黃鶴卿 林常紅 劉源

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的死亡率高于正常人群。在很多原因中，心血管疾病是最常見的死亡原因[1-2]。炎癥可能導致動脈粥樣硬化，據(jù)報道，C反應蛋白（c-reactive protein，CRP）與心血管疾病風險相關(guān)[3]。長期的炎癥在RA的心血管疾病和動脈粥樣硬化損傷中起著重要作用[4]。伴有進展性動脈粥樣硬化的RA患者，其促炎細胞因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）和白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平較高[5]。在類風濕性關(guān)節(jié)炎中，這些促炎細胞因子通過影響脂蛋白代謝和動脈壁生物學，被認為是動脈粥樣硬化形成的主要因素[6]。RA患者中HDL-C、Apo-A1水平降低[7-8]。由于HDL-C和Apo-A1可發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用，從而使活動性類風濕關(guān)節(jié)炎的心血管保護作用減弱，這導致類風濕性關(guān)節(jié)炎患者患心血管疾病的風險進一步增加。幾十年來，糖皮質(zhì)激素被用于治療RA，因糖皮質(zhì)激素有很強的抗炎作用，故常常可使RA炎癥得到較好的控制。有報道示，99Tc-MDP也具有良好的抗炎作用[9]，是否能通過99Tc-MDP治療改善RA不良的血脂異常，99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對RA血脂的影響是否有協(xié)同作用尚無相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年9月—2021年5月在廈門大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科住院的類風濕關(guān)節(jié)炎患者89例，同時收集同期的57例健康對照，兩組的年齡及性別匹配。所有的類風濕關(guān)節(jié)炎患者均符合2010年美國風濕病學會（American college of rheumatology，ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián) 盟（European league against rheumatism，EULAR）制定的類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準，RA患者年齡范圍為37～84歲，病程0.2～42年，其中男性30例，女性59例，平均年齡（57.0±9.5）歲。健康對照者（healthy controls，HC）的年齡范圍為45～75歲，其中男性23例，女性34例，平均年齡（54.5±8.1）歲。所有入選病例均排除其他風濕性疾病、慢性腎臟病、感染性疾病、腫瘤性疾病、糖尿病、糖耐量受損、腦血管疾病、心臟病、甲狀腺功能不全、酒精中毒、慢性肝病、庫欣綜合征或肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2）、孕婦、口服降血脂藥物、在過去4周內(nèi)接受關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇治療、使用過生物制劑治療。在篩查前至少4周，治療疾病的慢作用抗風濕藥物的劑量必須穩(wěn)定。治療基線期允許口服糖皮質(zhì)激素，但劑量應小于或等于10 mg潑尼松/天或與潑尼松相當?shù)钠渌瞧べ|(zhì)激素。在篩查前類風濕性關(guān)節(jié)炎的疾病活動性通過ESR、CRP和疾病活動指數(shù)評分（disease activity index score，DAS28，DAS28-ESR）進行評估。該研究得到了廈門大學第一附屬醫(yī)院機構(gòu)倫理委員會的批準，并取得了受試者的知情同意。

1.2 方法

為了比較99Tc-MDP 治療與99Tc-MDP 聯(lián)合激素治療對RA患者血脂的影響，將RA分兩組：A組（99Tc-MDP治療組）45例，予以99Tc-MDP+免疫抑制劑治療，B組（99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組）44例，予以99Tc-MDP+免疫抑制劑+糖皮質(zhì)激素治療。RA患者研究期間的激素及免疫抑制劑用藥情況如下：口服潑尼松44例（占49.4%）、甲氨蝶呤86例（占96.6%）、來氟米特37例（占41.6%）、羥氯喹79例（占88.8%）、柳氮磺胺吡啶15例（占16.9%）。99Tc-MDP由成都云克藥業(yè)有限責任公司提供（專利號ZL94113006.1，國藥準字：H20000218），劑型為每套含99Tc-MDP（A劑+B劑）5.5 mg，其中A劑為無色透明的澄清液體，每瓶體積5 mL，內(nèi)含99Tc 0.05 μg，B劑為白色凍干粉末，在水中容易溶解，每瓶含亞甲基二膦酸鹽（methylene diphosphonate，MDP）5 mg及氯化亞錫0.5 mg，使用前在無菌條件下，將A劑全部吸出用于溶解B劑，并充分搖勻，使B劑充分溶解，此后靜置5 min，用250 mL的生理鹽水稀釋后靜脈滴注，3套/次，1次/d，連續(xù)靜滴10 d。在靜滴99Tc-MDP的基線期和靜滴10 d后分別采集RA患者禁食12 h后的空腹血樣，并在RA的99Tc-MDP治療基線期同步抽取健康對照者禁食12 h后的空腹血樣。在自動分析儀（HITACHI7600）中通過酶法測量TC和TG。LDL-C和HDL-C在自動分析儀（HITACHI7600）中通過過氧化氫酶測定進行測量。采用免疫散射比濁法（HITACHI7600）測定Apo-A1和Apo-B。采用魏氏自然沉降法測定血沉水平。采用乳膠增強免疫透射比濁法測定CRP水平。在基線期和靜滴99Tc-MDP第10天，分別記錄ESR、CRP以及腫脹和壓痛關(guān)節(jié)的數(shù)量，以確定DAS28（ESR）。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析，通過分位數(shù)圖（quantile quantile plot，QQ圖）對變量進行分析，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，兩樣本采用非參數(shù)U檢驗比較，計數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗，RA的99Tc-MDP治療前后比較,正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RA患者的血脂水平與HC組比較

