孫浩瑜 金春玉

延邊大學醫(yī)學院中醫(yī)學系 吉林省延吉市 133002

周圍神經(jīng)傳導機能的測定在代謝性、免疫性或外傷性等周圍神經(jīng)病變的定位診斷中有明確的診斷價值。體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential, SEP）可用于評估周圍-中樞神經(jīng)組織功能，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷的主要手段之一。對患者檢測結果進行早期診斷的先決條件是掌握健康人群的傳導參數(shù)特征[1]，但目前關于健康國人男女間以及左右差異相關的數(shù)據(jù)非常少。本研究將青年健康志愿者作為研究對象，檢測四肢周圍神經(jīng)的復合肌肉動作電位（compound muscle action potential,CMAP）、F波以及SEP，探討周圍神經(jīng)男女及左右間的差異，以期指導臨床。

資料與方法

一、一般資料

本研究嚴格遵循《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)本校醫(yī)學倫理委員會審查。選擇延邊大學醫(yī)學院學生1 507名為研究對象，隨機分為A、B兩組，A組964名志愿者，男413名，女551名，年齡17～26歲。B組543名志愿者，男250名，女293名，年齡17～37歲。所有志愿者在研究前均被告知研究內容，并簽署知情同意書。納入標準：無四肢感覺障礙及神經(jīng)病變史，無任何不適表現(xiàn)以及慢性病史。排除標準：有四肢感覺異常、麻木或疼痛，頭暈頭痛以及神經(jīng)病變史，女性處于月經(jīng)期中。

二、方法

神經(jīng)傳導檢查 應用美國NICOLET公司生產的Porta book肌電圖誘發(fā)儀，進行神經(jīng)傳導檢查。檢查均在同一時間內和相同條件下進行，測定受試者雙側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)CMAP和F波。測定時，受試者采取臥位，全身完全放松。用馬鞍刺激器刺激被檢神經(jīng)并用表面電極記錄動作電位，記錄電極分別置于拇短展肌、小指展肌、足母趾展肌及伸趾短肌的肌腹，標準電極置于同一個肌肉的遠端肌腱上。刺激電極分別位于腕和肘部及踝部和膝部各神經(jīng)纖維經(jīng)過處，接地電極位于刺激電極與記錄電極之間。記錄電極和刺激電極之間距離，分別設置為正中和尺神經(jīng)60 mm，腓神經(jīng)80 mm，脛神經(jīng)90 mm。檢測時刺激強度逐漸增加，并停止在CMAP波幅不再增加時的120%上，此刺激強度稱之為超強刺激。在腕部或踝部，運用超強刺激檢測F波，連續(xù)刺激24次，記錄F波最短潛伏期（F-wave latency, FL）。濾波放大器帶寬 20～2 000 Hz，掃描速度 5～20 ms/cm，靈敏度 0.2 mV/div。刺激頻率 1 Hz，時限 0.2 ms。運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity, MCV）= 所測神經(jīng)節(jié)段體表距離／(肘部或膝部刺激時的遠端潛伏期-腕部或踝部刺激時的遠端潛伏期)。

SEP檢查 用美國NICOLET公司生產的Porta book肌電圖誘發(fā)儀，在同一時間段及相同的條件（室溫26℃左右）下進行檢查。實驗室為半暗、空調、濕度適中，電屏蔽并保持安靜的環(huán)境。檢測時受試者雙目輕閉，身體放松，保持平靜，仰臥于床上。記錄電極使用針電極（直徑0.2 mm），分別置于后頸部第7頸椎棘突處，對側頭頂部Pc點（Cz向后30 mm，向外70 mm），基準電極置于Fz點（根據(jù)國際10-20法）。刺激器選用馬鞍刺激器，置于掌面手腕部，距腕橫紋20～30 mm；陰極位于近心端，陰陽兩極相距2 cm；刺激頻率為4～5 Hz。刺激電流是200μs幅單相性矩形波，頻率帶寬為低頻（高通濾波器）5～30 Hz，高頻（低通濾波器）1～3 kHz。檢測時緩慢增加電流強度并增加到引發(fā)同側拇指明顯收縮為宜。顯示靈敏度為5 μV/mm，記錄短潛伏期SEP，需疊加2 000次，計測2次重疊波形確認重復再現(xiàn)性。

重復性試驗 為了檢驗CMAP、F波、N13成分、N20成分的可重復性，分別評價了同一施術者在不同日期對同一批受試者電位的一致性，及兩名施術者對同一批受試者對重復電位的一致性。

