周義鋒 劉 燕 羅慶明 李 晶

1）安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院），安徽 滁州 2390002）泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

通信作者：周義鋒

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是卒中主要亞型之一，主要是由腦血管血栓形成導致的腦缺血，是全球人類死亡和長期殘疾主要原因之一［1］。目前臨床主要采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen，rt-PA）靜脈溶栓治療AIS，但由于其適應證、禁忌證、治療時間窗相對嚴格，較少患者接受溶栓治療，且患者靜脈溶栓后血管再通率較低，故血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）逐漸成為治療AIS前循環(huán)大血管閉塞患者常用手段［2］。AIS 治療指南推薦，發(fā)病6 h 內(nèi)疑似AIS 患者，在不影響靜脈溶栓的情況下，可先做無創(chuàng)腦血管成像，出現(xiàn)異常后立即做血管造影，必要時行EVT［3-4］。成功再灌注是AIS患者EVT后良好功能結(jié)果的預測指標［5］。目前美國心臟協(xié)會指南建議將改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）評分2b 或更高作為前循環(huán)AIS 患者EVT 的血管造影目標。最新歐洲卒中組織-歐洲微創(chuàng)神經(jīng)治療學會指南也顯示，當AIS 患者獲得mTICI 2b級或mTICI 3級再灌注時，被認為血管開通成功［6］。但有報道［7］顯示，mTICI 3 級再灌注患者經(jīng)EVT 后功能恢復更好?；诖耍狙芯繉TICI 2b級與mTICI 3 級再灌注AIS 患者的療效進行比較，并分析其對AIS患者遠期預后的影響，以期為臨床AIS患者EVT提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019-06—2021-06 安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院收治的AIS 患者80 例，根據(jù)EVT后mTICI 再灌注程度分為A 組和B 組。A 組為30 例mTICI 2b 級AIS 患者，B 組為50 例mTICI 3 級AIS 患者。2組基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

1.2 納入及排除標準納入標準：（1）符合AIS診斷標準［8］；（2）經(jīng)EVT 后血管再灌注達mTICI 2b 級或mTICI 3級；（3）大腦中動脈M1或M2段、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段造影明確為前循環(huán)大血管閉塞；（4）發(fā)病時間≤6 h；（5）既往無明顯功能障礙；（6）年齡18～85歲；（7）NIHSS評分≥8分。

排除標準：（1）有治療禁忌證者；（2）合并癌癥者；（3）MRI 或CT 顯示缺血半暗帶體積＜15 mL 或不匹配率＜1.8，術(shù)前腦梗死范圍＞1/3大腦中動脈供血區(qū)域；（4）伴嚴重心、肝、腎功能不全者；（5）存在后循環(huán)梗死；（6）伴高出血風險疾病者；（7）臨床資料不全者。

1.3 方法術(shù)前處理：若患者存在靜脈溶栓適應證，首先進行靜脈溶栓治療：使用rt-PA（勃林格英格翰國際公司，德國）按照0.9 mg/kg標準給藥，1 min內(nèi)靜脈推注1/10的rt-PA，余下9/10的rt-PA持續(xù)靜脈推注1 h，注意總劑量≤90 mg?；颊呔卸嗄Ｊ組RI檢查評估梗死病灶、缺血半暗帶及初步明確責任血管。

EVT：局部麻醉，常規(guī)Seldinger法穿刺右股動脈，由導管引導6F或8F動脈鞘置入，血管閉塞段遠端置入微血管，確認造影及遠端血管情況。將微導絲抽出，閉塞段由微導管置入Solitaire AB支架，靜止5 min，使支架與血栓緊密結(jié)合。緩慢抽出微導管及支架，負壓抽吸預防栓子逃逸。取栓后立即復查造影，手術(shù)成功為血管開通至mTICI 2b 級或mTICI 3 級。術(shù)中可根據(jù)患者情況多次取栓，建議取栓次數(shù)不超過4次。血管再通后觀察30 min，評估責任血管再閉塞風險，以制定后續(xù)治療方案。

mTICI 分級：無灌注為0 級；僅有微量血流通過閉塞段，極少或無灌注為1 級；前向血流部分灌注小于下游缺血區(qū)1/2為2a級；前向血流部分灌注大于下游缺血區(qū)1/2為2b級；下游缺血區(qū)被前向血流完全灌注為3級。

