王玨 何帆 莊麗 徐亮 胡妙芝 張玉新 周媛媛 呂錦瑜 胡志剛

江蘇省中醫(yī)院（1功能科，2骨傷科） 南京市 210029

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）主要表現(xiàn)為大小便失禁、尿潴留、便秘、盆底器官脫垂、慢性盆腔痛、會陰感覺異常和性功能障礙等。它是20世紀(jì)90年代影響人類健康的五大疾病之一[1]。它雖然不是威脅生命的疾病，但難于啟齒的癥狀嚴重影響患者的正常社交活動、體育鍛煉和性生活，并能引起精神抑郁、孤獨、心理障礙，由此可引發(fā)一系列的社會和衛(wèi)生問題，更多的是影響人的生存質(zhì)量[2]。多項研究顯示此類疾病的發(fā)生與盆底神經(jīng)損傷有關(guān)。神經(jīng)損傷涉及中樞和外周神經(jīng)，如多系統(tǒng)萎縮、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓炎、外傷所致的神經(jīng)損傷、糖尿病性周圍神經(jīng)病、骶骨囊腫等。而不同類型的神經(jīng)損傷，對選擇的治療方法也截然不同。因此，很有必要用神經(jīng)電生理的方法將損傷范圍初步定位。目前，聯(lián)合各種電生理的檢查方法是多途徑定位神經(jīng)損傷的最佳途徑之一。本文采用聯(lián)合電生理的檢查方法對46例健康志愿者正常值進行分析研究。

資料與方法

一、臨床資料

本研究通過本院倫理委員會審批（Y16032）。選取2017年8月至2021年12月于江蘇省中醫(yī)院肌電圖室檢查的健康志愿者46例，其中男28例，女18例，年齡（48.6±17.8）歲。無PFD的臨床表現(xiàn)，排除糖尿病等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。由于志愿者中少數(shù)人不愿完成全套的電生理檢查，為尊重志愿者意愿，故單項正常值的例數(shù)＜46例。

二、電生理檢查方法

使用設(shè)備丹迪 Keypoint EMG/EP, Keypoint4M/4C肌電圖及誘發(fā)電位儀檢測，磁刺激器為Magstim，聯(lián)肌電圖機同步使用。室溫保持22～25℃，四肢皮溫32°以上。具體每項檢查方法如下：(1) 球海綿體肌反射（bulbocavernous reflex, BCR）。分別在左右側(cè)的坐骨海綿體肌用表面電極記錄，電刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂刺激。刺激電流量波寬0.2～0.5 ms，刺激量是感覺量的7倍以上，或增加刺激強度到不再增加波幅后增加20%的超強電刺激，記錄參數(shù)20 Hz～2 kHz，取樣時間100～150 ms，打開陷波，選取最后同樣刺激量的3次以上有重復(fù)性的波形，用最短的初始潛伏期的波形測量（見圖1）。(2) 陰部運動誘發(fā)電位（pudendal motor evoked potential, P-MEP）。在左 /右側(cè)的坐骨海綿體肌記錄，磁刺激部位在Cz前2 cm左右刺激，記錄參數(shù) 20 Hz～3 kHz，取樣時間 100 ms，打開陷波（見圖2）。(3)脛神經(jīng)運動誘發(fā)電位（foot motor evoked potential, F-MEP）。記錄部位在足肌，刺激條件、記錄參數(shù)同P-MEP。(4) 陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位（pudendal nerve somatosensory evoked potential,P-SEP）。在頭皮的Cz'（-）-Fz（+）皮膚電極記錄，刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂；刺激電流量0.2 ms，感覺刺激量的3倍以上，疊加100 次，刺激頻率 0.9 Hz，記錄參數(shù) 20 Hz～3 kHz，取樣時間 100 ms，陷波關(guān)閉（見圖3）。(5) 脛神經(jīng)體感誘發(fā)電位（tibial nerve somatosensory evoked potential,T-SEP）。刺激部位在內(nèi)踝的脛后神經(jīng)處，記錄部位、記錄參數(shù)、刺激量同P-SEP，刺激頻率2.1 Hz。(6) 陰部神經(jīng)刺激皮膚交感反射（pudendal never skin sympathetic reflex, P-SSR）。記錄部位在四肢的手足同時記錄，掌心/足心為（-）極，掌背/足背為（+）極；刺激部位男性在陰莖冠狀溝附近刺激，女性在陰蒂；刺激電流量0.2 ms，15～20 mA，單次脈沖刺激，記錄參數(shù)0.1～100 Hz，取樣時間10 s（見圖4）。(7) 正中神經(jīng)刺激皮膚交感反射（median nerve skin sympathetic reflex, M-SSR）。刺激部位在右手腕橫線部，記錄部位、記錄參數(shù)、刺激量同P-SSR。