三、統(tǒng)計學處理

對各組年齡、身高、體重均值的男女間比較，用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件做 Independentt-test處理。神經(jīng)傳導參數(shù)以及SEP參數(shù)均值的男女、左右比較，用 SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件做 Two way ANOVA 檢驗處理。以P＜0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般資料比較

A、B兩組男性的身高、體重均大于女性（P＜0.01），見表1。

表1 A、B組兩組志愿者一般資料比較（）

表1 A、B組兩組志愿者一般資料比較（）

注：與同組男性比較，a P＜0.01

組別 性別 例數(shù) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg)A組 男性 413 21.2±1.6 172.9±5.7 63.4±10.4女性 551 21.0±1.6 160.8±4.7a 51.3±7.1a B組 男性 250 21.7±3.0 174.8±5.5 69.6±11.8女性 293 21.1±2.4 161.9±5.1a 54.2±7.8a

二、神經(jīng)傳導參數(shù)比較

1.神經(jīng)傳導參數(shù)的男女及左右比較

A組志愿者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)的傳導參數(shù)，見表2。正中神經(jīng)：遠端潛伏期（distal latency, DL）、峰波幅（amplitude of peak to peak，APP）（左）、最短FL女組小于男組（P＜0.01）。波幅（amplitude of base line to peak，ABP）（左），APP（右）女組小于男組（P均＜0.05）。MCV（雙側）女組大于男組（P＜0.01或0.05）。DL（男）左側小于右側（P＜0.05）。尺神經(jīng)：DL、ABP、APP、FL女組小于男組（P均＜0.01）；MCV（雙側）女組大于男組（P＜0.01或0.05）。ABP（男、女）、MCV（男、女）左側小于右側（P＜0.01或0.05）。腓神經(jīng)：DL、ABP、APP、FL女組小于男組（P均＜0.01）。MCV女組大于男組（P＜0.01）。DL（男、女）、MCV（男、女）左側小于右側（P＜0.05或0.01）。脛神經(jīng)：DL、ABP、APP、MCV、FL女組小于男組（P＜0.01或0.05）。DL（男）左側小于右側（P＜0.05），MCV左側小于右側（P＜0.01）。

表2 A組志愿者各神經(jīng)傳導參數(shù)男女及左右比較（）

表2 A組志愿者各神經(jīng)傳導參數(shù)男女及左右比較（）

注：與男性同側比較，a P＜0.05，b P＜0.01；與同性右側比較，c P＜0.05，d P＜0.01

神經(jīng) 性別 例數(shù) 側別 DL(ms) ABP(mV) APP(mV) MCV(m/s) FL(ms)正中神經(jīng) 男 413 右 3.28±0.41 5.70±2.00 11.43±3.67 60.33±4.10 25.09±1.52左 3.23±0.39c 5.73±1.87 11.50±3.57 60.74±8.04 25.07±1.50女 551 右 3.04±0.30b 5.52±1.96 10.92±3.70a 61.55±3.97b 22.94±1.28b左 3.01±0.36b 5.44±1.74a 10.76±3.38b 61.55±5.03a 22.92±1.24b尺神經(jīng) 男 413 右 2.57±0.32 5.72±1.29 11.22±2.44 58.78±5.65 25.61±1.64左 2.56±0.31 5.50±1.34d 10.94±2.54 57.71±6.03d 25.59±1.63女 551 右 2.41±0.29b 5.42±1.49b 10.21±2.54b 60.04±5.44b 23.38±1.43b左 2.41±0.29b 5.24±1.41bc 10.04±2.53b 58.47±6.00ad 23.37±1.41b腓神經(jīng) 男 413 右 4.11±0.58 4.17±1.79 8.85±3.77 51.70±3.69 45.16±3.12左 4.02±0.57c 4.21±1.80 8.82±3.82 50.97±3.71c 45.25±3.26女 551 右 3.84±0.58b 3.39±1.41b 7.26±2.97b 52.85±3.54b 42.31±2.82b左 3.74±0.52bd 3.45±1.36b 7.07±2.82b 52.29±3.34bc 42.31±3.00b脛神經(jīng) 男 413 右 4.03±0.70 9.32±3.45 17.94±6.61 48.67±4.70 44.92±3.11左 3.98±0.68c 9.08±3.51 17.81±6.70 47.54±4.94d 45.25±3.23女 551 右 3.84±0.66b 8.77±4.14a 16.68±7.90a 47.74±5.05b 42.29±2.77b左 3.79±0.63b 8.59±4.10a 16.61±7.82b 46.44±5.17bd 42.38±3.17b