術(shù)后處理：患者術(shù)后需即刻復查頭顱CT，并轉(zhuǎn)至卒中單元病房。若CT顯示少量高密度影，懷疑為造影劑滲漏或少量出血，需根據(jù)患者病情調(diào)整抗栓治療，每4 h進行一次頭顱CT復查。若CT未出現(xiàn)高密度影，24 h 后頭顱CT 復查，分析病灶情況。若CT 出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化明顯，根據(jù)病情推遲抗栓治療，CT動態(tài)復查，出血量較多者可行去骨瓣減壓術(shù)。此過程中若有神經(jīng)功能惡化，立即頭顱CT復查?；颊呔谛g(shù)后24 h行常規(guī)多模式MRI或CT復查血管造影明確責任血管再通情況。

1.4 觀察指標（1）臨床指標：比較2 組治療后1 d出血轉(zhuǎn)化率、責任血管再閉塞率及梗死灶體積變化。出血轉(zhuǎn)化：腦梗死后首次頭顱CT/MRI無顱內(nèi)出血，而復查有出血，或根據(jù)首次頭顱CT/MRI 可確認出血性梗死。血管再閉塞：血管治療后再通血管在其原閉塞部位或遠端出現(xiàn)再次閉塞。梗死體積=最大長徑×寬徑×陽性層面數(shù)×層厚×π/6。（2）神經(jīng)功能：分別于治療前及治療后1 d、1 周及6 個月評估2 組NIHSS評分。NIHSS評分評估神經(jīng)功能缺損程度：0～15分為輕度，16～30分為中度，31～42分為重度，滿分42 分，分值越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重［9］。（3）病死率：記錄2組治療后6個月死亡情況。（4）癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）發(fā)生率：記錄2 組治療后6 個月sICH 發(fā)生情況，sICH 為48 h 內(nèi)NIHSS 評分升高＞4 分或?qū)е滤劳龅娘B內(nèi)出血。（5）預后指標：于治療后6 個月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）［10］評估2 組預后情況，0 分表示無癥狀，6 分表示死亡，0～2 分表示預后良好，3～6分表示預后不良。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標準差（±s）表示近似正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗，不同時段間NIHSS評分比較行重復測量資料方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標比較2組術(shù)后梗死灶體積、責任血管再閉塞率、出血轉(zhuǎn)化率比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 2組臨床指標比較Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups

2.2 2 組病死率及sICH 發(fā)生率比較治療后6 個月，2組患者sICH及病死率比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者病死率及sICH發(fā)生率比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of mortality and sICH incidence between the two groups ［n（%）］

2.3 2 組存活患者NIHSS 評分比較治療后1 d，2組存活患者NIHSS 評分比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后1 周、3 個月及6 個月，2 組存活患者NIHSS評分均較之前降低，且同時間段B組NIHSS評分均低于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組存活患者NIHSS評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups of surviving patients （scores，±s）

表4 2組存活患者NIHSS評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of NIHSS scores between the two groups of surviving patients （scores，±s）

組別A組B組t值P值治療后6個月3.64±1.11abc 2.17±0.90abc 6.057＜0.001 n 28 41治療后1 d 15.11±3.39 14.32±2.52 1.110 0.271治療后1周10.36±3.57a 8.32±2.22a 2.928 0.005治療后3個月7.07±2.49ab 4.32±1.33ab 5.950＜0.001

2.4 2組預后指標比較治療后6個月，A組mRS評分≤2分者19例，預后良好率67.86%；B組mRS評分≤2分者35例，預后良好率85.37%。2組預后良好率比較均無統(tǒng)計學差異（χ2=2.998，P=0.083）。

3 討論

AIS 患者中顱內(nèi)大血管閉塞而導致的AIS 最嚴重，數(shù)分鐘內(nèi)將發(fā)生責任血管供血部位腦組織由核心向周圍快速延伸的缺血性壞死，而周邊部分腦組織通過側(cè)支循環(huán)得到一定代償后形成缺血半暗帶，可逆性恢復其內(nèi)的大量神經(jīng)元功能，因此，大血管閉塞性AIS 患者的治療重點是盡快使閉塞血管再通獲得再灌注，最大限度維持缺血半暗帶內(nèi)腦細胞生存，改善神經(jīng)功能。多項研究［11-15］已表明，早期時間窗內(nèi)EVT效果優(yōu)于單純靜脈溶栓。但盡管采取EVT治療取得較高再通率，但預后良好患者僅有33%～71%，仍有一部分患者預后不良［16-18］。

