王亞萍 劉明艷 張晶

1江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院心電圖室 江蘇省揚(yáng)州市 225003

2蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇省揚(yáng)州市 225001

雙相障礙和抑郁癥是世界范圍內(nèi)造成家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)的主要精神疾病之一，受生理特點(diǎn)的影響，女性患病率較高[1-2]。雙相障礙是一種心境障礙疾病，表現(xiàn)為情緒的過度轉(zhuǎn)變，以抑郁和躁狂反復(fù)發(fā)作為主要特征。抑郁發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)顯著持久的情緒低落、思考能力下降、興趣喪失、食欲減退等癥狀，更有甚者會(huì)出現(xiàn)自罪自責(zé)，甚至自殺想死的念頭和行為。這些癥狀與抑郁癥的臨床特征相似，難以區(qū)分，常常導(dǎo)致誤診，進(jìn)而影響患者的治療和恢復(fù)[3-4]。迄今為止，這兩種疾病的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。因此，進(jìn)行多方面探討很有必要。有研究調(diào)查了72 385名18歲以上的人群，發(fā)現(xiàn)673名雙相障礙和抑郁癥患者，而在這些患者中又發(fā)現(xiàn)11%的人合并有高血壓、室性心律失常、充血性心力衰竭和心肌梗死等心血管疾病[5]。而惡性心律失常在雙相障礙和抑郁癥患者中患病率逐年升高，雙相障礙和抑郁癥是心律失常發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其在短時(shí)間內(nèi)會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死[6-7]。T波峰-末間期（T peak-T end interval, Tp-Te 間期）代表的是心電圖T波峰至T波終末的時(shí)間。研究發(fā)現(xiàn)跨室壁復(fù)極離散度（transmural dispersion of repolarization）增大是引起惡性心律失常發(fā)生的重要原因。而Tp-Te間期是反映跨室壁復(fù)極離散度大小的重要指標(biāo)，可作為心室復(fù)極化的標(biāo)志物[8]。針對(duì)女性高發(fā)特點(diǎn)，本研究旨在探討Tp-Te間期與女性雙相障礙和抑郁癥臨床癥狀之間的關(guān)系，進(jìn)一步探索這兩種疾病的發(fā)生機(jī)制。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年9月至2022年4月在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院住院的女性雙相障礙抑郁發(fā)作者47例（雙相抑郁組）及抑郁癥組患者48例，年齡13～74歲，漢族，所有患者符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)其他符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的軀體性疾病或腦器質(zhì)性疾病者；(2)懷孕、準(zhǔn)備懷孕及處在哺乳期者；(3)心電圖數(shù)據(jù)及臨床數(shù)據(jù)缺失者。另選取同時(shí)期在江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院和社區(qū)招募的健康體檢女性47例為對(duì)照組，年齡13～74歲，漢族，無(wú)精神疾病和軀體疾病史。本研究獲得江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（WTSLL2022003），所有參與研究者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