2. 傳導機能低下的神經(jīng)比例

A組志愿者中，神經(jīng)傳導機能低下的男女組間比較，見表3。各神經(jīng)男女組中以DL和FL的最小平均值的可信區(qū)上限（M+2SD）為標準（M為均數(shù)，SD為標準差），＞（M+2SD）稱為陽性，≤（M+2SD）稱為陰性；以MCV、APP和ABP最大平均值的可信區(qū)下限（M-2SD）為標準，＜（M-2SD）稱為陽性，≥（M-2SD）稱為陰性。正中神經(jīng)DL、MCV、FL陽性比例女組小于男組（P＜0.01或0.05）。尺神經(jīng)DL、FL陽性比例女組小于男組（P均＜0.01）；ABP、APP陽性比例女組大于男組（P均＜0.01）。腓神經(jīng)DL、MCV、FL陽性比例女組小于男組（P均＜0.01）。脛神經(jīng)DL、FL陽性比例女組小于男組（P＜0.05或0.01）；ABP、APP陽性比例女組大于男組（P均＜0.01）。同一條神經(jīng)中，DL＞可信區(qū)上限（M+2SD）并MCV＜可信區(qū)下限（M-2SD）的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)雙陽性神經(jīng)數(shù)，女組小于男組（P＜0.05或0.01）；同一條神經(jīng)中，DL＞可信區(qū)上限（M+2SD）并ABP＜可信區(qū)下限（M-2SD）的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)、脛神經(jīng)的雙陽性神經(jīng)數(shù)男女組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 A組志愿者各神經(jīng)超過可信區(qū)上限或下限的男女比較（條）

表4 A組志愿者神經(jīng)傳導機能顯著的神經(jīng)數(shù)（條）

三、SEP N13、N20 成分比較

1. N13、N20的潛伏期和峰間潛伏期男女比較

B組志愿者N13、N20潛伏期和峰間潛伏期比較，N13a、N13b、N20a、N20b的潛伏期和CCTa、CCTb女組小于男組（P均＜0.01）。男組N20b的潛伏期左側小于右側（P＜0.05）；女組N13b、N20a、N20b、CCTa左側小于右側（P＜0.05或0.01）。見表5。a表示潛伏期，b表示峰潛伏期，CCT表示中樞傳導時間（central conduction time），CCTa 為 N20和 N13峰間潛伏期；CCTb表示N20和N13峰間潛伏期。

表5 B組志愿者N13和N20潛伏期、N20-N13峰間潛伏期男女比較（ms,）

表5 B組志愿者N13和N20潛伏期、N20-N13峰間潛伏期男女比較（ms,）

注：與同側男性比較，a P＜0.01；與右側比較，b P＜0.05，c P＜0.01

性別 例數(shù) 側別 N13a N13b N20a N20b CCTa CCTb男 250 右 11.4±0.8 12.4±0.9 15.9±0.8 18.2±0.8 4.4±0.869 5.8±0.9左 11.4±0.8 12.3±0.9 15.8±0. 9 18.1±0.9b 4.4±0.9 5.8±0. 9女 293 右 10.9±0.8a 11.8±0.8a 15.1±0.9a 17.4±1.0a 4.3±0.7a 5.6±0.8a左 10.8±0.8a 11.7±0.7ab 15.0±0.7ab 17.2±0.7ac 4.2±0.6ac 5.6±0.6a

2. 男女間N13、N20潛伏期延長比較

B組志愿者中，N13和N20潛伏期延長的男女間比較，見表6。男女組的左右平均值中，以潛伏期最小平均值的可信區(qū)上限（M+2SD）為標準，＞可信區(qū)上限的為陽性，≤可信區(qū)上限的為陰性。N13a、N13b、N20a、N20b、CCTa、CCTb延長比例女組小于男組（P均＜0.01）。同一條誘發(fā)電位通路中，N13和N20潛伏期均超過可信區(qū)上限（M+2SD）的稱為雙陽性。即N13a+N20a、N13b+N20b、CCTa+CCTb顯著延長電位數(shù)女組小于男組（P＜0.05），見表7。