RA組的Apo-A1水平顯著低于HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001），RA組 的Apo-B/Apo-A比值 顯 著 高于HC組（P=0.012）。兩組的TC、TG、HDL-C、LDL-C、Apo-B、AI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

表1 類風濕關(guān)節(jié)炎組與健康對照組的臨床及實驗室指標比較

2.2 99Tc-MDP組治療前后炎癥指標與血脂水平比較

99Tc-MDP組治療后比治療前的ESR、CRP、DAS28（ESR）水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001、＜0.001、＜0.001），99Tc-MDP組治療后比治療前的TG、Apo-A1水平均顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.009、0.030），99Tc-MDP組治療后的Apo-B/Apo-A比值較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024）。99Tc-MDP組治療前后的TC、HDL-C、LDL-C、Apo-B差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 99Tc-MDP組治療前后炎癥指標與血脂水平比較

2.3 99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組治療前后炎癥指標與血脂水平比較

99Tc-MDP+GC組治療后比治療前的ESR、CRP、DAS28（ESR）水平均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。99Tc-MDP+GC組治療后比治療前的TG、HDL-C、Apo-A1水平均顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002、0.005、0.003）。99Tc-MDP+GC組治療后的Apo-B、AI和Apo-B/Apo-A比值較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.045、0.001、0.002）。99Tc-MDP+GC組治療前后的TC、LDL-C水平差異無統(tǒng)計學意義（P=0.275、0.326）。見表3。

表3 （續(xù)）

表3 99Tc-MDP聯(lián)合激素組治療前后炎癥指標與血脂水平比較

2.4 99Tc-MDP組與99Tc-MDP聯(lián)合激素組治療前后炎癥指標與血脂水平差值比較

99Tc-MDP+GC組治療前后比99Tc-MDP組治療前后的?ESR、?CRP均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002，P＜0.001），盡管99Tc-MDP+GC組治療前后比99Tc-MDP組治療前后的?DAS28（ESR）差異無統(tǒng)計學意義（P=0.097），但已有明顯的下降趨勢。99Tc-MDP+GC組治療前后比99Tc-MDP組 治 療 前 后 的?TG、?HDL-C、?Apo-A1均 顯 著 增高，差 異 有 統(tǒng) 計 學 意 義（P=0.045，P=0.004，P=0.003）。99Tc-MDP+GC組治療前后比99Tc-MDP組治療前后的?AI、?Apo-B/Apo-A顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005，P=0.002）。99Tc-MDP+GC組治療前后與99Tc-MDP組治療前后的?TC、?LDL-C、?Apo-B差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 （續(xù)）

表4 （續(xù)）

表4 99Tc-MDP組與99Tc-MDP聯(lián)合激素組治療前后炎癥指標與血脂水平差值比較［M（P25，P75）］

3 討論

RA是一種常見的慢性炎癥性疾病，其特征是滑膜炎、血管翳生成、軟骨和骨破壞[10]。RA可能導致進行性的殘疾，同時可導致一系列累及肺、心血管、心理和骨骼等的并發(fā)癥[4]。類風濕關(guān)節(jié)炎患者常常出現(xiàn)血脂異常[11-12]，與RA相關(guān)的血脂異常增加了心血管事件的風險，這些心血管事件是RA最常見的死亡原因，與普通人群相比，RA患者的心血管疾病發(fā)病率增加了1.5～2倍[1]。在研究中，筆者發(fā)現(xiàn)RA患者的Apo-A1水平低于健康對照組，這表明類風濕性關(guān)節(jié)炎的炎癥可引起的血脂變化，從而增加動脈粥樣硬化的風險。