圖1 BCR

圖2 P-MEP

圖3 P-SEP

圖4 P-SSR

記錄所有指標(biāo)的波起始潛伏期和波幅。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Prism 8進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Wilcoxond帶符號秩和檢驗）。以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、46例志愿者不同電生理檢查結(jié)果比較

P-SEP與T-SEP比較，P-SEP的潛伏期較T-SEP短（P=0.012），兩者波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；P-MEP與 F-MEP比 較，P-MEP的潛伏期較F-MEP短，P-MEP的波幅較F-MEP顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；上肢P-SSR與M-SSR比較，P-SSR的潛伏期較M-SSR長（P＜0.05），兩者的波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；下肢P-SSR與M-SSR比較，P-SSR的潛伏期較M-SSR長（P＜0.05），兩者的波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 46例志愿者不同電生理檢查結(jié)果比較

討 論

泌尿系統(tǒng)、腸道和性功能是很復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，需要完整的神經(jīng)系統(tǒng)維持，在排除肌肉、韌帶和骨骼系統(tǒng)等異常的情況下，應(yīng)考慮支配盆底神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。應(yīng)通過檢查泌尿、腸道和性功能的自主神經(jīng)和相關(guān)的下肢神經(jīng)異常的病史、體征和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查來發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的異常[3]。參與排尿、排便和性功能的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)包括大腦皮層、丘腦、內(nèi)囊、小腦、腦干、脊髓、骶神經(jīng)等[4]，臨床診斷PFD除了臨床癥狀外，要結(jié)合影像學(xué)檢查了解結(jié)構(gòu)的改變，還要有臨床神經(jīng)電生理檢查從盆底神經(jīng)的中樞神經(jīng)傳導(dǎo)通路、反射、自主神經(jīng)的檢查以及下肢神經(jīng)的檢查來綜合判斷神經(jīng)損傷的位置[4]。由于支配盆底的神經(jīng)系統(tǒng)是由盆底的感覺、運動和植物神經(jīng)等的共同支配才能完成盆底的復(fù)雜功能，其中任何神經(jīng)組成的損傷，均可表現(xiàn)出盆底功能障礙，其臨床表現(xiàn)是基本相似的。單一的檢查方法僅僅反應(yīng)了神經(jīng)通路片面的節(jié)段，因此很有必要對PFD的患者進行聯(lián)合神經(jīng)電生理檢查，開拓診斷的視野，作為臨床神經(jīng)檢查的擴展。

各種檢查方法反應(yīng)了涉及盆底神經(jīng)的不同通路。BCR通過刺激陰部神經(jīng)骶反射弧，引起球海綿體肌收縮?？陀^地記錄陰部神經(jīng)和骶骨反射的傳導(dǎo)時間，從而了解其功能[5]。雖然SSR的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)尚不完全清楚，但它是一種長潛伏期的多突觸軀體交感反射，包含了傳入神經(jīng)、中樞、傳出神經(jīng)，其中的中樞控制位于大腦。記錄SSR以評估脊髓交感神經(jīng)束的傳出[6]。P-SEP的傳導(dǎo)路徑反應(yīng)了陰莖/陰蒂背神經(jīng)傳入，經(jīng)過脊髓后索到達中樞陰部皮質(zhì)區(qū)，反應(yīng)了從陰部神經(jīng)上行到中樞感覺通路的完整性[7]。P-MEP相反，是由中樞的陰部皮質(zhì)區(qū)受磁場或電刺激后產(chǎn)生沖動，經(jīng)過皮質(zhì)脊髓束，經(jīng)過脊髓前、外側(cè)索下行到脊髓的前角細胞，使周圍神經(jīng)去極化，收縮相應(yīng)支配的骨骼肌。

