李超，胡承俊，李強(qiáng)

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南海口 570100

前循環(huán)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生的常見部位，該部位的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)生率超過85%[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療主要有開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療兩種方式，2002年國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤實(shí)試驗(yàn)(ISAT)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療與開顱手術(shù)相比有較低的殘死率，可改善預(yù)后，因此，血管內(nèi)治療成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療方式[2]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位、大小與前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)預(yù)后密切相關(guān)[3]。然而，上述因素是否是影響海南地區(qū)血管內(nèi)治療前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素并不明了。本文以我院近年來收治的顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，分析影響顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素，以提高血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2016年6月至2019年6月收治的107例顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床和動(dòng)脈瘤影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)CTA和DSA診斷，證實(shí)為顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤；(2)動(dòng)脈瘤栓塞治療均由同一術(shù)者完成；(3)臨床資料及術(shù)后隨訪資料完整；(4)所有患者均有海南生活20年以上長(zhǎng)期居住史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)復(fù)發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(2)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(3)伴隨海綿狀血管瘤、腦血管畸形及煙霧病等腦血管方面疾病；(4)結(jié)締組織疾病相關(guān)性動(dòng)脈瘤、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤；(5)多發(fā)動(dòng)脈瘤中責(zé)任動(dòng)脈瘤不明確。107例(動(dòng)脈瘤116枚)患者中男性42例，女性65例；60歲以下60例，60歲以上42例；吸煙史31例；飲酒史14例；高血壓病史44例。據(jù)術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)，低分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ級(jí))64例，高分級(jí)(Ⅲ～Ⅴ級(jí))43例；術(shù)前改良Fisher分級(jí)，低分級(jí)69例(1～2級(jí))，高分級(jí)38例(3～4級(jí))；24 h內(nèi)手術(shù)45例。主要并發(fā)癥包括缺血性腦梗塞、動(dòng)脈瘤再破裂出血及腦積水。

1.2 栓塞方法所有患者均采用全身麻醉，完成常規(guī)造影后，根據(jù)患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸大小及動(dòng)脈瘤的瘤/體比情況分別采用單純彈簧圈栓塞、支架輔助彈簧圈栓塞或雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞。術(shù)后使用補(bǔ)液、擴(kuò)容、尼莫地平預(yù)防血管痙攣等對(duì)癥治療。對(duì)于行支架輔助動(dòng)脈瘤栓塞患者，術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標(biāo)包括性別、年齡、高血壓病史、飲酒史、吸煙史、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、栓塞手術(shù)方式、動(dòng)脈瘤再破裂出血、缺血性腦梗塞、腦積水等以及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、數(shù)量和術(shù)后即刻栓塞程度。

1.4 隨訪方法所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月并根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)得分進(jìn)行分組[7]，1～3分屬于預(yù)后不良組；4～5分屬于預(yù)后良好組。107例均為門診或住院隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素二元Logistic回歸分析影響動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪情況107例患者中單純彈簧圈栓塞患者(圖1)90例，占84.11%，支架輔助彈簧圈栓塞患者(圖2)15例，占14.02%，雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞(圖3)2例，占1.87%；單發(fā)動(dòng)脈瘤98例，占91.59%，多發(fā)動(dòng)脈瘤9例，占8.41%；窄頸動(dòng)脈瘤87例，占81.31%，寬頸20例，占18.69%；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.56%(缺血性腦梗塞11例，動(dòng)脈瘤再破裂出血2例，腦積水7例)；致密栓塞患者58例，占54.21%，非致密栓塞49例，占45.79%。非致密栓塞中瘤頸殘留28例，占26.17%，部分栓塞21例，占19.63%。GOS評(píng)分預(yù)后不良組患者33例，占30.84%，GOS評(píng)分預(yù)后良好組患者74例，占69.16%。

圖1 患者，男性，48歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤行單純彈簧圈栓塞

圖2 患者，男性，56歲，右側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤行支架輔助彈簧圈栓塞

圖3 患者，女性，61歲，左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤行雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞

2.2 兩組患者的臨床資料比較預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的高血壓病史、術(shù)前改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)以及并發(fā)癥比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的年齡、性別、飲酒史、吸煙史及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、數(shù)量、部位和術(shù)后即刻栓塞程度等因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)]

2.3 影響栓塞術(shù)后患者預(yù)后的因素以患者是否預(yù)后不良為因變量(是=1，否=0)，將高血壓病史、改良Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)以及術(shù)后缺血性腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥視為自變量，建立二元Logistic回歸分析。多因素分析結(jié)果顯示，改良Fisher分級(jí)與術(shù)后缺血性腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥是影響患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 栓塞治療前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤術(shù)預(yù)后不良因素的二元Logistic回歸分析

