吳美娜 李金鈴 陳曉瑜 黃霄云

1聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福建省泉州市 362000

2復旦大學附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室 上海市 200030

橈神經(jīng)麻痹按發(fā)病原因可分為創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹和非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹，其中創(chuàng)傷性占大多數(shù)。非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹在臨床上并不多見，通常無明顯病因，急性起病，有部分患者形態(tài)上可發(fā)現(xiàn)沙漏樣病變，部分患者預后較差，可導致伸指、伸腕功能恢復不良[1-2]。神經(jīng)肌電圖檢查對于橈神經(jīng)損傷有較大的定位意義，也可判斷損傷程度[3]。本文總結(jié)了20例非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹并在形態(tài)上有沙漏樣改變患者的神經(jīng)肌電圖表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年6月至2021年8月于聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹患者20例，年齡32～56歲。其中男14例，女6例，病程3周至3個月。20例患者均無外傷史，18例患者有疼痛史，疼痛持續(xù)時間3～12 d，均為單側(cè)上肢起病。20例患者伸指均無力，肌力0～I級；16例患者伸腕無力，肌力0～I級，余上肢肌力正常。4例患者虎口感覺減退。均排除其他周圍神經(jīng)病。高頻超聲顯示均存在沙漏樣改變，16例位于上臂橈神經(jīng)主干，4例位于前臂橈神經(jīng)伸指總肌處。

二、神經(jīng)電生理檢查方法

使用丹麥產(chǎn)KEYPOINT三通道肌電圖儀進行檢測。神經(jīng)傳導檢測：受試者仰臥位，盡量保持身體放松，根據(jù)病情對尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)復合肌肉動作電位（compound muscle action potential, CMAP）、運動傳導速度（motor conduction velocity, MCV）、感覺傳導速度（sensory conduction velocity, SCV）等項目進行測定。(1)所檢神經(jīng)感覺傳導檢查：采用逆向法，橈淺神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)分別用指環(huán)電極于拇指、食指、小指等記錄，腕刺激，陰極靠近遠端。(2)運動傳導檢查：正中神經(jīng)采用表面電極貼于拇短展肌上，于腕、肘處記錄，尺神經(jīng)表面電極貼于小指展肌上，于腕、肘處記錄，肌皮神經(jīng)于表面電極貼于肱二頭肌上，鎖骨上窩中點記錄，橈神經(jīng)也是采用表面電極貼示指伸肌上，于前臂、橈神經(jīng)溝處記錄；同時，對橈神經(jīng)支配的肌肉進行針極肌電圖檢查。肌電圖檢測使用同芯針電極檢測患側(cè)伸指總肌、肱橈肌、三頭肌外側(cè)頭，觀察有無自發(fā)電活動，主動募集反應減弱情況，有自發(fā)電活動或主動募集反應減弱判定肌肉存在神經(jīng)源性損害，檢測室溫在27～30℃，膚溫在32℃以上。

結(jié) 果

一、神經(jīng)電生理改變

16例伸指、伸腕無力患者EMG表現(xiàn)為三頭肌長頭均未受累，肱橈肌、伸指總肌異常16例，放松時可見正銳波、纖顫等異常自發(fā)電位，輕收縮時運動單位電位減弱，在伸指總肌處刺激所記錄CMAP異常16例，表現(xiàn)為潛伏期延長，波幅降低或消失，其中14例患者伸指總肌CMAP波幅消失，橈淺神經(jīng)感覺神經(jīng)動作電位（sensory nerve action potential,SNAP）異常4例，表現(xiàn)為波幅降低或未引出，結(jié)合電生理結(jié)果病變定位在上臂橈神經(jīng)主干，占80%（16/20例）。4例伸指無力無伸腕無力病例中，EMG示肱橈肌、三頭肌外側(cè)頭均未受累，伸指總肌可見失神經(jīng)電位，伸指總肌CMAP波幅均異常，其中3例患者伸指總肌CMAP波幅消失，1例伸指總肌CMAP波幅減低，全部橈淺神經(jīng)未受累，病變定位于橈神經(jīng)深支，占20%（4/20例）。見表1。

表1 20例患者電生理檢查結(jié)果

二、典型病例

患者，男性，33歲，右上肢突發(fā)疼痛3天后，伸指、伸腕不能2個月余，無明顯感覺障礙，既往史無。影像學檢查：超聲顯示上臂段橈神經(jīng)沙漏樣改變，肌電圖結(jié)果顯示橈神經(jīng)肱橈肌以下支配肌見大量自發(fā)電活動，刺激未引出CMAP，見圖1。余所檢肌未見異常，橈淺神經(jīng)SNAP正常，術(shù)中見上臂橈神經(jīng)沙漏樣改變，見圖2。

圖1 左圖肱橈肌以下橈神經(jīng)支配肌見大量自發(fā)電活動，無募集反應，右圖伸指總肌刺激未引出CMAP

圖2 左圖橈淺神經(jīng)SNAP正常，右圖術(shù)中見上臂橈神經(jīng)沙漏樣改變

討 論

周圍神經(jīng)沙漏樣狹窄是導致非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹的常見病因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性狹窄的原因常常是橈神經(jīng)周圍異常組織結(jié)構(gòu)壓迫，原發(fā)性狹窄的病因目前還不明，前期常有疼痛病史，疼痛持續(xù)數(shù)天或2～3周。常發(fā)生于鄰近肘關(guān)節(jié)的神經(jīng)，例如橈神經(jīng)[4-5]，外觀上神經(jīng)束接近斷裂，往往可造成嚴重的功能障礙，導致預后不良。王陽[6]對非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹原因及病變形成機制做了大量研究，主要學說有外在結(jié)構(gòu)壓迫學、關(guān)節(jié)重復運動學說，神經(jīng)扭轉(zhuǎn)移位學說、炎性反應學說等，始終沒有統(tǒng)一定論。

