屏障完整性，導致血清白蛋白外滲，以及膠質(zhì)細胞外液電解質(zhì)平衡、緩沖作用減弱等，使鈉泵逐漸衰竭，Na+大量內(nèi)流，細胞內(nèi)Ca2+、Na+大量聚積，導致神經(jīng)細胞膜穩(wěn)定性發(fā)生改變，出現(xiàn)過度去極化，引起癇性發(fā)作。遲發(fā)型癇性發(fā)作的主要因素有［21-24］：（1）腦梗死后逐漸發(fā)生的神經(jīng)細胞變性以及病灶周圍膠質(zhì)細胞增生，導致瘢痕形成而產(chǎn)生癇灶，這種情況與因外傷導致腦膜腦組織瘢痕所引起的癇性發(fā)作相似。（2）腦卒中2～3 個月后病灶部位形成卒中囊，卒中囊的機械刺激引起癲癇發(fā)作。

3.3 急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作與病灶部位的關(guān)系本研究發(fā)現(xiàn)，在所有急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的患者中，病灶位于皮質(zhì)區(qū)占67.01%，明顯高于非皮質(zhì)區(qū)的范圍32.99%。研究［25］顯示，位于皮質(zhì)梗死灶腦電圖異常檢出率為88.5%（46/52），其中有癲癇樣放電檢出率為57.7%（30/52），而位于基底節(jié)區(qū)和多發(fā)性梗死異常檢出率為66.7%（8/12），證明病灶位于皮質(zhì)區(qū)，癇性發(fā)作發(fā)生的概率較高。DE REUCK 等［26］對近200例腦血栓栓塞后癇性發(fā)作患者進行分析，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型癇性發(fā)作患者的腦梗死灶多位于由大腦中動脈供血的頂葉；早發(fā)型癇性發(fā)作患者的腦梗死灶多位于由大腦中動脈供血的顳、枕葉。同時有學者研究表明，雖然從腦CT 或顱腦MRI 所見病灶在皮質(zhì)下，但單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（SPECT）檢查可以發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)區(qū)域已經(jīng)受累，致使皮層同時出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象［27-28］。解婷婷［29］對比了65例腦梗死患者血清中炎性因子水平，表明大面積腦干梗死患者初期血清中促炎子IL-2水平明顯高于大面積大腦半球梗死患者，說明腦干受到缺血性損傷后的炎癥反應強于大腦半球，由此可推測皮層區(qū)被皮層下的病灶所累及，導致癇性發(fā)作發(fā)生。

3.4 急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的類型及腦電圖本組患者中部分性發(fā)作患者為主69 例（71.13%），全面性發(fā)作24 例（24.74%）。然而國內(nèi)外對于急性腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作的部分發(fā)作和全面發(fā)作比例報道不一。研究［30］顯示，腦梗死繼發(fā)癇性發(fā)作以全身發(fā)作占多數(shù)（占62.07%），部分發(fā)作次之（占34.48%），而多種發(fā)作類型比較少見（僅占3.45%）。分析原因，可能是由于納入的患者均為住院患者，而大多數(shù)局灶性癇性發(fā)作的患者沒有就醫(yī)或者僅在門診就診，也可能與臨床醫(yī)生問診不仔細、對癇性發(fā)作的認識不足有關(guān)，無詳細記載患者發(fā)作的先兆癥狀，尤其是對有意識狀態(tài)改變的患者。

研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)作期間視頻腦電圖正常13 例（13.40%），邊緣狀態(tài)腦電圖改變6例（6.19%），視頻腦電圖異常患者78例（80.41%）。其中異常視頻腦電圖中以癲癇樣放電為主。癲癇患者發(fā)作過程中出現(xiàn)癇樣放電時，癲癇灶內(nèi)毛細血管膨脹，局部血流增加，還原血紅蛋白濃度下降，氧合血紅蛋白濃度增加［31］。這可能與離子通道變化、電生理失衡、神經(jīng)遞質(zhì)改變、血-腦屏障完整性的破壞等因素有關(guān)。實驗研究［32］表明miR-146a在腦梗死繼發(fā)癲癇患者血清低表達，與血清IL-1β、IL-2、TNF-α等炎性因子水平負相關(guān)，且隨著患者腦電圖嚴重程度增加而降低。國外研究［33-34］發(fā)現(xiàn)，腦梗死后腦電圖出現(xiàn)周期性單側(cè)癇樣放電或雙側(cè)自發(fā)性癇樣放電的患者特別容易發(fā)生癇性發(fā)作，而出現(xiàn)局灶性慢波、彌漫性慢波和正常腦電圖患者癇性發(fā)作的發(fā)生率較低，分別為20%、10%和5%［35-38］。因此，應對腦梗死后繼發(fā)癇性發(fā)作的患者建議定期監(jiān)測腦電圖變化［39-43］。

總而言之，急性腦梗死后繼發(fā)癇性發(fā)作還有許多問題尚不清楚，雖然本研究證實了急性腦梗死的病灶部位與癇性發(fā)作的發(fā)生率、發(fā)作時間、發(fā)作類型及腦電圖特征密切相關(guān)，但是本試驗也有不足之處，未能對伴癇性發(fā)作的急性腦梗死患者進行規(guī)律的跟蹤隨訪。我們對其生理病理基礎(chǔ)、危險因素以及治療方式的了解仍然十分有限，進一步深入研究能夠幫助我們盡可能地改善患者的預后。