ACR和EULAR指南建議RA的治療可以使用傳統(tǒng)合成的DMARDs（conventional synthetic DMARDs，csDMARDs）：如來氟米特（leflunomide，LEF）、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine，SASP）和羥基氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）以及生物制劑（biologics）：如腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFi）、阿巴西普（abatacept，ABA）、白細胞介素-6受體α抑制劑（托珠單 抗）（interleukin-6 receptor α inhibitor，tocilizumab，TCZ）、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）（anti-CD20 monoclonal antibody，rituximab，RTX）等，還也可以使用小分子藥物托法替布、巴瑞替尼等[13]。然而，這些藥物只能對一部分的類風濕性關(guān)節(jié)炎患者的治療有效[14]，而且一部分RA患者因為上述的治療而出現(xiàn)了嚴重感染、實體惡性腫瘤和心血管事件[15]。此外考慮到生物制劑價格非常昂貴，所以導致了很多類風濕性關(guān)節(jié)炎患者無法負擔上述的治療費用。

在我國，許多RA患者或許因經(jīng)濟狀況不佳，或許因病情非常頑固，導致不可避免地添加了小劑量糖皮質(zhì)激素進行治療。眾所周知，糖皮質(zhì)激素可通過基因組和非基因組作用影響脂質(zhì)代謝[16]，且糖皮質(zhì)激素的使用可能給RA患者帶來骨質(zhì)疏松、腎上腺軸功能抑制、類固醇糖尿病等不良反應，所以很多RA患者在通過糖皮質(zhì)激素受益的同時，又擔心其不良反應。我國學者[17]通過觀察小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合慢作用抗風濕藥治療高疾病活動度類風濕關(guān)節(jié)炎治療24周后，發(fā)現(xiàn)激素組與無激素的不良反應（如糖尿病、新發(fā)骨折、感染、肝功受損等）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），激素組的DAS28、VAS評分相比無激素組明顯更低，提示對高疾病活動度類風濕關(guān)節(jié)炎患者，使用小劑量激素長療程聯(lián)合慢作用抗風濕藥物治療效果優(yōu)于單純慢作用抗風濕藥物，且不良反應發(fā)生率低。所以，只要控制好激素的劑量，其心血管的不良事件是可控的，而且可發(fā)揮其強大的抗炎效果。

眾所周知，RA患者容易造成骨質(zhì)疏松，盡管DMARDs、生物制劑、小分子藥物能夠有效地控制類風濕關(guān)節(jié)炎患者的疾病活動，但在類風濕關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域，尤其是對于那些有骨結(jié)構(gòu)損傷高風險的患者，仍有大量未滿足的需求，而且長期口服糖皮質(zhì)激素容易造成骨質(zhì)疏松進一步加重。99Tc-MDP是一種我國自主研發(fā)的抗炎藥物，它治療類風濕關(guān)節(jié)炎合并骨質(zhì)疏松不僅有良好的抗炎效果，亦可增加骨密度、抗骨質(zhì)疏松[18]，且已經(jīng)有報道[19]提示99Tc-MDP可通過抑制破骨細胞生成改善糖皮質(zhì)激素誘導的骨質(zhì)疏松癥。一項多中心、隨機、雙盲研究，以評估99Tc-MDP在RA治療中的療效。該研究發(fā)現(xiàn)，與單用MTX治療的患者相比，使用99Tc-MDP和MTX聯(lián)合治療的患者在24周時ACR20有更明顯的改善，并且在48周時顯著降低了放射學進展，這表明99Tc-MDP有助于緩解疾病活動，預防RA的骨損傷[20]。