表6 B組志愿者N13和N20潛伏期延長的男女比較（例）

表7 B組志愿者N13和N20潛伏期同時延遲的電位數(shù)男女比較

討 論

金春玉等[2]報道了日本健康年輕人的神經(jīng)傳導數(shù)據(jù)，正中神經(jīng)的ABP是右側(8.8±2.3) mV，左側 (7.8±2.0) mV。尺神經(jīng)的 ABP 和 MCV 分別為右側 (7.3±1.5) mV、左側 (6.7±1.6) mV 和右側(64.3±3.9) m/s、左側 (63.8±4.0) m/s。腓神經(jīng) DL 和最短 FL 分別為右側 (4.7±0.7) ms、左側 (4.8±0.8)ms 和 右 側 (46.4±4.0) ms、 左 側 (46.6±3.4) ms。脛神經(jīng)DL和ABP分別為右側(3.6±0.5) ms、左側(3.7±0.5) ms和右側 (12.4±3.4) mV、左側 (12.4±4.7)mV。Kimura[3]報告 11～78歲美國人的 DL、ABP、MCV 等數(shù)據(jù)，正中神經(jīng)分別是 (3.49±0.34) ms、(7.0±3.0) mV、(57.7±4.9) m/s， 尺 神 經(jīng) 分 別 是(2.6±0.4) ms、(5.7±2.0) mV、(58.7±5.1) m/s，腓神經(jīng)分別是 (3.8±0.9) ms、(5.1±2.3) mV、(48.3±3.9)m/s，脛神經(jīng)分別是 (3.9±1.0) ms、(5.8±1.9) mV、(48.5±3.6) m/s。據(jù)此分析中國人、日本人和美國人3組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，中國人和美國人腓神經(jīng)DL和最短FL相較于日本人短，但脛神經(jīng)DL和ABP相較于日本人長/低。其原因是因為腓神經(jīng)在小腿部的解剖位置較淺，生活中的一些習慣如正坐、盤腿坐等會導致其周圍神經(jīng)損傷[4]。朝鮮族正常人腓神經(jīng)A波出現(xiàn)率較高，其原因認為與該民族生活習慣即炕上盤腿坐有關[5]。日本人腓神經(jīng)A波出現(xiàn)率高于脛神經(jīng)約12倍，而且30%左右的日本健康年輕人腓神經(jīng)遠端部存在潛在性神經(jīng)損傷，這與日本人民族文化即榻榻米上正坐等因素有關。相反中國人和美國人少有盤腿坐、正坐等生活習慣，所以腓神經(jīng)損傷率非常低[6]。中國人和美國人相較于日本人脛神經(jīng)DL延長和ABP降低，其原因可能是中國人和美國人生活中穿鞋時間較長，從而導致足踝部脛神經(jīng)受擠壓和損傷。馬彩虹等[7]檢測西寧地區(qū)不同民族正常人群下肢神經(jīng)傳導差異，結果回族組較混合組（藏族、土族、蒙古族及其他）與漢族組腓神經(jīng)的DL明顯延長，MCV明顯減慢，APP和ABP明顯衰減（P＜0.05）。其原因可能是回族人群屬于伊斯蘭教信仰者，每天進行約5次禮拜（合計時間約0.5～2 h），做反復的屈伸膝動作造成腓骨小頭處腓總神經(jīng)的摩擦以及踝關節(jié)的長時間跖屈，造成踝部腓深神經(jīng)及腓淺神經(jīng)的牽拉[8]，從而導致腓總神經(jīng)損傷。

本研究正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)的DL和最短FL女組較男組短，而ABP和APP女組較男組低。正中、尺和腓神經(jīng)MCV女組較男組快，脛神經(jīng)MCV女組較男組慢。正中、尺、腓和脛神經(jīng)DL和最短FL ＞M+2SD的神經(jīng)數(shù)女組較男組少。正中神經(jīng)和腓神經(jīng)MCV＜M-2SD的神經(jīng)數(shù)女組較男組少。尺神經(jīng)和脛神經(jīng)ABP和APP ＜M-2SD神經(jīng)數(shù)女組較男組多?？簮傛玫萚9]報告肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和股神經(jīng)DL女性較男性短，APP和ABP女性較男性低。Shivji等[10]報告巴基斯坦健康人群的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)DL和最短FL女性明顯短于男性。上述研究結果與本研究結果基本一致。袁晨等[11]報告腘窩、內踝處脛神經(jīng)及足底處脛神經(jīng)分支的前后徑、左右徑及橫截面積男性較女性稍大，脛神經(jīng)橫截面積與身高和體質量均呈正相關。王迎彬[12]報告成年人的肌肉量男性較女性多，脂肪量女性較男性多。神經(jīng)系統(tǒng)疾病罹患率中，重癥肌無力發(fā)病率女性較男性高，肌萎縮性側索硬化癥發(fā)病率男性較女性高[13-15]。本研究男性身高較女性高，所以出現(xiàn)男性最短FL較女性長的結果。CMAP是各神經(jīng)纖維興奮其支配的肌肉而發(fā)生的誘發(fā)肌電位，故肌肉量與電位的參數(shù)具有相關性。即神經(jīng)的粗細和肌肉量多少等因素是ABP和APP女組較男組低的原因。本研究DL和MCV的男女差異，認為是男女間的皮膚厚度和肌腱粗細等差異可能是影響原因之一。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)中DL＞M+2SD和MCV＜M-2SD的比例女組小于男組。但是尺神經(jīng)和脛神經(jīng)中DL＞M+2SD和ABP＜M-2SD的比例男女組間無明顯差異。這些結果說明，男組與女組差異產生的原因很可能是生理性因素。