二、方法

心電圖指標(biāo)測(cè)定：采用GE公司的MAC800心電圖機(jī)進(jìn)行檢查，囑患者采用仰臥位，安靜狀態(tài)下，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖記錄。所有操作均由本科室中級(jí)以上心電診斷醫(yī)師獨(dú)立完成。QT間期測(cè)量：QT間期定義為QRS波起始到T波終點(diǎn)的時(shí)間，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量3個(gè)基線平穩(wěn)、圖形清晰的QT間期，取其平均值。Tp-Te間期測(cè)量和Tp-Te/QT比值計(jì)算：Tp-Te間期定義為T波頂點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，一般V3導(dǎo)聯(lián)T波比較清晰，故以V3導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取其平均值。由于Tp-Te間期容易受心率影響，故以Tp-Te/QT比值進(jìn)行校正分析。評(píng)估工具：(1) 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale, HAMD-24）：評(píng)估患者過去1周內(nèi)的抑郁程度。總分越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重。評(píng)分分級(jí)：總分＜7分為正常，7～17分可能患有抑郁癥，17～24分確定為抑郁癥，＞24分為嚴(yán)重抑郁癥。本研究中，量表Cronbach α系數(shù)為0.90。HAMD-24由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的精神科主治醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，兩名醫(yī)生分別獨(dú)立評(píng)分。(2) 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）：總共 14 個(gè)條目，每個(gè)條目分為0～4分的5級(jí)評(píng)分法，所有條目全部為正向計(jì)分，總分＜7分為正常，7～14分可能有焦慮，14～21分確定有焦慮，21～29分有明顯焦慮，＞29分為嚴(yán)重焦慮。本研究中，量表Cronbach α系數(shù)為0.84。(3) 病人自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：共包括15個(gè)條目，得分越高代表自殺的風(fēng)險(xiǎn)越高。危險(xiǎn)度評(píng)分分級(jí)：≤5分為低度危險(xiǎn)，6～8分為中度危險(xiǎn)；9～11分為高度危險(xiǎn)，≥12分為極度危險(xiǎn)。本研究中，量表Cronbach α系數(shù)為0.89。(4) 病人沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表：評(píng)分內(nèi)容包括既往行為沖動(dòng)暴力史、酒精、藥物濫用史、精神病性癥狀、情緒和行為障礙表現(xiàn)6個(gè)方面，得分越高代表沖動(dòng)危險(xiǎn)性越高。危險(xiǎn)度評(píng)分分級(jí)：≤2分為低度危險(xiǎn)，3～4分為中度危險(xiǎn)，≥5分為高度危險(xiǎn)。本研究中，量表Cronbach α系數(shù)為 0.87。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，采用檢驗(yàn)；使用Pearson相關(guān)分析連續(xù)變量的相關(guān)關(guān)系。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組受試者一般資料比較

3組受試者年齡、BMI、受教育年限、起病年齡、本次病程、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、總病程、家族史和童年不良遭遇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 3組受試者一般資料比較

二、3組受試者Tp-Te間期、QT間期和Tp-Te/QT比值比較

3組間Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），雙相抑郁組和抑郁癥組Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），抑郁癥組Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值高于雙相抑郁組（P＜0.05）。3組間QT間期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組受試者Tp-Te間期、QT間期、Tp-Te/QT比值比較（）

表2 3組受試者Tp-Te間期、QT間期、Tp-Te/QT比值比較（）

組別 例數(shù) Tp-Te間期(ms) QT間期(ms) Tp-Te/QT比值雙相抑郁組 47 120±4 368±21 0.33±0.02抑郁癥組 48 125±7 372±28 0.34±0.03對(duì)照組 47 94±7 365±20 0.26±0.03 F值 313.310 1.368 156.590 P值 ＜0.001 0.258 ＜0.001

三、3組受試者各量表評(píng)分比較

3組受試者HAMD、HAMA、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。與對(duì)照組比較，雙相抑郁組和抑郁癥組HAMD、HAMA、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。雙相抑郁組和抑郁癥組HAMD、HAMA和自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組受試者各量表評(píng)分比較（分，[M(P25, P75)]）

四、雙相抑郁組和抑郁癥組Tp-Te間期和Tp-Te/QT與各量表的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)分析對(duì)雙相抑郁組和抑郁癥組患者的Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與各量表的關(guān)系進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值與HAMD和HAMA評(píng)分呈正相關(guān)（P均＜0.05），與自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分之間無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），見表4。

表4 雙相抑郁組和抑郁癥組患者Tp-Te間期和Tp-Te/QT與各量表的相關(guān)系數(shù)

討 論

研究顯示女性抑郁癥患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于男性，且呈逐年上升趨勢(shì)[9-10]。此病易導(dǎo)致患者功能性殘疾，進(jìn)而影響患者的日常生活。本研究發(fā)現(xiàn)雙相抑郁組和抑郁癥組HAMD、HAMA、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，因此采取科學(xué)有效的方法對(duì)女性患者實(shí)施治療，緩解其病情、降低致死、致殘率是目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。最近的一項(xiàng)薈萃研究分析了超過320萬(wàn)嚴(yán)重精神疾病患者，發(fā)現(xiàn)其有更高的心血管疾病和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]，但具體機(jī)制仍然未知。已有研究發(fā)現(xiàn)與炎癥、線粒體功能障礙、自主神經(jīng)功能障礙、下丘腦-垂體腎上腺軸功能障礙、氧化應(yīng)激和久坐生活方式等有關(guān)[12]。另通過對(duì)400例首發(fā)抑郁患者3年的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，共有22.25%患者發(fā)生惡性心律失常，與沒有心律失常家族史比較，有心律失常家族史的患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度高[13]。研究發(fā)現(xiàn)20%以上的心血管疾病患者會(huì)并發(fā)抑郁癥，而抑郁癥患者各種心律失常的發(fā)生率特別是房性及室性心律失常顯著高于正常對(duì)照組，嚴(yán)格控制誘發(fā)因素后該風(fēng)險(xiǎn)并未降低[14]。抑郁癥與心血管事件病死率關(guān)系密切，心電圖部分參數(shù)可成為重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，主要包括Tp-Te間期、校正QT間期（corrected QT interval）及QT離散度等指標(biāo)改變。因此，抑郁癥患者的心電圖上出現(xiàn)上述改變后，常提示室性心律失常甚至是心源性猝死重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

