劉靜 祝新莉 張開慧 徐小蓮 李健

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院（1電生理室，2神經(jīng)內(nèi)二科） 山東省濰坊市 261041

兒童失神癲癇典型臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的短暫性意識喪失或行為中斷，發(fā)作期EEG為雙側半球對稱同步3 Hz棘慢復合波陣發(fā)3～30 s不等，可見片段性出現(xiàn)的棘慢復合波。少數(shù)兒童失神癲癇EEG同時存在Rolandic區(qū)棘波，偶見伴有與Rolandic區(qū)放電相關的局灶性發(fā)作，本文報道1例具有此EEG現(xiàn)象的患者。

病歷資料

患兒，男性，9歲，因“睡眠中抽搐1次”于2018年11月25日于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為癲癇發(fā)作，未治療，患兒之后未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作，但患兒家長指認患兒頻繁出現(xiàn)愣神，呼之不應，持續(xù)時間短暫，為求進一步診療于2019年2月9日就診于濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院?；純菏状伟l(fā)作為2018年11月25日睡眠后大約20 min出現(xiàn)抽搐一次，具體表現(xiàn)為雙眼向一側凝視，口角向一側偏斜（具體不詳），四肢發(fā)硬并不自主抽搐，持續(xù)時間從發(fā)現(xiàn)到結束大約20 min，發(fā)作期間患兒意識不清，不能言語。既往體健，無熱性驚厥病史，無缺氧史。父親幼年有過1次熱性驚厥史，個人史無特殊。查體無陽性體征。視頻腦電圖（外院，圖1）示睡眠期Rolandic區(qū)棘慢波發(fā)放；睡眠期廣泛性棘慢波、慢波發(fā)放，患兒未治療。本次入院后頭顱MRI 未見明顯異常（圖2）。復查腦電圖（圖3～圖6）示醒睡各期廣泛性2.5～3.5 Hz棘慢波、慢波發(fā)放，睡眠期著，清醒期數(shù)次典型失神發(fā)作（HV誘發(fā)）。結合患兒病史、臨床表現(xiàn)、腦電圖結果及相關的輔助檢查，診斷患兒為兒童失神癲癇，合并與Rolandic區(qū)放電相關的局灶性發(fā)作，給予患兒德巴金口服治療，初始劑量早25 mg，晚25 mg，1 個月后劑量調(diào)整為早 50 mg，晚 25 mg，2個月后復查腦電圖正常，隨訪患兒至2022年1月，治療過程中逐漸減停藥物，患兒控制良好，未再發(fā)作。

圖1 睡眠期左側Rolandic區(qū)棘慢波發(fā)放

圖2 頭顱MRI平掃未見異常

圖3 清醒期左側Rolandic區(qū)棘慢波發(fā)放

圖4 睡眠期廣泛性2.5～3.5 Hz棘慢波、慢波發(fā)放

圖5 睡眠期左側Rolandic區(qū)棘慢波發(fā)放

圖6 發(fā)作期，反應略減低，伴動作停止，同期EEG為廣泛性3 Hz極高波幅棘慢波同步陣發(fā)10～17 s（HV可誘發(fā)）

討 論

兒童失神癲癇約占兒童癲癇的5%～15%，多在4～10歲發(fā)病，5～6歲為發(fā)病高峰[1-2]，女孩患病率高于男性患兒[1,3-4]。典型臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的短暫性意識喪失或行為中斷，發(fā)作期EEG為雙側半球對稱同步3 Hz棘慢復合波陣發(fā)3～30 s不等，發(fā)作間期背景活動正常，可見片段性出現(xiàn)的棘慢復合波。

此患兒首次被指認的發(fā)作為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作，首次腦電圖檢查（圖1，2018年11月25日）提示有Rolandic區(qū)放電，結合患兒夜間入睡后不久出現(xiàn)局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性強直-陣攣發(fā)作，考慮患兒伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇，同時患兒腦電圖有廣泛性3 Hz左右棘慢復合波發(fā)放，經(jīng)過第二次腦電圖（2019年2月9日）檢查證實有失神發(fā)作，而第二次腦電圖的Rolandic區(qū)棘慢波波幅較第一次降低，患兒發(fā)作時意識障礙程度很輕，家屬平時未發(fā)現(xiàn)，因此考慮患兒為伴有與Rolandic放電相關局灶性發(fā)作的兒童失神癲癇。伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇與兒童失神癲癇均為特發(fā)性癲癇，發(fā)病年齡相似，患兒均發(fā)育正常，影像學檢查正常，那么該患兒同時出現(xiàn)兩種情況是巧合還是因為有共同的發(fā)病機制及遺傳傾向？查閱相關文獻后，總結如下：(1)兩者均為特發(fā)性癲癇（idopathic epilepsy），而特發(fā)性癲癇的遺傳方式有單基因遺傳及多基因遺傳、染色體畸變、線粒體突變或DNA序列重復擴展[5]。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有 GABRG2、GABRA1、CACNA1A、CACNB4、CACNG3等易感基因或突變與兒童失神癲癇表型相關，提示鈣離子通道基因在兒童失神癲癇的遺傳學上起主導作用，而4種編碼鈣離子通道的基因中CACNA1H很可能是兒童失神癲癇的易感基因[6-7]，因Rs12477229位點與兒童良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波相關，可作為癲癇易感性潛在遺傳標記物[8]。(2)從發(fā)病機制上，對失神發(fā)作的發(fā)生機制研究提示，廣泛性棘慢復合波的產(chǎn)生和維持，依賴于丘腦皮質(zhì)網(wǎng)狀系統(tǒng)中高度同步化的異常震蕩節(jié)律，而丘腦皮質(zhì)網(wǎng)狀系統(tǒng)主要包含新皮層椎體細胞、網(wǎng)狀丘腦核團及丘腦中繼站。皮質(zhì)或丘腦都參與了廣泛性棘慢復合波的產(chǎn)生，二者都不能單獨維持放電[9-11]。其他研究也提示失神的產(chǎn)生可能是由于抑制活動的優(yōu)勢。比較而言，局灶性發(fā)作則表現(xiàn)為過度興奮[10]。

通過復習文獻，結合本例患兒，無論從病因還是發(fā)生機制，失神發(fā)作與Rolandic區(qū)放電相關局灶性發(fā)作都不具有相關性，是兩種獨立的發(fā)作形式，只是偶合現(xiàn)象，并不影響兒童失神癲癇的預后。