本研究男組正中神經(jīng)和脛神經(jīng)DL左側小于右側。尺神經(jīng)ABP左側小于右側。尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)MCV左側小于右側。高頻彩色多普勒超聲顯像顯示，健康志愿者正中神經(jīng)橫截面積平均值在腕橫紋處、前臂中點、旋前圓肌處、肱骨髁上、肱骨中點處左側大于右側，且男性稍大于女性[16]。徐文中[17]選擇正常成人（不分男女）作為研究對象，檢測腕尺管內尺神經(jīng)干及其深支和淺支橫截面積，優(yōu)勢側分別為 (0.064±0.011) cm2、(0.031±0.005) cm2、(0.032±0.005) cm2，非優(yōu)勢側為 (0.062±0.011) cm2、(0.029±0.005) cm2、(0.030±0.005) cm2，優(yōu)勢側與非優(yōu)勢側的橫斷面積存在差異，但無統(tǒng)計學意義。以上研究結果表明，身體固有的解剖結構和后天生活習慣，導致男女神經(jīng)傳導參數(shù)以及左右間的微小差異。

體感誘發(fā)電位是皮膚或周圍神經(jīng)末梢經(jīng)電流或物理刺激后在感覺傳導通路及大腦皮質捕獲的電活動[18]。其異常程度與病情輕重呈正相關[19]。了解正常國人男女N13和N20潛伏期以及左右間差異是有效判斷患者臨床檢測結果的前提條件。宋婧媛等[20]指出，SEP 潛伏期、波形及波幅等易受年齡、性別、溫度、身高、睡眠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)或某些技術性、藥物性及病理性因素等干擾，從而影響其準確性及疾病的預后評估。本研究中N13a、N13b、N20a、N20b和CCTa、CCTb女組小于男組；女組的N13b、N20a、N20b和CCTa左側小于右側。張議元等[21]選擇30例健康受試者為對象（男15例，女15例，年齡28～69歲），檢測電刺激正中神經(jīng)所引發(fā)的誘發(fā)電位，結果 N13b為（12.44±0.44）ms，N20b為（18.73±0.85）ms，與本研究結果基本一致。本次研究中N13a、N13b、N20a、N20b和CCTa、CCTb延遲比例女組小于男組。同一條誘發(fā)電位通路中，N13a和N20a、N13b和N20b、CCTa和CCTb均延遲比例，女組小于男組。何慕倫等[22]報告，不同性別與年齡組內Erb，s點、C7點、C3點峰潛伏期的比較中，右側和左側均為女性小于男性。本研究電刺激正中神經(jīng)引發(fā)的誘發(fā)電位通路中，N13是下段頸髓后角突觸后電位，N20是頂葉中央后回一級體感皮質電位[18]。本研究中男性身高顯著高于女性，且N13、N20又均與身高關系密切，所以推測導致男女間潛伏期差異的原因很可能是誘發(fā)電位的通路長短。婁展[23]選擇健康成人 25 名為研究對象，電刺激腕部的正中神經(jīng)和尺神經(jīng)檢測DL、MCV、APP和ABP，同時檢測電刺激正中神經(jīng)時誘發(fā)的N13、N20峰潛伏期和CCTb，結果周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)傳導中，均可見到潛伏期男性較女性延長的現(xiàn)象。這些定量評估患者的神經(jīng)傳導機能情況和感覺傳導通路的功能狀態(tài)，具有早期診斷的參考價值。Ozaki等[24]選擇健康志愿者72名為研究對象，檢測電刺激正中神經(jīng)時誘發(fā)的N13、N20峰潛伏期和CCTb，發(fā)現(xiàn)CCTa與身高呈正相關，但CCTb與身高無相關。

本研究通過對健康年輕志愿者進行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓神經(jīng)和脛神經(jīng)CMAP和F波以及正中神經(jīng)電刺激誘發(fā)的N13、N20檢測，發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導特點是男性較女性潛伏期長，波幅高；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)中MCV女性較男性快，但脛神經(jīng)中MCV女性較男性慢。N13、N20男性較女性潛伏期延長，說明其與肢長相關。CCT男性較女性延長，CCT與臂長、身高等相關性較小，其機制有待于下一步研究。