關(guān)于QT間期，許多學(xué)者前期已進(jìn)行了大量研究，而Tp-Te間期則是近年來(lái)新提出的心電學(xué)概念。既往研究發(fā)現(xiàn)心室肌細(xì)胞包含了3種細(xì)胞：心內(nèi)膜細(xì)胞、心外膜細(xì)胞和位于心肌中層的M細(xì)胞[15]。QT間期包含了整個(gè)心室除極、復(fù)極的時(shí)間，它代表M細(xì)胞除極、復(fù)極的總時(shí)間，QT間期和Tp-Te間期在心率減慢時(shí)兩者都會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，為了避免心率的影響，Tp-Te/QT比值的概念由此產(chǎn)生。另有臨床研究表明Tp-Te間期可作為心律失常綜合征（比如先天性長(zhǎng)QT綜合征）的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)標(biāo)志物，Tp-Te間期代表的是心室復(fù)極時(shí)間，作為QT間期的一部分，其在心室復(fù)極的評(píng)價(jià)方面較QT間期更具應(yīng)用價(jià)值，甚至在某種程度上比QT間期更精確[16-17]。已有研究發(fā)現(xiàn)心律失常患者（例如先天性長(zhǎng)QT綜合征患者）的Tp-Te/QT比值顯著增加[18]。本研究發(fā)現(xiàn)女性雙相抑郁組和抑郁癥組患者的Tp-Te間期延長(zhǎng)，Tp-Te/QT比值升高，且Person相關(guān)分析顯示Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值與HAMD和HAMA評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明二者與女性雙相抑郁和抑郁癥患者的抑郁癥狀存在密切聯(lián)系，且隨著患者抑郁癥狀的加重而升高。而兩組自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值無(wú)相關(guān)。Whang等[19]在5 906名參與者中發(fā)現(xiàn)隨著抑郁癥狀嚴(yán)重程度的增加，心室復(fù)極指標(biāo)T波倒置的幾率增加。反映了負(fù)面情緒可能會(huì)對(duì)心臟復(fù)極產(chǎn)生極大的影響，進(jìn)而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生，這與本研究結(jié)果基本一致。但也有研究結(jié)果顯示抑郁癥或抗抑郁藥的使用與T波幅度或校正QT間期異常無(wú)關(guān)[20]。但是本研究進(jìn)一步印證雙相抑郁和抑郁癥患者室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。抑郁患者發(fā)生心律失常后會(huì)導(dǎo)致患者的抑郁和焦慮癥狀加重，進(jìn)一步增加了抑郁癥狀的難治性，最后導(dǎo)致雙相抑郁患者和抑郁癥患者病死率的上升。

綜上所述，女性雙相抑郁和抑郁癥患者Tp-Te間期延長(zhǎng)和Tp-Te/QT比值增加，且隨著抑郁癥狀的加重，心電圖上Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值也隨之升高。因此，對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說重點(diǎn)關(guān)注Tp-Te間期和Tp-Te/QT比值的變化尤為重要，二者可通過心電圖獲取，操作簡(jiǎn)單方便，利于長(zhǎng)期隨訪和病情變化的追蹤。但是目前有較少研究支持本研究結(jié)論，未來(lái)有待于進(jìn)一步的深入探討，另外本研究的局限性在于樣本量偏小，且僅限于女性，可能會(huì)導(dǎo)致一定的偏倚，未來(lái)還需進(jìn)一步完善。