99Tc-MDP如何在RA中發(fā)揮抗炎作用？99锝在自然界中是一種比較穩(wěn)定的微量元素，其在人體的安全劑量為300 mg，而在99Tc-MDP中99锝的含量僅為0.05μg，不存在放射性。通常條件下99锝通過電子得失，而處于一種穩(wěn)定狀態(tài)。并且以這種方式使人體內(nèi)產(chǎn)生的氧自由基被清理，從而使人機體內(nèi)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）活性被保護，病理復合物被抑制，從而使得避免氧自由基對機體組織造成進一步的破壞。此外，亞甲基二膦酸鹽具有非甾體抗炎藥以及腎上腺皮質(zhì)激素的作用，其還可以通過抑制IL-1 產(chǎn)生，導致前列腺素E和組胺的產(chǎn)生和釋放受到抑制，故具有較強的抗炎及鎮(zhèn)痛作用，從而減輕類風濕關(guān)節(jié)炎患者的炎癥反應和骨破壞。MDP作為99锝的載體，故可以靶向抑制破骨細胞炎癥的生產(chǎn)。另外，MDP具有金屬螯合能力，通過螯合金屬離子，可降低金屬蛋白活性，進而抑制軟骨組織破壞，促進骨修復[21]。此外，99Tc-MDP還可抑制絲裂原活化蛋白激酶信號通路，可減少巨噬細胞產(chǎn)生TNF-α、IL-1β和IL-6，從而減輕滑膜炎癥[20]。臨床研究顯示99Tc-MDP聯(lián)合csDMARDs治療RA的療效優(yōu)于單獨使用csDMARDs治療，且長期的臨床觀察表明，99Tc-MDP治療安全有效[21-27]?？紤]99Tc-MDP與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用可使抗炎作用進一步增強，同時因99Tc-MDP的抗骨質(zhì)疏松作用可減少糖皮質(zhì)激素的部分不良反應，故兩組的組合有一定的互補作用。

非傳統(tǒng)心血管危險因素常包括：動脈粥樣硬化指數(shù)（atherogenic index，AI）和Apo-B/Apo-A比值，其中AI=TC/HDL，女性AI＞4.5，男性AI＞5，提示動脈粥樣硬化風險。Apo-B/Apo-A比值是預測心血管風險的一個優(yōu)越參數(shù)，它是心血管疾病的一個強有力的新危險因素，也是降脂治療的一個靶點，Apo-B/Apo-A比值越低，風險越低。99Tc-MDP抗類風濕性關(guān)節(jié)炎治療是否能改善不良的血脂狀況？在這項研究中，筆者發(fā)現(xiàn)在RA患者接受99Tc-MDP治療10 d后，RA的炎癥指標均得到改善，盡管99Tc-MDP治療后TG略升高，這考慮99Tc-MDP有類似腎上腺皮質(zhì)激素的作用所致，99Tc-MDP治療后盡管AI無明顯改善，但99Tc-MDP治療后RA患者的Apo-A1較前升高、Apo-B/Apo-A比值較前降低。99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后，RA的炎癥指標改善更明顯，Apo-A1及HDL-C較治療前升高更顯著，Apo-B、AI和Apo-B/Apo-A比值較治療前更顯著降低。盡管99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組治療前后的?TG比99Tc-MDP組治療前后的?TG增高，這考慮?TG增高與激素有關(guān)，但99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素組治療前后的?HDL-C、?Apo-A1比99Tc-MDP組治療前后的?HDL-C、?Apo-A1均顯著增高，且?AI、?Apo-B/Apo-A比值顯著增降低。這大大降低TG增高所帶來的風險，提示99Tc-MDP聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療對RA患者的血脂改善有協(xié)同作用，這對進一步降低心血管疾病風險可起到保護作用。

總之，活動性類風濕關(guān)節(jié)炎患者存在血脂異常，炎癥活動和血脂異常可導致心血管疾病風險增加。99Tc-MDP具有很好的抗炎作用和較少的不良反應。因此，99Tc-MDP與csDMARDs聯(lián)合或不聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療可以更好地減輕RA炎癥反應，改善RA血脂水平，從而可能降低心血管疾病的風險，而且99Tc-MDP與糖皮質(zhì)激素在治療上有一定的互補作用。在我國的多家醫(yī)院已通過多中心的臨床試驗證明99Tc-MDP治療活動期RA療效好，安全性高，可聯(lián)合激素、csDMARDs或生物制劑共同治療RA[9，20]，《2018類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南》推薦單一傳統(tǒng)合成DMARDs治療類風濕關(guān)節(jié)炎未達標時，建議聯(lián)合另一種或兩種傳統(tǒng)DMARDs進行治療，或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種生物制劑DMARDs進行治療，或一種傳統(tǒng)合成DMARDs聯(lián)合一種靶向合成DMARDs進行治療，因此，臨床上這種聯(lián)合方案可能是治療類風濕關(guān)節(jié)炎的一個比較好的選擇，可在指南推薦的基礎(chǔ)上進一步加強臨床療效，且不良反應輕，值得臨床推廣應用。