橈神經(jīng)在上臂首先發(fā)出臂后側(cè)皮神經(jīng)、臂外側(cè)下皮神經(jīng)和前臂后側(cè)皮神經(jīng)，之后發(fā)出支配肱三頭?。▋?nèi)側(cè)頭、長頭、外側(cè)頭）及肘肌的肌支。發(fā)出這些肌支后橈神經(jīng)從肱骨后側(cè)繞行至橈神經(jīng)溝，橈神經(jīng)繼續(xù)下行至肘部，發(fā)出肌支支配肱橈肌及橈側(cè)腕伸肌長頭[7]。接著外上髁遠端3～4 cm處橈神經(jīng)分為兩條神經(jīng)，一條位置表淺的為橈神經(jīng)淺支，在橈骨外上髁水平進入前臂，分布于手背外側(cè)、部分拇指及示、中、環(huán)指背側(cè)近端的部分皮膚。另一條位置較深的為橈神經(jīng)深支，在Frohse弓下方進入旋后肌之前，它發(fā)出分支支配橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌。橈神經(jīng)深支進入旋后肌后走行為后骨間神經(jīng)，支配其余腕伸肌、拇伸肌及指伸肌[8]。因此，橈神經(jīng)主干損害，典型的癥狀為垂腕和垂指（由示指伸肌、伸指總肌、尺側(cè)腕伸肌、橈側(cè)腕伸肌長頭無力造成），以及旋后、屈肘肌力輕度下降（旋后肌、肱橈肌無力造成），而伸肘肌力正常（肱三頭肌不受累）[9]。而橈神經(jīng)深支受壓主要表現(xiàn)為后骨間神經(jīng)支配肌功能異常，伸指、伸腕不能[10]，與本研究病例表現(xiàn)一致。本研究病例16例患者病變位于上臂，肱橈肌、伸指總肌呈明顯神經(jīng)源性損害，三頭肌外側(cè)頭正常，定位于上臂。16例患者中14例伸指總肌CMAP消失，可判定橈神經(jīng)軸索喪失較為嚴重，導致伸指總肌支配軸索全部變性，損傷嚴重。4例患者伸指總肌呈神經(jīng)源性損傷，肱橈肌、三頭肌外側(cè)頭正常，定位于前臂橈神經(jīng)深支，其中3例患者伸指總肌CMAP消失，可證明運動軸索喪失較嚴重。橈神經(jīng)沙漏樣改變可引起較重的軸索損害，上臂橈神經(jīng)沙漏樣改變更為常見，表現(xiàn)為肱橈肌以下支配肌無力，前臂橈神經(jīng)損害累及橈神經(jīng)深支支配肌為主，神經(jīng)肌電圖檢查對神經(jīng)損傷定位和損傷程度判斷有較好作用[11-12]。

本組病例中，16例病變位于上臂，但其中12例患者虎口感覺電位沒有受累。分析原因可能有以下幾點：(1)神經(jīng)束走行學說：在肱骨外上髁水平，橈神經(jīng)主干內(nèi)淺支位于神經(jīng)干的外側(cè)，深支位于后內(nèi)側(cè)，肱橈肌及橈側(cè)腕長短伸肌肌支位于深、淺支神經(jīng)束之間。前臂及肘關(guān)節(jié)反復運動過程中，壓力沿束膜傳遞，運動神經(jīng)束的位置及旋轉(zhuǎn)特點不利于壓力傳遞，易出現(xiàn)扭傷甚至斷裂，而感覺神經(jīng)不受累[13]。(2)認為不能排除前臂外側(cè)皮神經(jīng)的交叉支配作用，因為有報道75%的橈神經(jīng)淺支和前臂外側(cè)皮神經(jīng)有部分或者完全的交叉支配現(xiàn)象[14]。(3)可能與嗜運動神經(jīng)病毒相關(guān)[15]。

本研究20例患者中，深支總肌記錄CMAP均異常，表現(xiàn)為波幅降低或消失，其中CMAP消失17例，提示損傷病理以軸索損害為主，且可造成較為嚴重的軸索損害，為橈神經(jīng)沙漏樣病變特點之一。非創(chuàng)傷性麻痹的病理改變多為狹窄神經(jīng)近端不規(guī)則水腫、神經(jīng)纖維崩解變性、直徑變細、數(shù)目變少、髓鞘板層結(jié)構(gòu)消失、神經(jīng)束膜、外膜血管周圍淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤，管壁壞死、狹窄等[16]。

總結(jié)非創(chuàng)傷性橈神經(jīng)麻痹臨床及肌電圖特點：(1)無外傷，多數(shù)有疼痛史，單側(cè)起病。(2)病變部位主要位于外側(cè)肌間隔和Frohse弓之間。(3)橈淺神經(jīng)感覺纖維通常不受累。(4)運動神經(jīng)損傷以軸索損害為主。(5)超聲檢查可有沙漏樣病變[17]。