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血具有病情進(jìn)展迅速、致殘及致死率高的特點(diǎn)，動(dòng)脈瘤破裂出血易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，盡管大多數(shù)患者行栓塞術(shù)預(yù)后較好，但致殘率及死亡率仍然很高。2013年我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療共識(shí)里建議：對(duì)于既可以行開顱夾閉又可行栓塞治療的動(dòng)脈瘤患者，推薦行栓塞治療；若患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm，伴有子瘤、多發(fā)，預(yù)期壽命＞10年優(yōu)先考慮行栓塞治療[10]。因此，血管內(nèi)介入栓塞治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤預(yù)后的危險(xiǎn)因素值得深入研究。

ZHENG等[11]研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的出血量與高血壓嚴(yán)重程度有關(guān)，這可能與長(zhǎng)期高血壓會(huì)對(duì)動(dòng)脈壁造成損傷有關(guān)。QIAN[12]研究結(jié)果表明：控制欠佳的高血壓患者，血流對(duì)動(dòng)脈瘤沖擊較大，動(dòng)脈瘤破裂的概率更大。然而有學(xué)者指出，蛛網(wǎng)膜下腔出血中高血壓能夠有效緩解腦血管痙攣，其他因素刺激引起患者血壓升高對(duì)預(yù)后無任何影響[13]。CAI等[14]發(fā)現(xiàn)，將血壓控制在120～140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)可有效改善前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤合并高血壓患者的預(yù)后。但本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史不是影響栓塞術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＞0.05)。與上述研究結(jié)論不一致，這可能與我們研究中樣本數(shù)量相對(duì)較少有關(guān)，后續(xù)的研究中尚需更多的病例對(duì)本結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

FIEHLER等[15]研究結(jié)果認(rèn)為，寬頸動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)是非寬頸動(dòng)脈瘤的三倍。寬頸動(dòng)脈瘤在術(shù)后即刻血管造影和定期的隨訪血管造影中不完全閉塞率明顯升高，但再次復(fù)發(fā)的可能性更大。本文結(jié)果顯示，預(yù)后不良率在預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)脈瘤瘤頸寬度不是影響栓塞術(shù)后預(yù)后不良的因素(P＞0.05)，與上述研究結(jié)果存在差異。這得益于介入技術(shù)及新型材料的提升，解決了動(dòng)脈瘤瘤頸過寬引起彈簧圈“逃逸”的問題，使得寬頸動(dòng)脈瘤有較好的治療效果。

越來越多的研究支持改良Fisher分級(jí)和預(yù)后間具有直接相關(guān)性，分級(jí)越高，腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差。本研究中，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間的預(yù)后不良率具有顯著差異。經(jīng)多因素回歸分析顯示：改良Fisher分級(jí)為影響栓塞術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.01，OR=5.783)，與低分級(jí)患者相比，高分級(jí)患者更容易出現(xiàn)預(yù)后不良，后者是前者的5.783倍。高分級(jí)患者發(fā)生腦梗塞及腦積水的風(fēng)險(xiǎn)更高，這可能是造成栓塞治療術(shù)預(yù)后差的原因?；诖?，對(duì)術(shù)前篩查改良Fisher分級(jí)較高預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)患者，制定合理的治療方案并積極防治，可改善患者的預(yù)后。

術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)作為判斷患者意識(shí)嚴(yán)重程度的指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)估蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后，對(duì)選擇合適的治療方案有一定的指導(dǎo)價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess低分級(jí)患者經(jīng)栓塞治療可獲得更好的效果，分級(jí)越高，術(shù)后患者的預(yù)后會(huì)越差[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)在預(yù)后良好組與預(yù)后不良組之間的預(yù)后不良率有顯著差異，與上述研究結(jié)果一致。

動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后缺血性腦梗塞發(fā)生率為20～40%，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)和改良Fisher分級(jí)越高，患者的腦血管痙攣越嚴(yán)重，導(dǎo)致顱內(nèi)供血區(qū)血流量減少，造成術(shù)后遲發(fā)性腦缺血，若不及時(shí)有效的處理則發(fā)展成腦疝引起患者死亡。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后急性腦積水發(fā)病率為15%～87%，大多數(shù)患者能夠在短期內(nèi)病情改善，30%～40%的患者演變?yōu)槁阅X積水則預(yù)后較差[17]。本研究中：預(yù)后良好組與預(yù)后不良組間的預(yù)后不良率差別顯著，經(jīng)多因素回歸分析顯示：術(shù)后缺血性腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥是影響顱內(nèi)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，并且伴有并發(fā)癥患者發(fā)生預(yù)后不良率是無并發(fā)癥患者的27.611倍。因此，術(shù)后積極控制腦血管痙攣、盡早行腰椎穿刺術(shù)等措施來防治并發(fā)癥對(duì)改善動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)預(yù)后有重要作用。

綜上所述，術(shù)前改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)及動(dòng)脈瘤再破裂出血、缺血性腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥均是熱帶地區(qū)前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是由于本研究病例數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，尚需更多的病例及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間驗(yàn)證本研究的可靠性。