反復取栓可能會引起血管內(nèi)膜損傷，導致血栓形成及出血轉(zhuǎn)化，影響患者預后［19-21］。此外，有研究［14，22-23］表明，更大程度再灌注能減少梗死體積增加。本研究顯示，2組術(shù)后梗死灶體積、責任血管再閉塞率、出血轉(zhuǎn)化率相比差異均無統(tǒng)計學意義，這可能是納入樣本量較小的原因。但本研究中mTICI 3 級再灌注AIS患者梗死灶體積有低于mTICI 2b級患者的趨勢，分析原因為更好再灌注能改善少數(shù)閉塞分支血流，從而促進靜脈rt-PA功能，增加血栓清除及自發(fā)再灌注能力，進而減小梗死灶體積。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，EVT中栓子破裂或逃逸易引起患者術(shù)后遠端分支閉塞［24-26］，故再灌注程度可能是AIS患者預后的預測因素。

死亡及sICH均為血管成功再灌注患者重要不良事件，因此，對此類事件評估至關(guān)重要［15，27-30］。血管再通會增加血管壁損傷和遠端栓塞的發(fā)生，破壞微循環(huán)灌注，而較高血管再灌注能減少患者術(shù)中血管再通次數(shù)，對血管損傷較少，有望降低sICH發(fā)生率［16，31-42］。本研究顯示，2 組sICH 發(fā)生率及病死率比較差異無統(tǒng)計學意義，分析可能是病例較少的原因。研究表明，良好的血管再灌注狀態(tài)是AIS患者良好功能結(jié)果的獨立預測因素［17，43-48］。本研究顯示，治療后1 d2組間NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義，而治療后1周、3個月及6個月2組NIHSS評分均較之前降低，且同時間段B組NIHSS評分較A組更低，表明mTICI 2b級和mTICI 3級再灌注均能降低AIS患者神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率，改善預后，但mTICI 3 級更有利于改善患者預后，分析原因為mTICI 2b 級再灌注患者經(jīng)EVT 治療后仍有遠端閉塞殘留及相關(guān)灌注缺損，減少神經(jīng)功能獲益，神經(jīng)功能恢復較慢，治療效果較差。

EVT再灌注的影響因素較多，有研究［18］報道，栓子數(shù)量、質(zhì)地及血管解剖學異常是引起患者獲取再灌注時間較長或未達到完全再灌注的主要因素。本研究中，mTICI 3 級再灌注患者側(cè)支血流循環(huán)較mTICI 2b 級再灌注患者更好。最近一項研究［19］表明，治療前側(cè)支循環(huán)良好可能會提高接受機械血運重建治療的卒中患者的再通和再灌注率。然而，良好側(cè)支循環(huán)對成功血運重建的影響機制仍知之甚少，可能與側(cè)支循環(huán)能促進血栓清除的機械效應有關(guān)。mTICI 2b 級再灌注患者可能伴組織水腫、微血管系統(tǒng)損傷及微血管血栓，造成局部血流降低，這在冠狀動脈介入術(shù)中視為預后不良的重要預測因素［20］。本研究通過6個月mRS評分評估患者預后情況發(fā)現(xiàn)，2組預后良好率比較差異無統(tǒng)計學意義，但41 例mTICI 3 級再灌注AIS 患者有35 例（85.37%）預后良好，而28 例mTICI 2b 級再灌注AIS 患者中有19 例（67.86%）預后良好，表明mTICI 3級再灌注更有利于預后，可能是mTICI 3 級再灌注患者梗死體積較小、神經(jīng)功能恢復更好的原因。

mTICI 2b級與mTICI 3級再灌注的AIS患者均能取得較好療效及預后結(jié)局，但mTICI 3 級AIS 患者的神經(jīng)功能恢復更好，更有利于患者預后。本研究的局限性：本研究為單中心研究，評估不夠全面，需進一步擴大分析范圍；納入樣本量較小，未來應擴大樣本量，并結(jié)合多個研究中心數(shù)據(jù)進行分析，以提供更有力的理論依據(jù)。