盆底神經(jīng)電生理診斷包括BCR、P-SEP、P-SSR、P-MEP以及肛周的針極肌電圖[8]。我們提倡聯(lián)合這些神經(jīng)電生理的檢查，能定位盆底神經(jīng)疾病和骶上疾病。這些神經(jīng)電生理的檢查方法基本是非侵入性的，只要掌握好檢查技術(shù)，用適合的刺激參數(shù)易為患者接受，也便于復(fù)查。

本研究通過對正常人同一電生理方法不同刺激方式的比較，判斷神經(jīng)的傳入和傳出途徑的差異，如P-SEP和T-SEP的比較，P-MEP和F-MEP的比較、P-SSR和M-SSR潛伏期之間的比較，均發(fā)現(xiàn)兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。我們發(fā)現(xiàn)同一正常人中P-SEP較T-SEP的潛伏期短，同樣P-MEP的潛伏期也較F-MEP短，考慮是T-SEP和F-MEP的解剖路徑長達下肢遠端所致。所以如果檢查中出現(xiàn)上述相反的結(jié)果，就要考慮陰部神經(jīng)的運動和感覺通路有功能障礙可能。我們還發(fā)現(xiàn)多數(shù)人的P-SSR較M-SSR的潛伏期長，考慮陰部神經(jīng)傳入的交感神經(jīng)通路實際路徑較長，可能是由于盆底植物神經(jīng)網(wǎng)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜所致。而波幅受影響因素較多，P-SEP/T-SEP、P-SSR/M-SSR兩者波幅比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。P-MEP和F-MEP的刺激點是相同的，僅有MEP中F-MEP的波幅較P-MEP的波幅高，這可能與記錄的肌肉和通路不同，在中樞所占比例的大小不同有關(guān)。

潛伏期的差異說明雖然是同一檢查的不同刺激方式，但是神經(jīng)通路中有其中一段是不一樣的，而同一種檢查方法傳導(dǎo)路徑中還有部分節(jié)段是共同路徑。如F-MEP和P-MEP記錄點不同，但是下行通路中的中樞段和脊髓段會有相同的路徑，兩個檢查項目如果同時異常，定位為中樞和脊髓段的功能異常，而若其中一項異常，定位在傳出神經(jīng)分支的功能障礙，當(dāng)然還要聯(lián)合其他的檢查最后定位。同樣方法分析，T-SEP和P-SEP刺激傳入神經(jīng)不同，但是上行的脊髓和中樞段同樣有相同的路徑，兩種異常的結(jié)果可以初步判斷，在中樞上行傳導(dǎo)功能障礙，僅有單項異常判斷功能異常部位在周圍神經(jīng)。M-SSR和P-SSR也是如此，傳入神經(jīng)的路徑不同，而中樞段和四肢傳出路徑卻是部分相同的，這樣便于判斷神經(jīng)通路的功能損傷在哪一段。當(dāng)然僅僅是靠MEP、SEP、SSR是不夠的，還要結(jié)合BCR、肛周EMG，以及其他部位的神經(jīng)電圖和針極EMG的檢查方法綜合判斷，才能全面系統(tǒng)了解神經(jīng)功能。

聯(lián)合盆底神經(jīng)電生理檢查方法中收集大樣本人群的正常值很困難，一直以來都是該方法推廣的難點。各國學(xué)者都在為此努力[9]。應(yīng)用聯(lián)合檢查方法，只要參數(shù)和刺激量合理，患者配合放松，檢查的波形干擾小，就不難引出各類波形，同時對于腰骶部神經(jīng)損傷的患者，要結(jié)合肛周肌電圖和下肢肌電圖檢查。同樣對PFD患者，不僅要聯(lián)合涉及陰部神經(jīng)的電生理檢查，還要結(jié)合其他部位的神經(jīng)電生理檢查方法綜合定位，才能最精準(zhǔn)地對神經(jīng)損傷定位。

在聯(lián)合盆底神經(jīng)電生理的正常值收集研究中，SSR、SEP和MEP使用不同刺激方法，神經(jīng)傳導(dǎo)的途徑是不同的，用陰部神經(jīng)的刺激路徑對盆底功能障礙有定位意義。PFD雖然主要表現(xiàn)在二便和性功能障礙上，但是病因卻不盡不同，神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位也是不相同的。所以聯(lián)合神經(jīng)電生理診斷方法是目前對神經(jīng)功能損傷最佳定位方法之一，對患者治療方法的選擇和預(yù)后判斷有很大的幫助，值得大力推廣。